Log Book Bu Neneng

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan segala
rahmat dan karunia-Nya pada penulis sehingga Log Book Midwifery Clinical Practice II & III
ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Log Book ini dibuat secara khusus untuk mahasiswa kebidanan yang sedang
melakukan praktik Midwifery Clinical Practice II & III. Buku ini disusun agar dapat melihat
kemajuan dan pencapaian target kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa.
Penyusun sadar bahwa Log Book ini masih banyak memiliki kekurangan. Oleh
karena itu, kritik dan saran sangat terbuka kepada penyusun dan tim. Akhir kata semoga
Log Book ini bermanfaat khususnya bagi mahasiswa yang sedang melaksanakan praktik.
Bandung, Agustus 2018
Koordinator MCP 2 & 3,

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................. 1

DAFTAR ISI ............................................................................................................ 2
1. LATAR BELAKANG .............................................................................................. 4
2. TUJUAN ............................................................................................................. 4
2.1 Tujuan Umum .......................................................................................................... 4
2.2 Tujuan Khusus.......................................................................................................... 4
3. KOMPENTENSI YANG DIHARAPKAN ................................................................... 5
3.1 Target Kompetensi dalam Kognitif dan Psikomotor................................................ 5
3.2 Hard Skills dan Soft Skill ........................................................................................... 7
4. PESERTA PRAKTIK .............................................................................................. 8
4.1 Prasyarat .................................................................................................................. 8
4.2 Mahasiswa yang mengikuti praktik ......................................................................... 8
5. PERIODE PELAKSANAAN .................................................................................... 8
6. MEKANISME ...................................................................................................... 8
7. PEMBIMBING .................................................................................................... 8
7.1 Preseptor ................................................................................................................. 8
7.2 Pembimbing Lahan .................................................................................................. 9
8. STRATEGI BELAJAR............................................................................................. 9
8.1 Persiapan Belajar ..................................................................................................... 9
8.2 Pelaksanaan ............................................................................................................. 9
8.3 Proses pembelajaran dengan menggunakan pendekatan manajemen kebidananan 9
8.4 Pendokumentasian ................................................................................................ 11
9. EVALUASI ........................................................................................................ 12
10. TATA TERTIB MAHASISWA ............................................................................. 13
11. TEMPAT PRAKTIK ........................................................................................... 13
12. TARGET MIDWIFERY CLINICAL PRACTICE (MCP) .............................................. 14
13. HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI MCP II ........................................................ 16
14. HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI MCP II........................................................ 25
15. FORM KONSULTASI ........................................................................................ 31
LAMPIRAN .......................................................................................................... 34
1. CONTOH FORMAT KONTRAK BELAJAR .................................................................... 34
2. SUSUNAN LAPORAN PENCAPAIAN TARGET ............................................................ 35
3. CONTOH TABEL & DIAGRAM PENCAPAIAN TARGET ............................................... 36
4. CONTOH COVER PENCAPAIAN TARGET ................................................................... 37
5. CONTOH KASUS ....................................................................................................... 38
6. CONTOH FORMAT SOAP .......................................................................................... 39
7. SUSUNAN SATUAN ACARA PEMBELAJARAN ........................................................... 61
8. DAFTAR HADIR PROMOSI KESEHATAN .................................................................... 62
9. FORM NILAI PROMOSI KESEHATAN......................................................................... 63
10. LEMBAR OBSERVASI PASIEN .................................................................................. 64
11. SUSUNAN LAPORAN STUDI KASUS ........................................................................ 65
12. CONTOH COVER STUDI KASUS .............................................................................. 66
13. FORM NILAI STUDI KASUS ..................................................................................... 67
14. FORM NILAI BED SITE TEACHING........................................................................... 71
15. FORM NILAI MINI-CEX ........................................................................................... 73
16. FORM NILAI SOOCA ............................................................................................... 78
1. LATAR BELAKANG
Pendidikan kesehatan masyarakat merupakan bagian penting dalam pembangunan
kesehatan guna menghasilkan sumber daya manusia kesehatan sebagai penggerak
pembangunan kesehatan. Bidan adalah salah satu tenaga kesehatan yang ada dalam
sistem kesehatan dan memiliki posisi strategis dalam penurunan Angka Kematian Ibu
(AKI), Angka Kematian Bayi (AKB) dan pelayanan Keluarga Berencana (KB) dalam upaya
pengendalian pertumbuhan penduduk, serta peningkatan kesejahteraan masyarakat
khususnya perempuan dan anak. Dalam rangka peningkatan sumber daya manusia
khususnya mahasiswa bidan yang mampu bekerja secara profesional, maka diperlukan
pengalaman belajar mahasiswa dalam pengalaman praktik atau klinik sesuai dengan
ketentuan Kepmendiknas no 232/U/2000 dan Kurikulum Diploma III Kebidanan Tahun
2002.
Mengacu pada kurikulum Program Studi D4 Kebidanan Fakultas Kedokteran Unpad,
khususnya program Midwifery Clinical Practice II & III (MCP) dan kompetensi klinis dalam
kurikulum yang harus dicapai selama pendidikan, maka merupakan kewajiban bagi kami
untuk memberikan kemampuan kepada mahasiswa agar dapat memberikan pelayanan
kepada masyarakat secara komprehensif. Adapun kompetensi-kompetensi yang harus
dicapai dalam kegiatan Midwifery Clinical Practice II & III (MCP) ini adalah asuhan pada
ibu, bayi baru lahir, anak serta keluarga berencana, baik secara fisiologis maupun
patologis dengan pendekatan budaya. Kompetensi-kompetensi tersebut diberikan dalam
bentuk pengalaman belajar klinik yang dilaksanakan pada tatanan nyata seperti di Rumah
Sakit.
2. TUJUAN
2.1 Tujuan Umum
Pengalaman belajar dalam Midwifery Clinical Practice II & III (MCP) bertujuan untuk
memfasilitasi dan mendidik mahasiswa melalui proses belajar di lapangan, agar mampu
mengimplementasikan praktik kebidanan dan memperoleh pengetahuan serta
keterampilan dalam mengelola berbagai kasus obstetri, ginekologi, neonatus, bayi dan
balita baik secara fisiologis atau patologis sehingga mahasiswa memiliki pengalaman,
keterampilan dan sikap yang baik untuk menjadi seorang Bidan profesional.
2.2 Tujuan Khusus

Pada akhir Midwifery Clinical Practice II & III diharapkan mahasiswa mendapatkan
pengalaman belajar melaksanakan asuhan pada :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis dan patologis
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin fisiologis dan patologis
3. Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis dan patologis
4. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir fisiologis dan patologis
5. Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi dan balita sehat dan patologis
6. Mendeteksi dini kelainan/komplikasi pada ibu hamil dan bersalin, ibu nifas, bayi
baru lahir, bayi dan balita serta manajemen terpadu balita sakit
7. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan kesehatan reproduksi
8. Melakukan asuhan kebidanan pada keluarga berencana
9. Melaksanakan penanganan kasus kegawatdaruratan obstetrik ginekologi dan
neonatal
10. Melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan dalam bentuk Manajemen
Kebidanan 7 langkah Varney dengan metode SOAP
3. KOMPETENSI YANG DIHARAPKAN

3.1 Target Kompetensi Dalam Kognitif dan Psikomotor
A. Asuhan Pada Ibu Hamil Fisiologis dan Patologis
1. Menerima pasien baru
2. Melakukan pengkajian pada klien dan keluarga
3. Melakukan pemeriksaan fisik secara terfokus (inspeksi, palpasi dan auskultasi)
4. Melakukan secara mandiri/kolaborasi pemeriksaan penunjang
5. Menentukan diagnosa
6. Melakukan asuhan pada ibu hamil fisiologis
7. Menggunakan gravidogram dan mengisi KMS ibu hamil
8. Mendeteksi dini kelainan-kelainan pada ibu hamil
9. Melakukan kolaborasi penanganan ibu hamil patologis beserta asuhanya
10. Mampu melakukan pencegahan infeksi
11. Mendokumentasikan hasil asuhan
B. Asuhan Pada Ibu Bersalin Fisiologis dan Patologis

2. Melakukan pengkajian pada ibu yang akan bersalin
3. Mampu memberikan asuhan persalinan berupa :
a. Mengkaji kebutuhan dasar ibu
b. Melakukan konseling proses adaptasi fisiologis dan psikologis persalinan
c. Mendeteksi dini keadaan patologi
d. Mampu melakukan pertolongan persalinan fisiologis
4. Mampu melakukan pengisian & interpretasi partograf
5. Mampu melakukan kolaborasi penanganan persalinan patologis beserta asuhanya
6. Mampu mempersiapkan alat persalinan
7. Mampu melakukan tindakan pencegahan infeksi
C. Asuhan Pada Ibu Nifas Fisiologis dan Patologis

2. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
3. Mampu melakukan pemeriksaan fisik pada ibu nifas
4. Mampu memberikan asuhan nifas berupa :
a. Mengkaji kebutuhan dasar ibu
b. Melakukan konseling proses adaptasi fisiologis dan psikologis nifas
c. Mendesteksi dini keadaan patologi
d. Mampu melakukan pertolongan persalinan fisiologis
D. Asuhan Pada Bayi Baru Lahir Fisiologis dan Patologis

1. Mampu melakukan pengkajian pada bayi baru lahir
2. Mampu melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
3. Mampu melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir fisiologis
4. Mampu mendeteksi adanya kelainan pada bayi baru lahir
5. Melakukan kolaborasi penanganan pada kasus bayi baru lahir patologis
7. Mampu mendokumentasikan asuhan pada bayi baru lahir
E. Asuhan Kebidanan Pada Anak Tumbuh Kembang Fisiologis dan Patologis

1. Mampu memonitoring tingkat kecerdasan
2. Mampu memonitoring motorik kasar dan halus
3. Mampu memonitoring kemampuan berkomunikasi
4. Pemantauan BB dan TB bayi dengan menggunakan KMS
5. Memberikan imunisasi BCG, DPT, Campak, Hepatitis, dan Polio
6. Melakukan KIE :
- Gizi
- Pendidikan Kesehatan
- Sosialisasi Lingkungan
7. Mampu mendeteksi kelainan tumbuh kembang
8. Melakukan kolaborasi penanganan pada kelainan tumbuh kembang
9. Melakukan pencegahan infeksi
10. Mampu mendokumentasikan hasil asuhan
F. Asuhan Gangguan Kesehatan Reproduksi

1. Menerima pasiean baru
2. Melakukan pengkajian dan identifikasi status kesehatan reproduksi wanita
sepanjang siklus daur kehidupan
3. Mampu menguraikan kesehatan reproduksi dalam perspektif gender
4. Mampu menerapkan peran bidan dengan melibatkan wanita dalam pengambilan
keputusan
5. Mampu melakukan pemantauan tumbuh kembang wanita sepanjang daur
kehidupannya, gangguan dan permasalahannya
6. Mampu memberikan asuhan gangguan sistem reproduksi berdasarkan dimensi
sosial wanita dan permasalahannya
7. Mampu melaksanakan upaya promotif dan preventif dalam kesehatan reproduksi
8. Mampu mendokumentasikan asuhan pada gangguan sistem kesehatan reproduksi
G. Keluarga Berencana
2. Melakukan pengkajian dan identifikasi pada peserta KB
3. Mampu melakukan pemeriksaan fisik sebelum tindakan KB dilakukan
4. Mampu melakukan secara mandiri/berkolaborasi pemeriksaan penunjang
5. Mampu menentukan diagnosa kebidanan pada peserta KB
6. Mampu melakukan asuhan/tindakan dalam ber-KB
7. Mampu memberikan konseling pada peserta KB
8. Mampu mendokumentasikan asuhan pada keluarga berencana
3.2 Hard Skills dan Soft Skill

A. Hard Skill
Pada akhir praktik belajar lapangan, mahasiswa mendapat pengalaman :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- Ibu hamil fisiologis dan patologis
- Ibu bersalin fisiologis dan patologis
- Ibu nifas fisiologis dan patologis
- Bayi baru lahir fisiologis dan patologis
- Tumbuh kembang Balita dan anak termasuk imunisasi
- Akseptor KB
- Kesehatan reproduksi
2. Dapat melakukan promosi kesehatan atau penyuluhan.
3. Dapat melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan dalam bentuk Manajemen
Kebidanan 7 langkah Varney dengan metode SOAP.
B. Soft Skill
Mahasiswa memiliki tanggung jawab dalam melakukan tindakan, inisiatif, komunikatif,
disiplin, kreatif, beretika, berbudaya, jujur, dapat bekerjasama dalam tim dan dengan
tenaga kesehatan lainnya, bermoral, dan menjunjung tinggi kaidah agama dan hukum.
a. Perilaku Bidan Profesional

1. Berpegang teguh pada filosofi, etika profesi dan aspek legal.
2. Bertanggung jawab dan mempertanggung jawabkan keputusan klinis yang
dibuatnya.
3. Senantiasa mengikuti perkembangan pengetahuan dan keterampilan mutakhir.
4. Menggunakan cara pencegahan universal untuk penyakit penularan dan strategi
pengendalian infeksi.
5. Melakukan konsultasi dan rujukan yang tepat dalam memberikan asuhan
kebidanan.
6. Menghargai budaya setempat sehubungan dengan praktek kesehatan, kehamilan,
kelahiran, periode pasca persalinan, bayi baru lahir dan anak.
7. Menggunakan model kemitraan dalam bekerjasama dengan kaum wanita/ibu agar
mereka dapat menentukan pilihan yang telah di informasikan tentang semua aspek
asuhan, meminta persetujuan secara tertulis supaya mereka bertanggung jawab
atas kesehatanya sendiri.
8. Menggunakan keterampilan mendengar dan memfasilitasi.
9. Bekerjasama dengan petugas kesehatan lain untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan kepada ibu dan keluarga.
10. Advokasi terhadap pilihan ibu dalam tatanan pelayanan.
4. PESERTA PRAKTIK
4.1 Prasyarat
Mahasiswa yang mengikuti Midwifery Clinical Practice II & III (MCP) adalah mahasiswa
yang telah lulus modul Antenatal Care, Intranatal Care, Postnatal Care dan New Born and
Child Care, Reproductive Health & Family Planning, dan Maternal Neonatal Patology Care.
4.2 Mahasiswa Yang Mengikuti Praktik

Mahasiswa yang mengikuti praktik adalah mahasiswa Tahun 3 Angkatan 2016 yang
berjumlah 38 Orang.
5. PERIODE PELAKSANAAN
Waktu Midwifery Clinical Practice II, dilaksanakan pada tanggal 22 Oktober – 21
Desember 2018 (semester V) dan Midwifery Clinical Practice III, dilaksanakan pada tanggal
29 April – 28 Juni 2018 (semester VI).
6. MEKANISME
Mahasiswa melaksanakan praktik Rumah Sakit pada Poliklinik Kebidanan, UGD
Kebidanan, ruang bersalin (VK), Nifas, Perinatologi dan Kamar Operasi (Tentatif) dengan
jumlah mahasiswa masing-masing ruangan 1 sampai 3 orang.
a. Mahasiswa praktik dibagi menjadi 3 (tiga) shift, yaitu pagi, sore, dan malam.
b. Waktu dinas dilaksanakan pada :
 Pagi : 07.00 – 14.00 WIB
 Siang : 14.00 – 21.00 WIB
 Malam : 21.00 – 07.00 WIB
7. PEMBIMBING
7.1 Preseptor
1. Melakukan preseptoring sebanyak minimal 7 kali selama praktik MCP II dan selama
MCP III kepada semua mahasiswa dari jam 08.00 s.d 14.00 WIB atau sesuai dengan
waktu dan kompetensi yang telah dijadwalkan, meliputi :
a. Mengevaluasi kompetensi Mahasiswa (keterampilan mahasiswa dengan mini-
cex).
b. Melakukan bimbingan praktik sesuai dengan kompetensi yang diharapkan.
c. Melakukan evaluasi dan memberikan umpan balik kepada mahasiswa.
d. Menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mahasiswa dengan memberikan
support ke arah perbaikan dengan pembimbing lahan praktik.
e. Memberikan nilai kompetensi yang telah ditetapkan.
f. Memberi pengarahan mengenai kasus yang akan dipresentasikan.
g. Menerima laporan pendokumentasian asuhan dari mahasiswa.
2. Setiap melakukan preseptoring, preseptor wajib memiliki dan mengisi buku
kemajuan praktik klinik bagi setiap mahasiswanya.
3. Setiap melakukan preseptoring, preseptor wajib mengisi laporan aktivitas
preseptoring yang sudah disediakan pada setiap map bimbingan dan dilaporkan
kepada penanggung jawab praktik klinik maksimal 2 hari setelah preseptoring
dilakukan.
4. Untuk laporan pendokumentasian Asuhan Kebidanan/SOAP yang diterima dari
mahasiswa, disimpan terlebih dahulu oleh preseptor dan diserahkan kepada
Penanggung Jawab Midwifery Clinical Practice (MCP) II & III setelah praktik selesai.
5. Setelah selesai preseptoring, maka preseptor harus mengisi daftar hadir
preseptoring yang telah disediakan.
7.2 Pembimbing Lahan

1. Memandu pre dan post conference.
2. Mendampingi mahasiswa selama melaksanakan keterampilan.
3. Mengevaluasi keterampilan mahasiswa dengan menggunakan check list (daftar
tilik).
4. Mengoreksi laporan kasus mahasiswa.
5. Memantau kehadiran mahasiswa.
6. Melakukan evaluasi kepada mahasiswa dengan menggunakan format Ujian Klinik
Mini.
7. Melaporkan hasil evaluasi serta permasalahan yang dihadapi mahasiswa kepada
pembimbing akademik (Preseptor).
8. STRATEGI BELAJAR
8.1 Persiapan Belajar
a. Setiap mahasiswa membuat kontrak belajar.
b. Setiap mahasiswa harus membaca dan menguasai teori terlebih dahulu dan
mempraktikan prosedur klinik sesuai dengan standar yang berlaku di tempat
praktik dan sesuai dengan penuntun belajar (daftar tilik).
8.2 Pelaksanaan
a. Setiap mahasiswa melaksanakan asuhan persalinan berdasarkan kebutuhan ibu.
b. Setiap mahasiswa membuat laporan harian dalam log book kegiatan yang
diketahui oleh pembimbing ruangan dan pembimbing akademik.
8.3 Proses pembelajaran dengan menggunakan pendekatan manajemen kebidanan

A. Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah suatu proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metoda untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah,
penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk
pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien.
Manajemen kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan, yang dimulai
dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Langkah-langkah tersebut
membentuk kerangka yang lengkap yang bisa diaplikasikan dalam semua situasi. Akan
tetapi, setiap langkah tersebut bisa dipecah-pecah ke dalam tugas-tugas tertentu dan
semuanya bervariasi sesuai dengan kondisi klien.
Proses ini akan membantu mahasiswa dalam peralihan perannya dalam
penatalaksanaan klien. Proses ini juga membantu para bidan selama memberikan asuhan
yang aman dan bermutu.
B. Proses Manajemen Kebidanan Terdiri Dari 7 Langkah

1. Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara
keseluruhan
2. Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa / masalah
3. Mengidentifikasi masalah potensial dan mengantisipasi penangananya
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan tindakan, konsultasi,
kolaborasi, dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien
5. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional
berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya
6. Pelaksanaan langsung asuhan secara effisien dan aman
7. Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali
penatalaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif
Meskipun proses tersebut bisa dipecah-pecah menjadi tujuh langkah, namun

sebenarnya semuanya adalah saling bersambungan, berulang kembali. Untuk bisa
mengevaluasi efektivitas dari rencana asuhan, diperlukan pengumpulan data,
mengevaluasinya, lalu membuat rencana asuhan kembali. Proses tersebut berlanjut terus
dan berulang-ulang dengan setiap kali melakukan pemeriksaan klien. Oleh karena itu,
terdapat suatu hubungan yang dinamis berulang antara masing-masing langkah dan
setiap langkahnya akan bergantung pada keakuratan hasil dari langkah sebelumnya.
C. Prinsip-Prinsip Asuhan Kebidanan

Asuhan kebidanan merupakan metoda pemberian asuhan yang berbeda dengan model
praktik kedokteran. Diharapkan masiswa dapat memahami apa perbedaanya dan bisa
menjelaskan prinsip-prinsip yang memberi batasan tentang asuhan kebidanan. Bidan di
seluruh dunia sependapat bahwa prinsip asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
1. Memahami bahwa kehamilan, persalinan dan kelahiran anak merupakan suatu
proses alamiah dan fisiologis.
2. Menggunakan cara-cara yang sederhana, tidak melakukan intervensi tanpa adanya
indikasi sebelum menggunakan teknologi canggih.
3. Aman, berdasarkan fakta dan memberi kontribusi pada keselamatan jiwa ibu.
4. Terpusat pada ibu, bukan terpusat pada pemberi asuhan kesehatan / lembaga
(Sayang Ibu).
5. Menjaga privasi serta kerahasiaan ibu.
6. Membantu ibu agar merasa aman, nyaman, dan didukung secara emosional.
7. Memastikan bahwa kaum ibu mendapatkan infformasi, penjelasan dan konseling
yang cukup.
8. Mendorong ibu dan keluarga agar menjadi peserta aktif dalam membuat keputusan
setelah mendapat penjelasan mengenai asuhan yang akan mereka dapatkan.
9. Menghormati aspek budaya setempat, kebiasaan, praktik-praktik adat dan
keyakinan agama.
10. Memantau kesejahteraan fisik, psikologis, spiritual dan sosial ibu / keluarganya
selama kehamilan, persalinan/kelahiran anak dan sampai 40 hari pasca salin.
11. Memfokuskan perhatian pada peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit.
8.4 Pendokumentasian
Pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan pendekatan SOAP. Catatan
SOAP terdiri atas empat langkah disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan
kebidanan yang dipakai untuk mendokumentasikan asuhan klien dalam rekam medis klien
sebagai catatan kemajuan.
S = SUBJEKTIF
Informasi / data yang diperoleh dari apa yang dikatakan klien tersebut.
O = OBJEKTIF
Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan sewaktu melakukan
pemeriksaan dan hasil laboratorium.
A = ANALISIS
Kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subyektif / obyektif tersebut.
P = PENATALAKSANAAN
Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang telah dibuat.
A. Implikasi Pendokumentasian SOAP

1. Sebagai bukti tertulis dari mahasiswa yang telah melakukan pengkajian kasus
2. Evaluasi pola pikir mahasiswa dalam pengelolaan sebuah kasus
a. Mengevaluasi tentang keakuratan data klien.
b. Mengevaluasi keterampilan dalam berkomunikasi untuk melakukan anamnesa /
menggali keluhan klien.
c. Mengevaluasi dalam menegakan diagnosis.
d. Mengevaluasi dalam ketepatan memberikan asuhan / tindakan sesuai dengan
keluhan / kebutuhan klien.
e. Mengevaluasi asuhan yang berkesinambungan.
f. Mengevaluasi SOAP yang sudah di dokumentasikan dengan tindakan /
kompetensi yang sudah di capai.
3. Sebagai bentuk pertanggung jawaban pemberi asuhan
B. Manfaat Pendokumentasian
1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien.
2. Memungkinkan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan.
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan.
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan.
5. Memberikan data untuk catatan nasional, penelitian dan statistik mortalitas /
mordibitas.
6. Meningkatkan pemberian asuhan yang lebih aman dan bermutu tinggi kepada klien.
C. Pemakaian SOAP Sebagai Dokumentasi

1. Pendokumentasian metoda SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis
yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan anda menjadi suatu rencana
asuhan.
2. Metoda ini merupakan penyaringan inti sari dari Proses Penatalaksanaan Kebidanan
untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisir
pikiran anda dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
SOAP adalah catatan yang tertulis secara singkat, lengkap dan bermanfaat buat
bidan atau pemberian asuhan yang lain. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP
setiap kali ia bertemu dengan pasienya. Selama masa antepartum, seorang bidan dapat
menuliskan satu catatan SOAP untuk setiap kali kunjungan, sementara dalam masa
intrapartum, seorang bidan boleh menuliskan lebih dari satu catatan untuk satu pasien
dalam satu hari. Juga, seorang bidan harus melihat catatan-catatan SOAP terdahulu
bilamana ia merawat seorang klien untuk mengevaluasi kondisinya yang sekarang.
Sebagai seorang mahasiswa, bidan akan mendapatkan lebih banyak pengalaman dan
urutan SOAP akan terjadi secara alamiah.
9. EVALUASI
Penilaian praktik secara keseluruhan diakumulasikan berdasarkan :
a. Kehadiran mahasiswa sesuai jadwal yang telah disusun oleh bagian akademik
b. Penilaian kompetensi harian yang diamati oleh CI lapangan dan presptor akademik,
dilakukan dengan sistem preseptoring yang meliputi :
- Psikomotorik : 60 %
- Kognitif : 20 %
- Afektif : 20 %
c. Laporan kegiatan praktik klinik dalam bentuk pendokumentasian asuhan kebidanan
(SOAP), yang dilaporkan tepat waktu kepada pembimbing (baik pembimbing lahan
praktik maupun pembimbing akademik)
d. Ujian Klinik Mini (UK-mini) pada 5 kompetensi yaitu : Pemeriksaan kehamilan,
pertolongan persalinan, pemeriksaan ibu nifas, pemeriksaan bayi baru lahir,
pemberian kontrasepsi. Penguji adalah dosen pembimbing akademik dan
pembimbing lahan yang sudah diberikan informasi yang cukup mengenai sistem
ujian menggunakan lembar UK-mini.
e. Ujian Lisan Analisis Kasus (ULAK) atau dalam hal ini adalah Studi Kasus, mahasiswa
membuat 2 kelompok pada masing-masing Rumah Sakit dan setiap kelompok
mencari kasus yang akan diujikan / dipresentasikan selama masa praktik lalu
menyusun makalah berupa studi kasus.
f. Batas Lulus pada praktik ini yaitu nilai 68 (kumulatif).
10. TATA TERTIB MAHASISWA

1. Berpakaian seragam lengkap sesuai dengan ketentuan akademik.
2. Memiliki buku panduan pembelajaran praktik.
3. Hadir pada jam praktik sesuai jadual yang ditetapkan.
4. Mahasiswa dapat melaksanakan perawatan dasar kepada klien setelah dinyatakan
mampu oleh pembimbing akademik dan pembimbing lahan.
5. Mahasiswa harus melaksanakan informed consent pada semua kasus yang
ditangani.
6. Mahasiswa membawa peralatan medis untuk melakukan ujian klinik mini (UK
Mini).
7. Jumlah kehadiran praktik adalah 100%. Apabila tidak dapat hadir karena :
a. Sakit : Mengganti sebanyak hari yang ditinggalkan
b. Penggantian dapat dilakukan jika mahasiswa mendapat ijin dari bagian
pendidikan.
8. Mematuhi peraturan yang telah ditentukan oleh pendidikan dan lahan praktik.
9. Mengisi daftar hadir saat datang dan pulang.
10. Mahasiswa yang merusakkan / menghilangkan alat yang dipakai untuk praktik
karena kelalaiannya, diwajibkan untuk mengganti alat tersebut sesuai dengan
aslinya.
11. Membina hubungan baik dengan keluarga besar, pimpinan dan karyawan di
lingkungan rumah sakit serta mahasiswa lain di lahan praktik.
12. Apabila terjadi pelanggaran terhadap tata tertib yang berlaku maka akan diberikan
sanksi oleh pihak akademik sesuai dengan berat ringannya pelanggaran.
11. TEMPAT PRAKTIK

Tempat praktek klinik kebidanan Midwifery Clinical Practice II & III dilaksanakan di :
1. RSUD R. Syamsudin, SH. Sukabumi
2. RSUD Sumedang
3. RSUD Tasikmalaya
12. TARGET MIDWIFERY CLINICAL PRACTICE (MCP)
Berikut ini adalah target-target yang harus di capai mahasiswa pada Midwiery Clinical
Practice I, II dan III :
A. Target Praktik Midwiery Clinical Practice I
1. Asuhan kehamilan 25 Kasus

2. Partus bantu 5 Kasus
3. Pertolongan persalinan mandiri (didampingi) 10 Kasus
4. Asuhan nifas 25 Kasus
5. Asuhan bayi baru lahir 25 Kasus
6. Asuhan tumbuh kembang bayi, Balita 1-5 tahun dan imunisasi,
dengan rincian sebagai berikut :
- Tumbuh kembang Balita 20 Kasus
- Imunisasi Hb0 10 Kasus
- Imunisasi BCG 10 Kasus
- Imunisasi Pentabio 10 Kasus
- Imunisasi Polio 10 Kasus
- Imunisasi Campak 10 Kasus
7. Masalah kesehatan reproduksi 5 Kasus
8. Kontrasepsi/keluarga berencana
- Suntik 1 bulan 10 Kasus
- Suntik 3 bulan 10 Kasus
- Pil 5 Kasus
- Pemasangan IUD 2 Kasus
- Pencabutan IUD 2 Kasus
- Pemasangan implant 2 Kasus
- Pencabutan implant 2 Kasus
9. Promosi Kesehatan 5 Kasus
B. Target Praktik Midwiery Clinical Practice II
1. Asuhan kehamilan fisiologis 25 Kasus

2. Pertolongan persalinan Komprehensif 10 Kasus
3. Persalinan dengan kunjungan rumah 1 Kasus
4. Asuhann nifas fisiologis 15 Kasus
5. Asuhan bayi baru lahir fisiologis 15 kasus
6. Patologi kebidanan
a. Asuhan kehamilan patologis 10 Kasus
(Asuhan pada ibu hamil dengan HEG, abortus, post kuretase,
KET dan molahidatidosa)
b. Asuhan nifas patologis 10 Kasus
(Asuhan pada ibu nifas dengan endometritis,
peritonitis, bendungan ASI, mastitis dan
thrombophlebitis)
c. Asuhan bayi baru lahir patologis 10 Kasus
d. Asisitensi Kuretase 5 Kasus
e. Induksi persalinan 5 Kasus
f. Asisten distosia bahu 5 Kasus
g. Asistensi sungsang 5 Kasus
h. Asistensi vakum ekstrasi 5 Kasus
i. Manual Plasenta 5 Kasus
j. KBI/KBE 5 Kasus
C. Target Praktik Midwiery Clinical Practice III

1. Asuhan kehamilan patologis 40 Kasus
(Asuhan pada ibu hamil dengan plasenta previa, solution plasenta,
IUFD, syok, PEB/Eklampsia, ibu hamil dengan kelainan letak)
2. Pertolongan persalinan komprehensif 20 Kasus
3. Persalinan dengan kunjungan rumah 1 Kasus
4. Asuhan nifas patologis 20 Kasus
(Asuhan pada ibu nifas dengan endometritis, peritonitis, bendungan ASI,
mastitis dan thrombophlebitis)
5. Asuhan bayi baru lahir patologis 20 Kasus
13. HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI MIDWIFERY CLINICAL PRACTICE (MCP) II
1. Asuhan kehamilan
Nama Paraf
Medrec/
No Ibu/ Usia Alamat Diagnosis Asuhan CI PA
Tempat
Suami
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
2. Asuhan persalinan komprehensif
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
9
10
3. Pertolongan persalinan dengan kunjungan rumah
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
4. Asuhan nifas
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
10
11
12
13
14
15
5. Asuhan bayi baru lahir
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
10
11
12
13
14
15
6. Patologi Kebidanan
A. Asuhan kehamilan patologi
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
10
B. Asuhan nifas patologi
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
5
6
10
C. Asuhan bayi baru lahir patologi
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
10
D. Asistensi kuretase
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
E. Induksi persalinan
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
F. Asistensi distosia bahu
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
3
4
G. Asistensi sungsang
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
H. Asisten vakum ekstraksi
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
5
I. Manual plasenta
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
J. KBI/KBE
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
5
14. HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI MIDWIFERY CLINICAL PRACTICE (MCP) III
1. Asuhan kehamilan patologis
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
2. Asuhan persalinan komprehensif
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3. Persalinan dengan kunjungan rumah
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
4. Asuhan nifas patologi
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
5. Asuhan bayi baru lahir patologi
Nama Paraf
Medrec/
Tempat
Suami
1
4
5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
15. FORM KONSULTASI
A. Bimbingan/Konsultasi SOAP Midwifery Clinical Practice II & III
Hari/ Paraf
No Jenis Soap Yang Dikonsulkan Jumlah
Tgl CI PA
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
B. Bimbingan/Konsultasi Studi Kasus Midwifery Clinical Practice II & III
Hari/ Paraf
No Jenis Studi Kasus Yang Dikonsulkan Jumlah
Tgl CI PA
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAMPIRAN
1. CONTOH FORMAT KONTRAK BELAJAR
KONTRAK BELAJAR
MIDWIFERY CLINICAL PRACTICE
PROGRAM STUDI D4 KEBIDANAN FK UNPAD
Nama Mahasiswa :
NPM :
HARI / PARAF & NAMA PARAF & NAMA

NO. KONTRAK BELAJAR
TANGGAL MAHASISWA PRESEPTOR/CI
2. SUSUNAN LAPORAN PENCAPAIAN TARGET
Laporan dibuat pada kertas A4, dengan font standar menggunakan Times New Roman
spasi 1,5 kecuali judul tabel menggunakan spasi 1. Pengaturan margin secara beurut dari
atas, kiri, bawah, kanan 4,4,3,3 cm. Laporan pencapaian target harus tersusun sebagai
berikut :
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
(Latar Belakang, Tujuan Umum, Tujuan Khusus, Waktu Praktik, Target Kompetensi, Nama
mahasiswa praktik)
BAB II LAPORAN PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI
(Pencapaian target kompetensi berdasarkan jenis kompetensi terhadap mahasiswa yang
praktik, pencapaian berupa histogram)
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
3. CONTOH TABEL & DIAGRAM PENCAPAIAN TARGET
PENCAPAIAN TARGET
KB PATOLOGI
NO NAMA TUMBUH PIL SUNTIK SUNTIK IUD IMPLAN ASISTEN
ANC INC PNC BBL KESPRO ASISTEN INDUKSI
KEMBANG 3 1 ANC PNC BBL DISTOSIA
KURETASE PERSALINAN
BULAN BULAN BAHU
1 Y 20 10 30 25 10 5 5 3 1 0 3 10 14 15 2 3 3
2 A 25 5 30 20 12 7 5 2 0 1 5 14 15 15 3 3 3
3 S 20 5 30 20 15 9 5 4 1 1 5 15 14 15 3 4 2
4 P 15 10 30 25 14 5 5 2 1 0 5 15 14 15 2 2 3
5 N 10 10 30 25 16 6 5 2 0 1 5 12 15 15 2 2 3
4. CONTOH COVER PENCAPAIAN TARGET
LAPORAN PENCAPAIAN TARGET

MIDWIERY CLINICAL PRACTICE II / III
DI RSUD XXXX
PENCAPAIAN TARGET
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Guna Menyelesaikan MCP II / MCP III
Program Studi D4 Kebidanan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
NENG RINA MAYASARI 130104100579

FENI NURULITA 130104100555
SASA MARISA 130104100456
FENI NURFAUZIAH 130104100563
RESA AYUNDA 130104100571
NADILA SAHAB 130104100567
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI D4 KEBIDANAN
BANDUNG
2015-2016
5. CONTOH KASUS
Asuhan Kebidanan Pada Ny.S G1P0A0 Gravida 35-36 Minggu dengan Solutio
Plasenta dan Gawat Janin
A. SUBJEKTIF
Nama : Ny. Susi
Usia : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Keluhan :
1. Ibu datang dengan rujukan paraji, ibu mengalami perdarahan
2. Keluar darah banyak berwarna kehitaman dari jalan lahir
3. Perut terasa mulas yang hebat
4. Perut terasa tegang
5. Gerakan janin masih dirasakan namun berkurang
6. HPHT : 01/01/2015
B. OBJEKTIF
1. Tekanan Darah : 80/55 mmHg
2. Nadi : 110x/Menit
3. Respirasi : 22x/Menit
4. Suhu : 36,5oC
5. Abdomen : Perut keras, tegang seperti papan, nyeri tekan (+)
- TFU : 32 cm
- DJJ : 94x/Menit Irreguler
- His : Tidak ada/(-)
6. Inspekulo : Darah keluar dari ostium uteri internum berwarna merah
kehitaman.
C. ANALISIS
Ny.S G1P0A0 Gravida 35-36 Minggu Dengan Solutio Plasenta dan Gawat Janin
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan bahwa perdarahan yang ibu alami dan denyut jantung janin yang
kurang dari 120x/Menit adalah keadaan abnormal.
3. Melakukan support emosional
4. Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG
6. CONTOH FORMAT SOAP
A. CONTOH FORMAT SOAP ANTE NATAL CARE
No: Kasus :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
No.Medrek :………………… Tanggal Pengkajian :…………………

Tanggal Masuk : ………………… Jam Pengkajian :…………………
Jam Masuk :………………… Tempat Pengkajian :…………………
I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KLIEN
BIODATA ISTRI/KLIEN SUAMI
NAMA
UMUR
SUKU
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
GOLONGAN DARAH
PEKERJAAN
ALAMAT LENGKAP
STATUS PERNIKAHAN
B. ANAMNESA
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………..………………………………………
Riwayat Kehamilan sekarang :
HPHT : ……………, lama menstruasi : ……………, banyaknya : ………………......................
Pola menstruasi : Siklus : ……….. hari, Lamanya : ……….., banyaknya : …………....................
Riwayat perdarahan / Muntah berlebihan / Nyeri Ulu hati / Pusing berat / : Tidak
pernah / Pernah, usia kehamilan: ……….., Mendapatkan terapi/tindakan:………………………
Imunisasi TT 1 : …….…, TT 2 : ..…..…, TT3 : ….……, TT4: ………, TT5 : …..……..
Pergerakan janin : …………………………………………………………………………..................................
ANC : ……………….kali, diperiksa ke :………………………………………………….................................
Obat-obatan yang dikonsumsi : ………………………………………………………….............................
Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No Tanggal / Jenis Penolong Jenis BB/PB/ Komplikasi Lama
bulan / Kelamin Persalinan persalinan Lahir mati/Hidup Kehamilan Bersalin Nifas Menyusui
tahun melahirkan
Riwayat kesehatan termasuk riwayat ginekologi :

……………………………………………………………………………………………..
Riwayat Kesehatan Keluarga :
……………………………………………………………………………………………..
Riwayat KB
……………………………………………………………………………………………..
Pola Sehari – hari (Nutrisi, istirahat/tidur, eliminasi, pola hidup):
……………………………………………………………………………………………..
Rencana Persalinan :
Penolong : ……..., Tempat bersalin : .…….., Asuransi kesehatan yang dimiliki ….…., persiapan
persalinan yang sudah disiapkan : dana (….), perlengkapan ibu dan bayi (….),
donor darah (……) alat transportasi (………..)
Dukungan Psikologis dan Sosial

Respon suami dan keluarga : ……………………………………………………………………………………………..
Pengambil keputusan : ……………………………………………………………………………………………...........
II. DATA OBJEKTIF

C. PEMERIKSAAN FISIK
BB Sebelum hamil : ……………Kg, BB Sekarang : …………………Kg
Tinggi Badan : …………………cm, IMT : ……………………………
Tanda-tanda vital : TD : …..mmHg, Nadi : …..x/menit, RR :…..x/menit, Suhu : …....OC
Mata : ……………………………………………………………………………….
Wajah : ……………………………………………………………………………….
Mammae : ………………………………………………………………………….
Abdomen :...............................................................................
Inspeksi : …………………………………………………………………………….
Palpasi : TFU : …………………………………………………………...........
L I : …………………………………………………………………….
L II : ………………………………………………………………………..
LIII : ………………………………………………………………………..
LIV : ……………………………………………………………………….
Perlimaan : ……………………, TBBJ : ………………….gram
DJJ : …………………., regular/irreguler
Ekstremitas atas: …………………………………………………………………..
Ekstremitas bawah : ……………………………………………………………….
Genitalia luar : ………………………………………………………………………..
Pemeriksaan dalam : ………………………………………………………………
D. DATA PENUNJANG/DIAGNOSTIK (HASIL LAB, RO, USG)

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
E. ANALISIS (DIAGNOSIS, KEBUTUHAN TERMASUK KEBUTUHAN SEGERA)

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
F. PENATALAKSANAAN (KONSELING, OBAT, KUNJUNGAN ULANG, dll)

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Mahasiswa
………………………………….
Preseptor Pembimbing Lapangan
………………………………… ……………………………………
B. CONTOH FORMAT SOAP INTRA NATAL CARE
Kasus :
No:
............................................................................................................................
............................................................................................................................

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KLIEN
NAMA
UMUR
SUKU
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
GOLONGAN DARAH
PEKERJAAN
ALAMAT LENGKAP
STATUS PERNIKAHAN
B. ANAMNESA
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………..
Riwayat Kehamilan sekarang :

HPHT : ……………, lama menstruasi : ……………, banyaknya : ………………..
Pola menstruasi : Siklus : ……….. hari, Lamanya : ……….., banyaknya : ………….....
Riwayat perdarahan / Muntah berlebihan / Nyeri Ulu hati / Pusing berat / : Tidak
pernah / Pernah, usia kehamilan: ……….., Mendapatkan terapi/tindakan:………………………
Imunisasi TT 1 : …….…, TT 2 : ..…..…, TT3 : ….……, TT4: ………, TT5 : …..……..
Pergerakan janin : ………………………………………………………………………….........
ANC : ……………….kali, diperiksa ke :………………………………………………….......
Obat-obatan yang dikonsumsi : …………………………………………………………....
tahun melahirkan

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Riwayat KB
Belum /pernah ikut, kontrasepsi terakhir : ……… Lamanya : ……… Keluhan : ………..
Alasan tidak menggunakan alat KB/berhenti KB : ………………………………………..........
Rencana KB selanjutnya :………………………………………………………………….....................
Pola Sehari – hari (Nutrisi, istirahat/tidur,eliminasi,pola hidup):

Makan : ……………… Makanan yang sering dikonsumsi (selain nasi) : ………………..
Makan terakhir : Jam ………………………….. Porsi : ………………………………................
Pantangan : ……..…………………………….., masalah : ………………………………...............
Minum : …………................ gelas/hari, paling sering dikonsumsi : …………............
Susu : ………………….. gelas/hari, konsumsi kopi : Tidak/ya, ……………... gelas/hari,
minum alkohol : Tidak/Ya, merokok : Tidak/ya, …………………………………………......
batang/hari, obat-obatan golongan nafza : ………………………………….....................
BAK : ………………/hari, masalah : ……………………………………………………...................
BAB : ………………/hari, masalah : ……………………………………………………...................
Rencana Persalinan :
Penolong : …..…., Tempat bersalin : ..……., Asuransi kesehatan yang dimiliki …..….,
persiapan persalinan yang sudah disiapkan : dana (….), perlengkapan ibu dan bayi (….),
donor darah (……) alat transportasi (………..)

Respon suami dan keluarga : ……………………………………………………………………………….
Pengambil keputusan : …………………………………………………………………………………………
II. DATA OBJEKTIF
BB Sebelum hamil : ……………Kg, BB Sekarang : …………………Kg
Tinggi Badan : …………………cm, IMT : ……………………………
Tanda-tanda vital : TD : …..mmHg, Nadi : …..x/menit, RR :…..x/menit, Suhu : …... OC
Mata : …………………………………………………………………………………….
Wajah : ……………………………………………………………………………………
Mammae : ………………………………………………………………………………
Abdomen : ………………………………………………………………………………
Inspeksi : ……………………………………………………………………………......
Palpasi : TFU : ………………………………………………………….................
L I : ………………………………………………………………………......
L II : ……………………………………………………………………….....
LIII : ……………………………………………………………………….....
LIV : …………………………………………………………………………..
Perlimaan : ……………………, TBBJ : ………………….gram
DJJ : …………………., regular/tidak
Ekstremitas atas: …………………………………………………………………….
Ekstremitas bawah : ………………………………………………………………..
Genitalia luar : ………………………………………………………………………...
Pemeriksaan dalam :
Vulva/Vagina : ………………, portio : ……..…………., pembukaan : ……………..…,
Ketuban : ………………………..………., presentasi : .…..…………………………….,
hipomokhlion (uuk,sacrum) : ………………....., penurunan : station …..………………,
bagian kecil :……………………………………

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..................
HASIL OBSERVASI FASE LATENT
(JAM , HASIL OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL, DJA, HIS, OBAT-OBATAN,
TINDAKAN, INTAKE OUTPUT)
Kala I : ………………………………………..
Tanggal : ……………………………..…...…… Jam : …………………………..……..
S : …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..………
O : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………..………
A : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………..………
P : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………..
Kala II : …………………………………….....
Tanggal : ……………………………..…...…… Jam : …………………………..……..
S : …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..………
O : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………..………
A : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………..………
P : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………..
Kala III : ……………………………………….

Tanggal : ……………………………..…...…… Jam : …………………………..……..
S : ……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..…….
O : ………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………..……..
A : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………..………
P : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………..
LAMPIRAN PARTOGRAF
6 Jam Post Partum
Tanggal : ……………………………..…...…… Jam : …………………………..……..
S : …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..………
O : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………..………
A : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………..………
P : ………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………..
Mahasiswa
………………………………….
………………………………… ……………………………………
C. CONTOH FORMAT SOAP POST NATAL CARE
Kasus :
No:
............................................................................................................................
............................................................................................................................

I.DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KLIEN
NAMA
UMUR
SUKU
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
GOLONGAN DARAH
PEKERJAAN
ALAMAT LENGKAP
STATUS PERNIKAHAN
B. ANAMNESA
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………..

(termasuk sekarang di tuliskan jam lahir)
tahun melahirkan
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Pola Sehari – hari (Nutrisi, istirahat/tidur, eliminasi, pola hidup)
Pola makan sebelumnya : ………… kali/hari, Jenis yang sering dikonsumsi: …..……….
Pantangan : ………………………..
Makan setelah melahirkan : ……… Makanan yang dikonsumsi : ..……. porsi : ………:
masalah : …………………………………………………………………
Minum : …………… jenis : ……………, Konsumsi Susu : …………...,
Kebiasaan konsumsi kopi : Tidak/ya, …….. gelas/hari, minum alkohol : Tidak/Ya
merokok : Tidak/ya, …………… batang/hari
obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: ………………………………………....
BAK : ………………kali, masalah : ……………………………………………...………
BAB : ………………kali, masalah : …………………………………………………...…
Pola BAB sebelumnya : ………………….. kali/hari, masalah : ………………
Aktivitas/mobilisasi yang sudah dijalani : ……………………………………...
Istirahat tidur : ……………….jam, masalah : ……………………………………..
Data Sosial
Respon suami dan keluarga terhadap kelahiran bayi : ………………………………..
Ibu tinggal dengan : ….., pekerjaan seharii-hari : tidak dibantu/dibantu oleh :…………...
Riwayat KB
Belum /pernah ikut, kontrasepsi terakhir : ……… Lamanya : ……… Keluhan : ……..
Alasan tidak menggunakan alat KB/berhenti KB : …………………………......................
Rencana KB selanjutnya :……………………….
II.DATA OBJEKTIF
Tanda-tanda vital : TD : …..mmHg, Nadi : …..x/menit, RR :…..x/menit, Suhu : …...O C
Mata : ……………………………………………………………………………………..
Wajah : …………………………………………………………………………………….
Mammae : ………………………………………………………………………………
Abdomen : ………………………………………………………………………………
Inspeksi : ……………………………………………………………………………......
Palpasi : TFU : ………………………………………………………….................
Kontraksi uterus : …………………………………………………………
Diastais rekti : ……………………………………………………………...
Ekstremitas bawah : ………………………………………………………………….....
Genitalia luar : ……………………………………………………………………….........
Pemeriksaan dalam : …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Mahasiswa
………………………………….
………………………………… ……………………………………
D. CONTOH FORMAT SOAP BAYI BARU LAHIR
Kasus :
No:
............................................................................................................................
............................................................................................................................

A. IDENTITAS BAYI
NAMA
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
B. RIWAYAT PERSALINAN
Usia kehamilan : …………………………………………………………………………......
Lama persalinan : Kala I : ……………………..……, Kala II : ………………………..
Riwayat KPD : ………….. Kesehatan Ibu saat kehamilan dan persalinan : ….………….........
Keadaan saat lahir : langsung menangis/merintih/tidak menangis, badan :………………..
kemerahan/cyanosis, warna ketuban : ………………...
IMD : …………..... jam, APGAR 1 menit : ..………….., APGAR 5 menit : …..………...
Berat badan : …….…… gram, Panjang badan : …….……cm,
Lingkar kepala : ……………… lingkar dada : …………...cm
Nadi : …………….. RR : …………….. Suhu : ……………...
Kepala : .........................................................................................
Mata :………………………………………………………………………………………..
Hidung : …………………………………………………………………………………....
Telinga : …………………………………………………………………………………....
Mulut : ……………………………………………………………………………………...
Dada : …………………………………………………………………………………….....
Abdomen : …………………………………………………………………………………
Ekstremitas tangan : ………………………………………………………………....
Ekstremitas kaki : ……………………………………………………………………….
Punggung : ………………………………………………………………………………...
Kulit : ……………………………………………………………………………………......
Genitalia : …………………………………………………………………………………..
Refleks : .........................................................................................
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB, RO)
……………………………………………………………………………………………..………………………………………
E. ANALISIS (DIAGNOSA, KEBUTUHAN TERMASUK KEBUTUHAN SEGERA)

……………………………………………………………………………………………..………………………………………
F. PENATALAKSANAAN (ASUHAN, KONSELING, VIT K, HB0, dll)

……………………………………………………………………………………………..………………………………………
Mahasiswa
………………………………….
………………………………… ……………………………………
E. CONTOH FORMAT SOAP TUMBUH KEMBANG
Kasus :
No:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
No. Medrek :………………… Tanggal Pengkajian :…………………

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KLIEN
Nama anak :
Tanggal lahir (Usia) :
Jenis kelamin :
Anak ke :
B. IDENTITAS ORANGTUA
BIODATA IBU AYAH
NAMA
UMUR
SUKU
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
GOLONGAN DARAH
PEKERJAAN
ALAMAT LENGKAP
STATUS PERNIKAHAN
C. ANAMNESA
Keluhan : ……………………………………………………………………………..........................
Riwayat persalinan :
Penolong Jenis BB/PB/ Komplikasi Keadaan
Persalinan persalinan Lahir Kehamilan Bersalin Nifas Saat lahir
Riwayat nutrisi :
ASI /PASI : ……. kali/cc/hari, makanan sudah diberikan :belum/sudah, usia …….,
jenis makanan yang diberikan saat ini : ……. kali/hari.
Alergi/pantangan : ……………………………………
Pola Eliminasi :
BAK : …………………kali/hari, masalah : ……………………………………………...
BAB : …………………kali/hari, masalah : ………………………………………………
Riwayat imunisasi Dasar:

BCG Usia/tanggal………………. HB0 Usia/tanggal……………….
Polio 1 Usia/tanggal………………. DPT HB1 Usia/tanggal……………….
Polio 4 Usia/tanggal………………. Campak Usia/tanggal……………….
Riwayat Kesehatan Anak :

……………………………………………………………………………..........................
……………………………………………………………………………..........................

……………………………………………………………………………..........................
……………………………………………………………………………..........................
Keadaan Lingkungan Sosial :

Jumlah saudara : ………………… orang, tinggal serumah dengan : ……………………, tempat tinggal
dekat /jauhdengan : (pabrik/Jalan raya besar/peternakan) jenis :………….
II. DATA OBJEKTIF

D. PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : …………………………... Tinggi Badan : ……………..……………cm
Tanda-tanda vital : Nadi :….……..x/menit, RR : .………..x/menit, Suhu : .…….....O C
Kepala : ...........................................................................................................................
Mata :…………………………………………………………………………………….
Hidung : ………………………………………………………………………………..
Telinga : ………………………………………………………………………………..
Mulut : …………………………………………………………………………………..
Dada : …………………………………………………………………………………….
Abdomen : …………………………………………………………………………….
Ekstremitas tangan : ………………………………………………………………..
Ekstremitas kaki : …………………………………………………………………….
Perkembangan motorik sesuai usianya
Motorik halus : …………………………………………………………………………….....
Motorik kasar : …………………………………………………………………………….....
E. DATA PENUNJANG/DIAGNOSTIK (HASIL LAB, RO, USG)

………………………………………………………………………………………………...…………………………………….....
.................................................................................................................................................
F. ANALISIS (DIAGNOSIS, KEBUTUHAN TERMASUK KEBUTUHAN SEGERA)

………………………………………………………………………………………………...…………………………………….....
.................................................................................................................................................
G. PENATALAKSANAAN (KONSELING, OBAT, KUNJUNGAN ULANG, dll)

………………………………………………………………………………………………...…………………………………….....
.................................................................................................................................................
Mahasiswa
………………………………….
………………………………… ……………………………………
F. CONTOH FORMAT SOAP KELUARGA BERENCANA
No: Kasus :
............................................................................................................................
............................................................................................................................

I.DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KLIEN
NAMA
UMUR
SUKU
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
GOLONGAN DARAH
PEKERJAAN
ALAMAT LENGKAP
STATUS PERNIKAHAN
B. ANAMNESA
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………..………………………………………
Riwayat menstruasi :
HPHT : ……………, lama menstruasi : ……………, banyaknya : ………………...
Menarche : usia ……….. Tahun
Pola menstruasi : Siklus : ……….. hari, Lamanya : ……….., banyaknya : …………...cc
/ganti pembalut : ………............. kali/hari, Dismenore : Tidak/ya, pada : ……….....
Keputihan : Tidak/Ya, waran : ……..…........., berbau : …............., gatal : ………......

tahun melahirkan
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Riwayat KB
Belum/pernah ikut, kontrasepsi terakhir : ............, Lamanya : ............, Keluhan : ...........,
Alasan tidak menggunakan alat KB/berhenti KB : .............................................................
Rencana KB selanjutnya/saat ini : ......................................................................................

Makan : ……...............… Makanan yang sering dikonsumsi (selain nasi) : …....…......…
Pantangan : ................................................, masalah : ..............................................
Minum : …………… gelas/hari, paling sering dikonsumsi : ............................................
Susu : ................................... gelas/hari, konsumsi kopi : ya/tidak....................gelas/hari
Minum alkohol : ....................... ya/tidak, merokok : ya/tidak........................batang/hari
Obat-obatan golongan napza : .........................................................................................
BAK : ………………kali, masalah : ……………………………………………...………
BAB : ………………kali, masalah : …………………………………………………...…
Tidur malam : ...................................................... jam, tidur siang : ............................jam

Riwayat berganti pasangan : ................... Frekuensi : .................. kali/minggu, dispareun
II.DATA OBJEKTIF
Berat Badan : ……………Kg
Tinggi Badan : …………..cm, IMT : ……………
Mata : …………………………………………………………………………………
Wajah : …………………………………………………………………………………
Mammae : ……………………………………………………………………………....
Abdomen : ………………………………………………………………………………..
Inspeksi : …………………………………………………………………………….....
Palpasi : ..........………………………………………………………….............
Ekstremitas atas :……………………………………………………………………..
Ekstremitas bawah : …………………………………………………………………...
Genitalia luar : …………………………………………………………………….
Pemeriksaan dalam : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Mahasiswa
………………………………….
………………………………… ……………………………………
G. CONTOH FORMAT SOAP KESEHATAN REPRODUKSI
No: Kasus :
............................................................................................................................
............................................................................................................................

I.DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KLIEN
NAMA
UMUR
SUKU
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
GOLONGAN DARAH
PEKERJAAN
ALAMAT LENGKAP
STATUS PERNIKAHAN
B. ANAMNESA
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………..
Riwayat menstruasi :
HPHT : ……………, lama menstruasi : ……………, banyaknya : ………………...
Menarche : usia ……….. Tahun
Pola menstruasi : Siklus : ……….. hari, Lamanya : ……….., banyaknya : …………...cc
/ganti pembalut : ………............. kali/hari, Dismenore : Tidak/ya, pada : ……….........
Keputihan : Tidak/Ya, waran : ……..…........., berbau : …............., gatal : ………...........
tahun melahirkan

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Riwayat KB
Belum/pernah ikut, kontrasepsi terakhir : ............, Lamanya : ............, Keluhan : ...........,
Alasan tidak menggunakan alat KB/berhenti KB : ............................................................

Makan : ……...............… Makanan yang sering dikonsumsi (selain nasi) : …....…......…......
Pantangan : ................................................, masalah : ....................................................
Minum : …………… gelas/hari, paling sering dikonsumsi : .................................................
Susu : ................................... gelas/hari, konsumsi kopi : ya/tidak...................gelas/hari
Minum alkohol : ....................... ya/tidak, merokok : ya/tidak.......................batang/hari
Obat-obatan golongan napza : ........................................................................................
BAK : ………………kali, masalah : ……………………………………………...……..
BAB : ………………kali, masalah : …………………………………………………......
Tidur malam : ...................................................... jam, tidur siang : ............................jam

Riwayat berganti pasangan : ................... Frekuensi : .................. kali/minggu, dispareuni
II.DATA OBJEKTIF
Berat Badan : ……………Kg
Tinggi Badan : …………..cm, IMT : ……………
Mata : ………………………………………………………………………………..
Wajah : ………………………………………………………………………………..
Mammae : …………………………………………………………………………….…
Abdomen : …………………………………………………………………………….….
Inspeksi : …………………………………………………………………………….....
Palpasi : ..........………………………………………………………….............
Ekstremitas atas :…………………………………………………………………….
Ekstremitas bawah : …………………………………………………………………...
Genitalia luar : …………………………………………………………………...
Pemeriksaan dalam : …………………………………………………………………..
D. DATA PENUNJANG/DIAGNOSTIK (HASIL LAB,RO,USG)

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Mahasiswa
………………………………….
………………………………… ……………………………………
7. SUSUNAN SATUAN ACUAN PEMBELAJARAN (SAP)
SATUAN ACUAN PEMBELAJARAN
Pokok Bahasan :
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Sasaran :
I. Tujuan Umum
II. Tujuan Khusus
III. Kegiatan Pengajaran
NO TAHAP KEGIATAN WAKTU MEDIA
1. Pembukaan
2. Pelaksanaan
3. Penutup
IV. Media
1. Alat Peraga
2. Leaflet
3. Poster
4. Lembar balik
V. Materi Yang Diberikan
VI. Metode
1. Presentasi
2. Diskusi
3. Tanya jawab
VII. Evaluasi
VIII. Lampiran
1. Materi
2. Leaflet
3. Poster
4. Lembar balik
8. DAFTAR HADIR PROMOSI KESEHATAN
Daftar hadir dibuat 2 rangkap setiap kali melakukan Promosi Kesehatan dengan
format isi sebagai berikut:
DAFTAR HADIR PROMOSI KESEHATAN
Judul : Nama :
Tempat : NPM :
Hari/ Tanggal :
NO NAMA ALAMAT NO TELEPON TANDA TANGAN
10
TTD PRESEPTOR TTD CLINICAL INSTRUCTURE
( ) ( )
9. FORM NILAI PROMOSI KESEHATAN
FORMAT PENILAIAN PROMOSI KESEHATAN

Nama Mahasiswa :
NPM :
Topik :
Hari/Tanggal :
Jumlah Peserta :
Pembimbing/Penilai :
NO KEGIATAN YANG DILAKUKAN 0 1 2

1. Kemampuan membuka sesi
a. Pemberian salam pembukaan
b. Perkenalan
c. Penyampaian/ diskusi tujuan asal
d. Diskusi kontrak waktu
2. Pengaturan tempat dan lingkungan belajar
3. Kemampuan menggunakan metode
4. Kemampuan menggunakan alat bantu/ media
5. Kemampuan mengelola waktu (tepat dan proporsional)
6. Kemampuan melemparkan pertanyaan kepada peserta dan
mendorong untuk bertanya
7. Kontak mata dengan peserta
8. Pengaturan volume suara
9. Sistematika penyampian materi
10. Relevansi/ ketepatan materi yang disajikan
11. Keterlibatan peserta untuk bertanya/ mendemonstrasikan
kembali
12. Kemampuan melaksanakan evaluasi pencapaian tujuan
13. Kemampuan menutup sesi
a. Membuat kesimpulan yang menarik
b. Mendiskusikan/ menyampaikan sesi berikutnya
c. Salam penutup
Nilai Akhir = Total nilai
26
Bandung, .................... 201

TTD Penilai,
( )
10. LEMBAR OBSERVASI PASIEN
LEMBAR OBSERVASI
MIDWIFERY CLINICAL PRACTICE
PROGRAM STUDI D4 KEBIDANAN FK UNPAD
Hari/Tanggal :
Tempat Observasi :
Nama Observer :
NPM :
NO HARI / WKT TTV DJJ HIS OBAT- TINDAKAN ASUHAN

TGL OBATAN
1
10
Bandung, ................. 201

TTD Pengkaji,
( )
11. SUSUNAN LAPORAN STUDI KASUS
Laporan dibuat pada kertas A4, dengan font standar menggunakan Times New Roman
spasi 1,5. Menggunakan halaman. Pengaturan margin secara berurutan dari atas, kiri,
bawah, kanan 4, 4, 3, 3 Cm. Laporan studi kasus harus tersusun sebagai berikut :
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
(Latar Belakang, Tujuan Umum, Tujuan Khusus, Waktu Pengambilan kasus)
BAB II KASUS
(Pemaparan kasus menggunakan pendokumentasian SOAP dengan menekankan pada
hasil pemeriksaan yang mengarah pada pengambilan diagnosa)
BAB III TINJAUAN TEORI
(Masukkan teori-teori yang sangat mendukung dan dapat menjawab rasionalisasi dari
kasus yang ditemukan, boleh menggunakan jurnal dengan kasus yang hampir sama atau
jurnal lain sebagai teori pendukung, menggunakan referensi terutama text book.
BAB IV PEMBAHASAN
Mengkaitkan kasus dengan tinjauan teori yang ada, pembahasan dapat dilakukan mulai
dari pembahasan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, analisis dan
asuhan atau tindakan-tindakan yang dilakukan. Berikan penjelasan jika terdapat
kesenjangan-kesenjangan diantara kasus yang ditemukan dengan teori yang ada.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
Susun kesimpulan dari kasus yang ditemukan serta asuhan yang sudah dilakukan pada
tempat pengambilan kasus apakah sudah sesuai atau tidak, cukup buat kesimpulan dalam
1 paragraf. Sedangkan saran dituliskan jika terdapat hal-hal yang dapat menjadi masukkan
bagi institusi tempat praktik.
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
LEMBAR KONSULTASI DENGAN PEMBIMBING LAPANGAN
LEMBAR KONSULTASI DENGAN PEMBIMBING AKADEMIK
PARTOGRAF
LEMBAR OBSERVASI
FOTO KEGIATAN
12. CONTOH COVER STUDI KASUS
ASUHAN KOMPREHENSIF NY. A G1P0A0

GRAVIDA 37-38 MINGGU
DENGAN SOLUTIO PLASENTA DAN GAWAT JANIN
LAPORAN STUDY KASUS
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Guna Menyelesaikan Midwifery Clinical
Practice II/III
Program Studi D4 Kebidanan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
NENG RINA MAYASARI 130104100579

FENI NURULITA 130104100555
SASA MARISA 130104100456
FENI NURFAUZIAH 130104100563
RESA AYUNDA 130104100571
NADILA SAHAB 130104100567
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
BANDUNG
2015-2016
13. FORM NILAI STUDI KASUS
Format Penilaian Presentasi Kasus

Program Studi D4 Kebidanan
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Penampilan Hari/Tanggal :
Tempat Praktik/ Ruangan :
Kelompok/Judul Kasus :
Nama Anggota/ NPM :
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
5. ………………………………………..
6. ………………………………………..
7. ………………………………………..
8. ………………………………………..
9. ………………………………………..
10. ………………………………………..
Nilai
Jumlah
No Kriteria Bobot
Nilai
4 3 2 1
1 Judul Jelas mencerminkan Jelas mencerminkan Samar-samar Tidak mencerminkan

ruang lingkup kasus dan ruang lingkup kasus tetapi mencerminkan ruang ruang lingkup kasus
berisi ketepatan kurang salah satu aspek lingkup kasus atau
4
penentuan masalah dan kehilangan sebagian besar
judul, data kepustakaan aspek
dan diskusi.
2 Pengumpulan Sangat jelas, berisi : Sangat jelas tetapi Kurang jelas Banyak melupakan aspek
Data meninggalkan beberapa penting
- Laporan kasus, keragu-raguan bagi
informasi tambahan 4
pembaca
dari petugas terkait
- Kunjungan rumah
- Kepustakaan
3 Analisis Data Sangat jelas, sesuai Cukup jelas dan sesuai Kurang jelas dan kurang Tidak sesuai
dengan logika kejadian, dengan logika kejadian, sesuai dengan logika
4
hubungan kejadian hubungan kejadian kejadian, hubungan
dengan teori. dengan teori. kejadian dengan teori.
4 Penyajian (Slide) Informasi sangat jelas, Informasi sangat jelas, Beberapa tampilan slide Terlalu banyak kata dan
mudah dibaca, mudah mudah dibaca, mudah berisi terlalu banyak kata- terlalu banyak slide
dimengerti, menggunakan dimengerti, tidak kata, tidak menampilkan
4
animasi yang sederhana menggunakan animasi poin penting
saat menampilkan poin saat menampilkan poin
penting penting
5 Penyampaian Sangat sistematik, mudah Sistematik tetapi tidak Tidak sistematik tetapi Tidak sistematik, sulit
data dimengerti, menampilkan mudah dimengerti, mudah dimengerti, tidak dimengerti
4
poin penting menuliskan poin yang menuliskan poin penting
tidak perlu
6 Keterampilan Suara jelas, tata bahasa Suara jelas, tata bahasa Suara kurang jelas, tata Manajemen waktu kurang 4
dan bahasa tubuh baik, dan bahasa tubuh baik, bahasa dan bahasa tubuh
komunikasi percaya diri, manajemen kurang percaya diri, kurang baik, kurang baik.
waktu baik. manajemen waktu baik. percaya diri, manajemen
waktu baik.
7 Kesimpulan dan Jelas, singkat, berkaitan Jelas, berlebihan (tidak Berlebihan (tidak fokus), Tidak sesuai dengan kasus
Saran dengan kasus fokus), sesuai dengan sesuai dengan kasus 4
kasus
8 Daftar Pustaka Seluruh pustaka / literatur Kebanyakan pustaka / Melupakan beberapa Pustaka / literatur tidak
sangat berhubungan literatur berhubungan pustaka / literatur penting sesuai dengan kasus 4
dengan kasus dengan kasus yang sesuai dengan kasus
TOTAL Jumlah
32 32
Bandung, ................ 201

Penilai
( )
14. FORM NILAI BED SITE TEACHING
DAFTAR NILAI MIDWIFERY CLINICAL PRACTICE

MAHASISWA D4 KEBIDANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
ANGKATAN 2015 TAHUN AKADEMIK 2017/2018
Tanggal Bimbingan :
Institusi Tempat Praktik/Ruang :
Kognitif Jumlah Psikomotor Jumlah Afektif Jumlah
Ketepatan
No NPM Nama Mahasiswa Tanggung
Pengetahuan SOAP Inisiatif Melaksanakan Kerjasama Disiplin Komunikasi
jawab
Tindakan (N C + N D + N E ) /
(N A + N B) / 2 3 (NF +N G + N H) / 3
NA NB N1 NC ND NE N2 NF NG NH N3
9
10
11
12
13
14
15
Nilai Total
= (N1 x 20%) + (N2 x 60%) + (N3 x 20%) Pembimbing Akademik/Clinical Instructure
Rentang Nilai
A = 80 – 100
B ++
= 76 – 79 ( )
+
B = 72 – 75
B = 68 – 71
++
C = 64 – 67
+
C = 60 – 63
C = 56 – 59
D = 45 – 55
E = < 45
T = Tidak Lengkap
K = Kosong
15. FORM NILAI MINI-CEX
FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
Penilai : _______________________________________Tanggal:______________
Mahasiswa : __________________________U1 U2 U3 U4 (U=Ujian)
Problem pasien/diagnosis : _____________________________________________
Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ IGD □ Lain-lain _____________
Pasien : Umur : _________ Jenis Kelamin : _________ □Baru □Follow up
Tingkat kerumitan : □Rendah □Sedang □Tinggi
Fokus : □Anamnesis □Diagnosis □Terapi □Konseling
1. Kemampuan anamnesa (□ waktu kontak tidak cukup untuk dibuat penilaian)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Memuaskan Memuaskan Superior
2. Kemampuan pemeriksaan fisik (□ waktu kontak tidak cukup untuk dibuat penilaiani)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3. Kualitas humanistik/profesionalisme (□ waktu kontak tidak cukup untuk dibuat penilaian)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4. Keputusan klinis/Diagnosis (□ waktu kontak tidak cukup untuk dibuat penilaian)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. Kemampuan konseling (□ waktu kontak tidak cukup untuk dibuat penilaiani)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6. Organisasi /efisiensi (□ waktu kontak tidak cukup untuk dibuat penilaian)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7. Kompetensi klinis keseluruhan (□ waktu kontak tidak cukup untuk dibuat penilaian)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Waktu mini-CEX : Observasi : _____ menit. Memberikan umpan balik: _____ menit
Kepuasan penilai terhadap mini-CEX

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kepuasan mahasiswa terhadap mini-CEX
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Komentar: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai
(______________) (______________)
FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
Penilai : _______________ Tanggal: _______________ Keterangan:

Mahasiswa : ______________________ U1 U2 U3 U4 (U=Ujian)  Nilai 3 : sangat memuaskan apabila keterampilan klinis sesuai dengan indikator
penilaian dan dilakukan dengan sangat baik/mengesankan
Problem pasien/diagnosis : _________________________________________  Nilai 2 : memuaskan apabila keterampilan klinis yang dilakukan sesuai dengan
Situasi Ruangan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ IGD □ Lain-lain ________ indikator penilaian
Pasien : Umur : ______ Jenis Kelamin : ______ □ Baru □ Follow up  Nilai 1 : kurang memuaskan apabila keterampilan klinis yang dilakukan tidak
sesuai dengan indikator penilaian
Tingkat kerumitan : □Rendah □Sedang □Tinggi  Nilai 0 bila waktu kontak tidak cukup untuk dibuat penilaian
Fokus : □Anamnesis □Diagnosis □Terapi □Konseling
Indikator Penilaian Skor

No. Kompetensi kumulatif
Kognitif Skor Afektif Skor Psikomotor Skor
1. Kemampuan anamnesis Menggali informasi 0 Empati yang sesuai, kesediaan untuk 0 Kata-kata yang mudah 0
penting, sistematis, 1 mendengarkan keluhan klien, 1 dimengerti, tidak 1
terarah dan 2 mampu melakukan interupsi secara 2 memberikan komentar 2
pertanyaan tepat 3 halus yang tidak menyinggung 3 yang bersifat 3
mengerucutkan ke menyudutkan,
arah diagnosis kemampuan
mencairkan suasana
2. Kemampuan pemeriksaan Kemampuan 0 Menghargai klien dan 0 Melakukan 0
fisi mahasiswa dalam 1 menginformasikan setiap langkah 1 pemeriksaaan klinis 1
mencari bukti bukti 2 2 dengan cara-cara yang 2
objektif, langkah 3 3 baik dan benar dan 3
pemeriksaan memberikan respon
sistematis yang sesuai atas reaksi
atau keluhan klien
3. Kualitas Kemampuan 0 Menginformasikan proses yang 0 Mampu menyelesaikan 0
humanistik/profesionalisme mengatasi 1 sedang berlangsung dan 1 semua tugas yang 1
kesulitan yang 2 memperhatikan kondisi subyektif 2 diharapkan dalam 2
dihadapi saat 3 klien 3 selang waktu yang wajar 3
melakukan dan efisien dan cara
tindakan yang benar
4. Keputusan klinis/Diagnosis Membuat 0 Menunjukkan “kesetaraan”, paham 0 Menyampaikan alasan 0
kesimpulan yang 1 situasi yang ibu hadapi 1 tentang keputusan yang 1
tepat atas hasil 2 2 didapatkan, alasan yang 2
pengkajian 3 3 mendukung dan tidak 3
mendukung
memberikan gambaran
prognosis
5. Tatalaksana Rencana asuhan 0 Menunjukkan pemahaman bahwa 0 Menyampaikan dasar 0
yang tepat 1 persepsi/nilai/kepentingan/prioritas 1 pertimbangan 1
2 klien mungkin berbeda dan memberi 2 pengambilan keputusan 2
3 kebebasan untuk merenungkan 3 prognosis / risiko yang 3
rencana tatalaksana, sesuai kondisi mungkin timbul maka
psiko-bio-sosio-kultural kliennya harus dijelaskan
“untung-rugi”,
“kelebihan-
kekurangannya” dan
potensi efek samping
yang mungkin timbul
6. Kemampuan konseling Mahasiswa 0 Memperhatikan setiap perubahan 0 Memberikan perhatian 0
menempatkan diri 1 kondisi psikologis, menciptakan 1 dan tanggapan secara 1
sebagai “konselor” 2 keterbukaan, membangun rasa 2 proporsional, 2
3 saling percaya, menjaga keeratan 3 membantu menegosiasi 3
hubungan secara proporsional skala prioritas
permasalahan
7. Organisasi /efisiensi Menyelesaikan 0 Menunjukkan empati dan tingkat 0 Menjaga ritme kerjanya 0
tugas yang 1 kepedulian yang baik, menunjukkan 1 agar tugas dapat 1
diharapkan dengan 2 kematangan emosional yang sesuai 2 diselesaikan, efisiensi 2
memenuhi 3 dengan level pendidikannya 3 artinya menjaga 3
standar, keseimbangan antara
menganalis secara besarnya masalah,
cepat dan tepat, waktu yang tersedia,
merencanakan penentuan skala
asuhan yang baik prioritas pemecahan
sesuai dengan tanpa mengorbankan
prioritas kualitas asuhan
8. Penilaian Keseluruhan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ambil kesimpulan Kurang Memuaskan Memuaskan Superior
berdasarkan bukti penilaian

di atas Skala 9 menunjukkan
bahwa mahasiswa mampu
memenuhi standar
pencapaian kompetensi yang
diharapkan, sesuai dengan
level pendidikannya
Waktu mini-CEX : Observasi :________ menit. Memberikan umpan balik:_____menit
Kepuasan penilai terhadap mini-CEX

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kepuasan mahasiswa terhadap mini-CEX
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Komentar: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai
(______________) (______________)
16. FORM NILAI SOOCA
UJIAN SOOCA
(STRUCTURED OBJECTIVE ORAL CASE ANALYSIS)
MAHASISWA PRGRAM D4 KEBIDANAN
FK.UNPAD
Kasus : _______________ Hari & Tanggal : _______________

Nama Mahasiwa : _______________ Ruangan : _______________
Npm : _______________
Penguji : _______________
NILAI
NO KATEGORI PENILAIAN NILAI MAKSIMAL
MAHASISWA
1 Mahasiswa mampu menganalisis data
20
subjektif
2 Mahasiswa mampu menganalisis data 20
objektif
3 Mahasiswa mampu menganalisis 20
permasalahan klien
4 Mahasiswa mampu merencanakan 20
asuhan yang sesuai
5 Mahasiswa mampu menjawab 20
pertanyaan yang diberikan oleh penguji
Total 100
Bandung, ................. 201

Penilai,
( )

Log Book Bu Neneng

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book Bu Neneng

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Bandung, Agustus 2018

Koordinator MCP 2 & 3,

KATA PENGANTAR ................................................................................................. 1

2.2 Tujuan Khusus

3. KOMPETENSI YANG DIHARAPKAN

B. Asuhan Pada Ibu Bersalin Fisiologis dan Patologis

C. Asuhan Pada Ibu Nifas Fisiologis dan Patologis

D. Asuhan Pada Bayi Baru Lahir Fisiologis dan Patologis

E. Asuhan Kebidanan Pada Anak Tumbuh Kembang Fisiologis dan Patologis

F. Asuhan Gangguan Kesehatan Reproduksi

3.2 Hard Skills dan Soft Skill

a. Perilaku Bidan Profesional

4.2 Mahasiswa Yang Mengikuti Praktik

7.2 Pembimbing Lahan

8.3 Proses pembelajaran dengan menggunakan pendekatan manajemen kebidanan

B. Proses Manajemen Kebidanan Terdiri Dari 7 Langkah

Meskipun proses tersebut bisa dipecah-pecah menjadi tujuh langkah, namun

C. Prinsip-Prinsip Asuhan Kebidanan

A. Implikasi Pendokumentasian SOAP

C. Pemakaian SOAP Sebagai Dokumentasi

10. TATA TERTIB MAHASISWA

11. TEMPAT PRAKTIK

A. Target Praktik Midwiery Clinical Practice I

1. Asuhan kehamilan 25 Kasus

1. Asuhan kehamilan fisiologis 25 Kasus

C. Target Praktik Midwiery Clinical Practice III

2. Asuhan persalinan komprehensif

3. Pertolongan persalinan dengan kunjungan rumah

5. Asuhan bayi baru lahir

B. Asuhan nifas patologi

C. Asuhan bayi baru lahir patologi

F. Asistensi distosia bahu

H. Asisten vakum ekstraksi

1. Asuhan kehamilan patologis

2. Asuhan persalinan komprehensif

3. Persalinan dengan kunjungan rumah

4. Asuhan nifas patologi

5. Asuhan bayi baru lahir patologi

A. Bimbingan/Konsultasi SOAP Midwifery Clinical Practice II & III

1. CONTOH FORMAT KONTRAK BELAJAR

HARI / PARAF & NAMA PARAF & NAMA

LAPORAN PENCAPAIAN TARGET

NENG RINA MAYASARI 130104100579

No.Medrek :………………… Tanggal Pengkajian :…………………

Riwayat kesehatan termasuk riwayat ginekologi :

Dukungan Psikologis dan Sosial

II. DATA OBJEKTIF

D. DATA PENUNJANG/DIAGNOSTIK (HASIL LAB, RO, USG)

E. ANALISIS (DIAGNOSIS, KEBUTUHAN TERMASUK KEBUTUHAN SEGERA)

F. PENATALAKSANAAN (KONSELING, OBAT, KUNJUNGAN ULANG, dll)

Preseptor Pembimbing Lapangan

No.Medrek :………………… Tanggal Pengkajian :…………………

Riwayat Kehamilan sekarang :

Riwayat kesehatan termasuk riwayat ginekologi :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pola Sehari – hari (Nutrisi, istirahat/tidur,eliminasi,pola hidup):

Dukungan Psikologis dan Sosial

D. DATA PENUNJANG/DIAGNOSTIK (HASIL LAB, RO, USG)

Kala III : ……………………………………….

Preseptor Pembimbing Lapangan

No.Medrek :………………… Tanggal Pengkajian :…………………

Penilai : _ Tanggal: _ Keterangan:

Waktu mini-CEX : Observasi :____ menit. Memberikan umpan balik:_menit

Kasus : _ Hari & Tanggal : _