PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO Nomer Rekam Medis:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Nama :

Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338) 673293 Fax (0338) 671028 Tanggal lahir :
SITUBONDO 68312 Janis Kelamin :

IDENTITAS PASIEN TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK

1. Tanggal Daftar :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .L/P Umur . . . . . . th
3. Tempat, Tanggal Lahir :...................................................
4. Alamat :...................................................
5. Nomor Hp :...................................................
6. Pendidikan Terakhir :...................................................
7. Agama :...................................................
8. Status Perkawinan : *belum kawin/ kawin/ janda/ duda
9. Pekerjaan :...................................................
10. Penanggung Jawab Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .L/P Umur . . . . . .th
11. Alamat :...................................................
12. Nomor Hp :...................................................
13. Sumber Pembiayan Kesehatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Diagnosa Medik :...................................................
15. Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Situbondo,……………………………..
Perawat Penanggung Jawab

(……………………………………………)