ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

DI ……......
TANGGGAL ………..

NO.REGISTER    : ………………………………………………………
TANGGAL/JAM MRS   : ………………………………………………………
RUANG                       : ………………………………………………………

PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF

A.    IDENTITAS
Nama Ibu                    : …………………      Nama Suami            : …………………
Umur                          : …………………      Umur                       : …………………
Kebangsaan                :…………………      Kebangsaan              : …………………
Agama                       : …………………      Agama                      : …………………
Pendidikan                 : …………………      Pendidikan               : …………………
Pekerjaan                   : …………………      Pekerjaan                 : …………………
Alamat Kantor     : …………………      Alamat Kantor         :…………………
AlamatRumah     :…………………      Alamat Rumah         :………………….

B.     ANAMNESA
1.      Kunjungan saat ini :
       Kunjungan pertama :
       Kunjungan ulang :
       Keluhan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2.      Riwayat Perkawinan
Kawin ……………. kali, kawin pertama umur ……...…… tahun, dengan suami
sekarang ………… tahun
3.      Riwayat Mensturasi
Menarce umur …..……… tahun, siklus ……….…..… hari, teratur / tidak.
Lamanya ………… hari, sifat darah : encer / beku,
Bau ……….………………….., Dismenorhoe :  Ya  / tidak,  
Banyaknya …………………. Cc
Hari pertama haid terakhir tanggal : …………………………pasti / tidak,  
lamanya :……………hari, banyaknya :………………,
Haid sebelum tanggal …………………… Lamanya : ………… Hari.

4.      Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

P …………………… Ab ……………………Ah ……………………

Hami Persalinan Nifas

Tgl Umur Jenis Penolon Komplikasi Jenis BB laktasi komplikasi
l lahi kehamilan persalina g kelami lahi
r n n r
ibu Bayi

5.      Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

N Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cairan
o kontrasepsi
tanggal Oleh tempat keluha tanggal oleh tempat keluhan
n

6.      Riwayat kesehatan
a.       Penyakit yang pernah/ sedang di derita
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b.      Penyakit yang pernah/ sedang di derita keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
c.       Riwayat penyakit ginekologi
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7.      Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a.       Nutrisi
        Pola makan frekuensi                       : ……………………………………
        Jenis makanan                                  : ……………………………………
        Pantang dalam makanan                  : …………………Alasan : ………………
        Minuman ( jumlah/jenis)                  : ………………… Jenis : …………………
        Keluhan                                            : ……………………………………………
b.      Eliminasi
BAK
Frekuensi            : ……………………………………
Warna                 : ……………………………………
Bau                     : ……………………………………
Konsistensi         : ……………………………………
BAB
Frekuensi            : ……………………………………
Warna                 : ……………………………………
Bau                     : ……………………………………
Konsistensi         : ……………………………………
c.       Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : …………………………………………
                                    Istirahat dan tidur : …………………………………………
d.      Seksualitas
 Frekuensi            : …………………………………………
Keluhan              : …………………………………………
e.       Personal hygiene
        Kebiasaan mandi …………………… kali/hari
        Kebiasaan membersihkan alat kelamin : ………………………………………
        Kebiasaan mengganti pakaian dalam : …………………………………………
8.      Keadaan psiko social spiritual
a.       Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi
……………………………………………………………………………………
b.      Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai
……………………………………………………………………………………
c.       Dukungan suami/ keluarga
……………………………………………………………………………………
DATA OBYEKTIF
C.    Pemeriksaan
1.      Keadaan umum ………………………….. kesadaran : …………………………..
Keadaan emosional …………………………..…………………………..…………
2.      Tanda Vital
Tekanan darah : ………………………….. Denyut Nadi : …………………………..
Suhu tubuh: ………………………………. Pernafasan: …………………………..
3.      Tinggi Badan : …………………………..kg, Berat Badan : …………………… cm
LILA : ………………………….. cm
4.      Pemeriksaan Fisik
a.       Kepala dan leher
Edema wajah : …………………………..…………………………..……………
Cloasma gravidarum : +/-
Mata :
Kelopak mata  : …………………………..
Konjungtiva    : …………………………..
Scelera             : …………………………..
Mulut dan gigi
 lidah dan geraham       : …………………………..
gigi                              : …………………………..
Kelenjar Tiroid
Pembesaran                 : …………………………..
b.      Dada
Jantung            : …………………………..
Paru                 : …………………………..
Payudara         : …………………………..
            Pembesaran     : …………………………..
            Putting susu    : …………………………..
            Simetris           : …………………………..
            Benjolan          : …………………………..
            Pengeluaran     : …………………………..
            Rasa nyeri       : …………………………..
            Lain-lain          : …………………………..
c.       Ekstremitas atas
Oedem                                    : …………………………..
Kekakuan sendi          : …………………………..
Kemerahan                  : …………………………..
Varices                        : …………………………..
d.      Abdomen
Bekas luka operasi : …………………….. pembesaran : ………………..
Konsistensi : ………………………….. benjolan: ………………………
e.       Ekstremitas bawah
Oedem                                    : …………………………..
Kekakuan sendi          : …………………………..
Kemerahan                  : …………………………..
Varices                        : …………………………..
Reflex                         : …………………………..
f.       Genetalia luar :
Varices            : …………………………..
 Bekas luka       : …………………………..
Pengeluaran     : …………………………..
g.      Anus :
Haemoroid :  ………………………….. …………………………..
5.      Pemeriksaan dalam / ginekologis
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6.      Pemeriksaan penunjang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
ASSESMENT
  Diagnose kebidanan ( disertai dengan data focus dan analisa data )
……… ………………………….. …………………………..
…………………………..
  Masalah 
……………………………………….. …………………………..
………………………
  Kebutuhan 
………………………………………….. …………………………..
……………………
  Diagnose potensial (disertai dengan data focus dan analisa data )
………………………….. ………………………….. …………………………..
  Masalah potensial  ………………………….. …………………………..
  Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
        Mandiri
………………………….. ………………………….. …………………………..
        Kolaborasi
………………………….. ………………………….. …………………………..
        Rujukan
………………………….. ………………………….. ………………………….

PLANNING ( termasuk pendokumentasian implementasi dan evaluasi )

Tanggal  ………………………….. jam  …………………………..