Hal.

1/6

Nama Pasien : .........................................................

EDELWEISS HOSPITAL
Jl. Soekarno - Hatta No. 550, Sekejati,
Buahbatu, Bandung 40286
Telp. (022) - 86023000
LEMBAR HETEROANAMNESIS
PSIKIATRI
Tanggal Masuk :
Tanggal Lahir : ............................................... L/P *)
No. RM : .........................................................
Ruangan/Kelas : ....................................../..................
DPJP : .........................................................
Penjamin : .........................................................
(Tempelkan Label Identitas Pasien Bila Ada)
Ruangan :

Tanggal Pemeriksaan : Jam Pemeriksaan :

Dokter Pemeriksa :

Heteroanamnesis didapatkan dari :

Nama L/P Usia Hubungan dengan pasien Kebenaran anamnesis

1. ………. ….. …… ………………………… Dapat/kurang/tidak percaya*)

2. ………. ….. …… ………………………… Dapat/kurang/tidak percaya*)
3. ………. ….. …… ………………………… Dapat/kurang/tidak percaya*)

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Berapa lama keluhan utama telah berlangsung, factor presipitasi dan situasi kehidupan pasien yang memunculkan
keluhan/gejala, perkembangan keluhan/gejala secara kronologis, pengaruh gejala terhadap kehidupan pasien,
aktivitas harian, hubungan interpersonal, kepribadian sebelum sakit, bagaimana penyakit mempengaruhi kepribadian,
upaya yang telah dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi keluhan/gejalanya, penyakit fisik yang diderita.
 Hal. 2/6
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Gangguan mental emosional: gejala, tingkat ketidakmampuan, pengobatan yang diberikan, jumlah perawatan di
rumah sakit, nama rumah sakit, lama sakit, dan efek samping dari pengobatan. Gangguan psikomatik. Gangguan
kondisi fisik medis. Penyalahgunaan alcohol dan zat lainnya, factor risiko untuk tertular HIV dan hasil tes HIV.
Gangguan neurologis.

RIWAYAT KELUARGA
Budaya dan norma agama yang dianut. Orang yang tinggal serumah. Lingkungan perumahan. Sumber pendapatan
keluarga. Dampak dari gangguan jiwa. Genogram (3 generasi).
 Hal. 3/6
RIWAYAT PRIBADI
1. Masa Kanak Awal (hingga usia 3 tahun)
Riwayat prenatal. Hubungan ibu-anak. Kebiasaan makan: mendapat ASI atau PASI, gangguan makan.
Perkembangan awal: maternal deprivation, perkembangan Bahasa, perkembangan motoric, tanda-tanda
kebutuhan yang tak terpenuhi, pola tidur, object constancy, kecemasan terhadap orang asing, cemas
perpisahan. Toilet Training: usia mulai dilakukan, sikap orang tua, perasaan tentang hal ini, penegndalian
urinasi dan defekasi. Gejala gangguan perilaku: menghisap jempol, temper tantrum, tics, membenturkan
kepala, night terror, ketakutan, mengompol atau defekasi di tempat tidur, menggigit kuku, masturbasi.
Kepribadian dan temperamen, Pengasuh.

2. Masa Kanak Pertengahan (usia 3 hingga 11 tahun)

Riwayat sekolah, perasaan tentang bersekolah, penyesuaian awal di sekolah, reaksi terhadap perpisahan
dengan ibu/pengasuh, identifikasi gender, metoda disiplin, hukuman, hubungan social, perilaku terhadap
saudara dan teman bermain, penyakitm operasi, trauma.

3. Masa Kanak Akhir (prapubertas hingga remaja)

Hubungan dengan teman sebaya. Riwayat sekolah. Perkembangan kognisi dan motoric. Masalah emosional
atau fisik pada remaja: mimpi buruk, fobia, mengompol, melarikan diri, kenakalan, merokok, penggunaan
obat terlarang atau alcohol, masalah berat badan, perasaan rendah diri. Riwayat psikoseksual: awal
keingintahuan, masturbasi infantile, cara memperoleh pengetahuan seksual, sikap ornag tua terhdaap
masalah seksual, pelecehan seksual. Menarche/pertma kali mimpi basah, perkembangan karakteristik seksual
sekunder. Aktivitas seksual remaja. Sikap terhadap sejenis dan lawan jenis. Perilaku sesksual. Latar belakang
agama.

4. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan:
Pemilihan pekerjaan, pelatihan, ambisi, konflik: hubungan dengan atasan, rekan kerja, dan bawahan, jumlah
pekerjaan dan lama bekerja, perubahan status pekerjaan, pekerjaan saat ini dan perasaan tentang pekerjaan tersebut.

b. Penghasilan

c. Aktivitas social
Apakah pasien memiliki teman, menarik diri atau bersosialisasi dengan baik; hubungan interpersonal jangka panjang
yang bermakna, minat social, minat intelektual, dan minat fisik; relasi dengan sesame jenis dan lawan jenis;
kedalaman, durasi dan kualitas hubungan interpersonal.

d. Seksualitas dewasa
Hubungan seksual pranikah. Riwayat pernikahan. Gejala gangguan seksual. Sikap terhadap kehamilan dan memiliki
anak. Perilaku sesual menyimpang. Teknik coitus dan frekuensinya.

e. riwayat pelanggaran hukum

f. system nilai
 Hal. 4/6
apakah anak-anak dilihat sebagai beban atau kebahagiaan: apakah pekerjaan dipandang sebagai hal yang tidak
menyenangkan, sebagai tugas yang tidak dapat dihindar, sebagai peluang, sikap saat ini terhadap agama, keyakinan
akan surga dan neraka.

Bandung, ................................ 20....... Jam : ............

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

(.......................................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu

Berilah tanda pada  pilihan

EDELWEISS HOSPITAL
Jl. Soekarno - Hatta No. 550, Sekejati,
Buahbatu, Bandung 40286
Telp. (022) - 86023000
FORMULASI PSIKODINAMIKA
Tanggal Masuk :
Hal. 5/6
Nama Pasien : .........................................................
Tanggal Lahir : ............................................... L/P *)
No. RM : .........................................................
Ruangan/Kelas : ....................................../..................
DPJP : .........................................................
Penjamin : .........................................................
(Tempelkan Label Identitas Pasien Bila Ada)
Ruangan :
Bandung, ................................ 20....... Jam : ............
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
(.......................................................)
 Hal. 6/6

Nama Pasien : .........................................................

EDELWEISS HOSPITAL
Jl. Soekarno - Hatta No. 550, Sekejati,
Buahbatu, Bandung 40286
Telp. (022) - 86023000
ASESMEN RISIKO BUNUH DIRI
MINI Plus 5.0.0
Tanggal Masuk :
Tanggal Lahir : ............................................... L/P *)
No. RM : .........................................................
Ruangan/Kelas : ....................................../..................
DPJP : .........................................................
Penjamin : .........................................................
(Tempelkan Label Identitas Pasien Bila Ada)
Ruangan :

Tanggal Pemeriksaan : Jam Pemeriksaan :

Pada 1 bulan terakhir apakah : Jawaban Nilai

C1 Berpikir lebih baik mati atau Tidak Ya 1

berharap mati?

C2 Ingin menyakiti diri sendiri? Tidak Ya 2

C3 Berpikir untuk bunuh diri? Tidak Ya 6

C4 Memiliki rencana bunuh diri? Tidak Ya 10

C5 Mencoba bunuh diri? Tidak Ya 10

Sepanjang hidup :

C6 Apakah pernah mencoba Tidak Ya 4

melakukan bunuh diri?

Apakah terdapat sekurang-kurangnya 1 jawaban YA? Tidak Ya

Jika YA, jumlahkan total (C1-C6) yang memiliki tanda pada Total Skor
YA dan tentukan tingkat risiko bunuh diri

RISIKO BUNUH DIRI SAAT INI

Tidak ada risiko Nilai 0 Rendah Nilai 1-5 Sedang Nilai 6-9 Tinggi >10

Rencana Asuhan :

Bandung, ................................ 20....... Jam : ............

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

(.......................................................)