FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak :
Tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Anak ke- :

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

3. Alasan datang

4. Keluhan utama

5. Riwayat kesehatan
a. Tanggal lahir
b. Tempat
c. Penolong
d. Jenis persalinan

6. Riwayat pertumbuhan
(bisa melihat di KMS)

7. Riwayat perkembangan
(jika sebelumnya sudah pernah melakukan pemeriksaan tumbuh kembang, tuliskan hasilnya)
8. Riwayat imunisasi
 9. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat

b) Pola aktivitas

c) Pola eliminasi

d) Pola nutrisi

e) Pola personal hygiene

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : kali/menit
Frekuensi nafas : kali/menit
0
Suhu tubuh : C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
IMT :
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ ] Normal; [ ] Gemuk; [ ] Obesitas
Lingkar kepala : cm; [ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
 Abdomen :
Ekstremitas Atas :
Ekstremitas Bawah:
Anogenitalia :

5. Skrining Perkembangan Anak

e. KPSP : Formulir usia _______; Skor ____
Perkembangan anak
❑ Sesuai
❑ Meragukan:
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
❑ Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
f. TDD : Formulir usia _______; Jumlah jawaban TIDAK _____
Daya dengar
❑ Normal
❑ Curiga ada gangguan
g. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
❑ Normal
❑ Curiga ada gangguan
h. KMME : Jumlah jawaban YA ____
Mental emosional
❑ Normal
❑ Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT :
❑ Risiko tinggi autis
❑ Risiko rendah autis
❑ Gangguan lain
b. GPPH :
❑ Kemungkinan GPPH
❑ Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data
D. Penatalaksanaan

Depok, ___________________
Pengkaji,

(____________________________)