PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI RM 01
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KodePos 6836 email : rsud.besuki@gmail.com

NO. RM : .....................................................
FORMULIR KETERANGAN Nama Pasien : .....................................................
Tgl Lahir : ................................................L/P
PENGANTAR PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Selaku : diri sendiri / wali / orang tua / anak / suami / istri / keluarga / kerabat saya
Menerangkan bahwa
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pada tanggal : .......................................... pukul : ............... WIB
Melakukan pelayanan kesehatan (MRS) di poli rawat jalan / IGD RSUD Besuki, melalui permintaan
sendiri atau wali / rujukan dari instansi kesehatan lain.

Yang Menyatakan

(............................................)

PASIEN RUJUKAN

Dari :
Surat pengantar rujukan :
Dokter yang merujuk :
Diagnosa rujukan :

Petugas pengirim pasien

(............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KodePos 6836 email : rsud.besuki@gmail.com