MR 21/Rev.

1/2023

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

BLUD RS. H.M DJAFAR HARUN
Alamat : jl.n trans sulawesi No. Tojabi kec. Lasusua, kab. Kolaka Utara
ASSESMENT AWAL KEBIDANAN RAWAT INAP
No. RM : …………………………………….
Nama : …………………………………….
Tanggal lahir : …………………………………….

Tanggal :....................... jam :.............Wita

Informasi di dapat dari : Auto- anamnese Allo Anamnese
Nama :.................................................
Hubungan :...........................................
Cara masuk : Rawat jalan UGD
(mohon dilengkapi/tempelkan label pasien )

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Riwayat Menstruasi :
Menarche :................ tahun Lama Haid :..........hari jumlah darah :.............cc siklus :...............hari
Teratur/ Tidak teratur HPHT :....................................... perkiraan partus/ HPL :........................................
Tidak ada masalah Dismenorhoe Spoting Menorhagia Metrorhagia
3. Riwayat perkawinan
Status : Menikah Tidak/ belum menikah Nikah : ...............kali Menikah umur : ………… tahun
Dengan suami sekang :...................tahun
4 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Anak
Tahun Tempat Umur
No Penolong Penyulit Nifas Keadaan
Persalinan Bersalin Kehamilan JK BB
Sekarang
1
2
3
4
5

5. Riwayat kehamilan sekarang

G..........p...........Ab.................. Umur kehamilan :........................minggu
Periksa Hamil :..........x di ............................ imunisasi TT..................x Terapi ..................................
Hamil muda : Tidak ada masalah Mual Muntah Pendarahan
Hamil tua : Tidak ada masalah Pusing Sakit kepala Pendarahan Oedem
6. Riwayat penyakit yang lalu / Operasi
Belum pernah dirawat /Operasi Pernah dirawat/ Operasi, tahun ........................................
Macam Operasi...........................................................................................................................................
7. Riwayat keluarga/ penyakit keluarga
Hipertensi Jantung DM TBC Asma Kembar Kehamilan bawaan ........................
Riwayat alergi : Tidak Ya, pasang gelang penanda pita warna merah
Obat.............................. Makanan :...................................... Cuaca Lain-lain ................................
Reaksi...............................................................................
8. Riwayat gynekologi
Infertilitas.................................... Infeksi virus Endometrosis Myoma/ kistoma Ov PMS
Kanker ..........................................
9. Riwayat keluarga berencana : Belum pernah KB, metode yang dipakai..................................................
Pernah KB, jenis KB yang dipakai...........................................................
Masalah :..........................................................................................................................................................
Kapan berhenti KB :...................................Alasan...........................................................................................
 STATUS PSIKOSOSIAL, SOSIAL, SPIRITUAL DAN EKONOMI
Takut terhadap terap/ pmbedahan / lingkungan rumah sakit :
Marah Sedih Menangis Senang Tidak Mampu Menahan Diri Cemas Rendah Diri
Tegang Tenang Mudah Tersinggung
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Cobaan Tuhan Hukuman Pola Hidup Kurang Sehat Lain- Lain ..........................
Interaksi dengan teman lingkungan sekitar :
Supel/ baik Tidak baik
Agama dan kepercayaan :
a. Agama : Islam Kristen Khatolik Hindu Budha
b. Sebelum sakit : Aktif Jarang Tidak Aktif
c. Selama sakit : Aktif Jarang Tidak Aktif
d. Pola interaksi : Kooperatif Tidak Kooperatif
e. Apakah ada keyakinan/ kepercaaan tentang pengobatan yang dianut ? Ya Tidak
Jika ya, sebutkan ........................................................................................................... ....
Pasien/ keluarga pasien menginginkan informasi tentang :
Penyakit yang diderita Tindakan pemeriksaan lanjut Tindakan/ pengobatan dan perawatan yang diberikan
Perubahan aktivitas sehari-hari Perencanaan diet dan menu Perawatan setelah di rumah
Ekonomi
Pekerjaan : Wiraswasta Swasta PNS Pensiunan Lainnya .................
Penanggung jawab biaya : Biaya sendiri Asuransi Lainnya...................
Tinggal bersama : Suami/ istri Orang tua Anak Teman Sendiri Lainnya ...............
B. Data Obyektif
I. Keadaan umum
Tanda – tanda vital : suhu ........... nadi :.................x/m RR :..............x/m TD: .................mmHg
Antropometri : BB sebelum hamil :........Kg BB saat hamil :...........Kg TB : ............ LILA :..............
II. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Delirium Soporo Soporo-comateus Koma
III. GCS : E :............ V :............. M :................ kejang
IV. Pemerikasaan fisik
 Kepala :..................................................................................................................... .............................
 Muka : Closma : Ada Tidak ada
 Mata : Conjuntiva merah Conjuntiva pucat Sklera ikterik Sklera tidak ikterik
Pandangan kabur
 Hidung : Polip Ada Tidak
 Mulut : Bersih Kotor
 Leher : Pembesaran vena jugularis pembesaran kel. Tiroid pembesaran limfe
 Payudara : pengeluaran ASI puting datar / tenggelam puting susu menonjol
Inspeksi abdomen
membesar dengan arah memanjang / melebar pelebaran vena linea alba linea Nigra
striae livide
Ekskremitas atas : Oedema Normal
Ekskremitas bawah : Oedema Normal
Palpasi ( OBSTETRI ) :
Leoplad I :.............................................................................................................................................
Leoplad II : ............................................................................................................................. ................
Leoplad III : .............................................................................................................................................
Leoplad IV : ................................................................................................................ .............................
TFU :..............................................cm
Tafsiran berat janin :.......................................gram
HIS / Kontraksi :....................x/mnt Teratur Tidak Teratur
Durasi :..........................Dt Kuat Sedang Lemah
Auskultasi : DJJ :................... x/mnt teratur tidak teratur
Perkusi : Refleks Patella : (............../...............)
Pemerikasaaan genitalia :
konsistensi : encer gumpalan /stolsel keputihan / flour albus air ketuban
Pemeriksaan Dalam (Obstetri)
Uretra : infeksi tidak
Vulva : pembengkakan kelenjar bartolini : ada tidak
Vagina : licin ada benjolan tidak ada benjolan
Portio : tebal tipis lunak kaku
Pembukaaan :.......................cm selaput ketuban :.................................... ketuba :..........................
STLD :................................................. meconium:.......................
Bagian terendah :.............................................................................................................................................
UUK/ secrum :................................................................................................................ ..................................
Penurunan bagian terendah di : ( H I H II H III IV )
Ketuban pecah jam :
C. RISIKO JATUH : Ya, pasang gelang penanda pita warna kuning dan dilanjutkan dengan pengkajian Risiko jatuh
Tidak
D. SKRINING STATUS NUTRISI
SKRINING RESIKO MAL NUTRISI PADA PASIEN OBSTETRI /KEHAMILAN / NIFAS DENGAN METODE MST
(MALNUTRITION SCREENING TOOL).
SCORE
NO PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah asupan makanan kurang karena tidak napsu makan ? 1 0
2. Ada penambahan BB yang kurang atau lebih selama hamil ? 2 0
3. Nilai HB <10 g/dl atau HCT <30% 1 0
4. Pasien dengan dignosis khusus : 2 0
(penurunan imunitas, gangguan ginjal, genato, kanker, kemoterapi, luka bakar, DM,
sirosis hepatitis, transpalasi, cedera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah
digestif, dll).
Total score
Interprestasi Score :
bila skor < 2 tidak beresiko malnutrisi
bila skor > 2 beresiko malnutrisi dan atau dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lebih
lanjut oleh ahli gizi

E. NYERI (KENYAMANAN ) :
**) WRONG BAKER FACES PAIN SCALE ( Pasien dewasa yang dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka
).

COMFORT SCALE
Tanggal/Waktu
Kategori Skor
Kewaspadaan 1. Tidur pulas/nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
5. Hiper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panik
Distress Pernapasan 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak
ada batuk
2. Respirasi spontan dengan
sedikit/tidak ada respons terhadap
ventilasi
3. Kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat
tahanan/perlawanan terhadap
ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-
menerus/tersedak
panik
Menangis 1. Bernapas dengan tenang, tidak
menangis
2. Teriak-teriak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan dan
kepala
Tonus Otot 1. Otot relaks sepenuhnya, tidakk ada
tonus otot
 2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot dan fleksi
jaringan dan kaki
5. Kekuatan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
Tegangan Wajah 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
2. Tonus otot wajah normal, tidak
terlihat tegangan otot wajah yang
nyata
3. Tegangan beberapa otot wajah
terlihat nyata
4. Tegangan hampir di seluruh otot
wajah
5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah basal 1. Tekanan darah di bawah batas normal
2. Tekanan darah berada di atas normal
secara konsisten
3. Peningkatan tekanan darah sesekali
≥15% diatas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4. Seringnya peningkatan tekanan darah
sesekali ≥15% diatas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5. Peningkatan tekanan darah terus
menerus ≥15%
Denyut Jantung Basal 1. Denyut jantung dibawah batas
normal
2. Denyut jantung berada di atas normal
secara konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali
≥15% diatas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4. Seringnya peningkatan denyut
jantung ≥15% diatas batas normal (>3
kali dalam observasi selama 2 menit)
5. Peningkatan denyut jantung terus
menerus ≥15%
Skor Total
PENILAIAN NYERI
NYERI : Ya Tidak
Oneal : Ya Tidak
Pencetus : …………………………….
Lokasi nyeri : …………………………….
Gambaran nyeri : …………………………….
Frekuensi : …………………………….
Durasi : …………………………….
Skala Nyeri : …………………………….
(Metode WBFPS/NRS/CS

F. KEBUTUHAN FUNGSIONAL

Assesment kebutuhan fungsional dengan menggunakan metode barthel Index

No Item Yang Dinilai
1. Makan (feeding )
2. Mandi ( bathing )
3. Perawatan diri (grooming)
4. Berpakaian (dressing )
5. Buang air kecil (blooder)
Skor Nilai
0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll
2 = mandiri
0 = tergantung orang lain
1 = mandiri
0 = tergantung orang lain
1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi dan bercukur
0 = tergantung orang lain
1= sebagaian di bantu (misal memancing baju )
2 = mandiri
0 = incontenensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = kadang incontinensia ( maks 1x 24 jam )
2 = incontinensia ( teratur lebih dari 7 hari)
 6. Buang air besar (bowel) 0 =incontinensia (tidak teratur atau perlu enema )
1 =kadang incontinensia (sekali seminggu)
2 = inkontinensia (teratur )
7. Penggunaan toilet 0 = tergantung batuan orang lain
1 =membutuhkan bantuan, tidak dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 = mandiri
8. Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang )
2 = bantuan kecil (1 orang )
3 = mandiri
9. Morbiditas 0 = immobile (tidak mampu)
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = tidak mampu
1 = membutuhkan bantuan
2 =mandiri
Total nilai
Interpretasi hasil
20 : mandiri
12 - 19 : ketergantungan ringan
9 -11 : ketergantungan sedang
5 – 8 : ketergantungan berat
0 – 4 : ketergantungan total
G. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING )
Kriteria discharge planning :
1. Umur >65 tahun : ya tidak
2. Keterbatasan morbiditas : ya tidak
3. Perawatan atau pengobatan lanjutan : ya tidak
4. Bantuan untuk melakukan aktivitas : ya tidak
Bila salah satu jawaban “ya” dan kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai
berikut :
perawatan diri (mandi. BAB, BAK )
pemantauan pemberian obat
pemantauan diet
perawatan luka
latihan fisik lanjutan
pendampingan tenaga khusus dirumah
bantuan medis/ perawatan dirumah
bantuan untuk melakukan aktivitas fisik ( kursi roda, alat bantu jalan)

H. DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEBIDANAN

TANGGAL TGL TTD NAMA DAN
NO DIAGNOSA KEBIDANAN
MUNCUL TERATASI TERANG

Lasusua, ............................jam :.....................

Bidan

(...............................................................)
Nama terang dan tanda tangan