KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN
JL.DR. TAZAR NO. 05 KELURAHAN BULURAN KENALI KEC. TELANAIPURA JAMBI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Jam Masuk RS : 15 Januari 2002

Ruang :
No. Register :
Diagnosa Medis : Cronik Mieloblastik Leukemia
Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2002

IDENTITAS KLIEN
Nama : Akh.S Suami/Isteri/Ortu :
Umur : 16 Tahun Nama : ......................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : ......................................
Agama : Islam Alamat : ......................................
Suku/ Bangsa : Jawa ......................................
Bahasa : ............................................ Penanggung : ......................................
Jawab
Pendidikan : SMA Nama : ......................................
Pekerjaan : ............................................ Alamat : ......................................
Status : ............................................ ......................................
Alamat : Tulungagung
............................................

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama saat MRS :
- Badan terasa lemas, dan perut membesar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Badan terasa lemas, dan perut membesar
Riwayat penyakit :
Pada awalnya keluhan timbul 2 bulan yang lalu,berupa benjolan diperu dan makin lama makin membesar,
diikuti demam (sumer-sumer) turun bila diberi obat penurun panas. Berat badan turun dan badan terasa
lemas. Klien mengeluh kemampuan pendengaran menurun secara perlahan terutama telinga bagian kiri, 5
sebelum MRS telinga kanan juga mengalami penurunan pendengaran dan ada episode kadang mendengar
dan kadang tidak. Kemampuan penglihatan menurun perlahan terutama pada mata kiri. Riwayat epistaksis (+)
dan flu (+) 2 minggu sebelum MRS.
Upaya yang telah dilakukan : ....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Terapi yang telah diberikan : .....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Prenatal : Normal (menurut keluarga) di bidan Natal : Lahir normal, spontan pervaginam dibantu oleh
bidan BB lahir 3000 gr. Post natal : ASI hingga 4 bulan, penyakit yang sering diderita batuk dan pilek
yang hilang setelah berobat kebidan. Luka operasi : Tidak ada Alergi : Tidak ada Pola kebiasaan :
Bermain dengan teman sebaya. - Sekarang kelas I SMA dengan prestasi biasa saja, dan biasa bermain
 dengan teman sebaya di sekolah maupun di rumah. Imunisasi : Lengkap Status gizi : BB 25 kg lingkar
lengan ........ cm Psikososial : Anak selama ini dekat dengan semua keluarga. Anak merupakan sulung
2 bersaudara. Dirumah biasanya selalu bermain dengan teman sebaya. Sejak di RS klien hanya tiduran
saja. Psikoseksual : anak merasa malu jika ditanyai masalah perkembagan seksualnya. Interaksi :
Pendengaran sangat menurun, bahkan sudah tidak dapat mendengar lagi. Komunikasi dilakukan
dengan tulisan yang dijawab dengan bahasa indonesia lancar

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram keluarga dalam rangka penelusuran genetika pada klien Leukemia
Lingkungan rumah dan komunitas : Kedua orang tuanya Perawatan dibantu JPS.
Kultur dan kepercayaan : Keluarga merupakan penganut
yang taat dan percaya bahwa penyakit yang diderita oleh anaknya disebabkan oleh kelainan dari tubuh
anaknya.
Fungsi dan hubungan keluarga: Keluarga kompak dan komunikasi serta peran antar anggota keluarga sesuai
dengan tanggungjawabnya.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Tidak ada perilaku khusus yang dapat mengancam kesehatan
keluarga.
Persepsi keluarga tentang penyakit klien : Keluarga yakin, bahwa penyakit Eka S timbul akibat kelainan dalam
tubuh A.S.Keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang diderita anaknya secara pasti. Keluarga
mengatakan bagaimana nantinya keadaan Anaknya.
Genogram

: Laki-laki /penderita

: Perempuan

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Kesehatan

2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme

Nutrisi dan metabolisme : Porsi yang disediakan RS habis, ditambah dengan makanan yang dibelikan oleh
keluarga, keluarga sering memberikan buah- buahan yang dibeli sendiri.
3. Pola Eliminasi
 Bab dan Bak Normal
4. Pola Aktivitas
Aktivitas dan latihan:Persendian terutama kaki terasa sakit jika duduk.

5. Pola Istirahat Tidur

Cukup
6. Pola Kognitif Dan Persepsi Sensori
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

7. Pola Konsep Diri

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

8. Pola Hubungan Peran

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

9. Pola Fungsi Seksual-Seksualitas

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

10. Pola Mekanisme Koping

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

11. Pola Nilai Dan Kepercayaan

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Kesehatan Umum
Keadaan/ Penampilan Umum : Kesadaran baik,
klien tenang,
tampak pucat, dan
berbaring di tempat
tidur.

Kesadaran : GCS : ......................................

BB sebelum sakit : ................................................. TB : ......................................
BB saat ini : .................................................
BB ideal : .................................................
Perkembangan BB : .................................................
Status Gizi : BB 25 kg lingkar lengan ........ cm
Status Hidrasi :

Tanda-tanda vital :
TD : 120/80mmHg Suhu : 36,7 0C
 N : 86 x/mnt RR : 20 x/mnt

2. Kepala
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

3. Leher
Nodul pada leher kanan 1⁄2 cm

4. Thorak (dada)
Normal

5. Abdomen
Normal

6. Tulang Belakang

7. Ekstremitas
Tampak mengecil dan ada massa lunak pada femur dextra

8. Genitalia dan Anus

Normal

9. Pemeriksaan Neurologis
Nervus Optikus /, auditorius

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN STANDAR
LAB 15-01-02 16-01-02
HB 11,1 10 gr/dl
PCV 24,8
LEUKO 467,2
BUN 20
SC 1,2
Uric Acid 5,1
Bil. Direct 0,19
Bil Indirect 0,42
Bil. Total 0,61
SGOT 49
SGPT 31
Ery 2,67
MCV 92,9
MCH 41,6
MCHC 44,8
Trombo 243
Alb. Urine (+)
Leuko urine 2-3
 Epitel urine 0-1
Silinder (-)
Kristal (+++)

2. Radiologi
7-02-2002
- Shenton line (n)
- Trabekulasi tulang (n)
- Celah dan permukaan sendi sacro illiaka hip joint ka.ki baik
- Sub condral bone layer (n)
- Soft tisue pada gluteus kanan
- Aligment tulang femur baik
3. Lain-lain
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

TERAPI
1. Oral
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

2. Parenteral
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

3. Lain-lain
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Jambi, ................................................
Mahasiswa

............................................................
NIM. ..................................................
ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. Data subjektif :

Data Objektif
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
Tanda Tanda
Diagnosis Tujuan Intervensi
Perawat
Keperawatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosis Tanda Tanda

Implementasi
Keperawatan Perawat
EVALUASI

No. Diagnosis Tanda Tanda

Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Perawat