FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2021
Waktu Pengkajian : 08.30 WIB
Tempat Pengkajian : PMB
Pengkaji : Vera Sri Yulianti

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. R
Tanggal lahir : 19 September 2020
Umur : 11 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke- :1

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. H Nama Ayah : Tn. D
Umur : 22 Tahun Umur : 25 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Kp.Nagrak

3. Alasan datang
Ibu ingin memeriksakan kondisi anaknya

4. Keluhan utama
Ibu mengatakan bahwa anaknya mengalami diare sejak subuh

5. Riwayat kesehatan
a. Tanggal lahir : 19 September 2020
b. Tempat : Rumah bidan
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : Normal

6. Riwayat pertumbuhan
(bisa melihat di KMS)
 7. Riwayat perkembangan
Usia BB TB Keterangan
0 bulan 3,2kg 50cm Gizi baik
3 bulan 5,4kg 59cm Gizi baik
6 bulan 7,5kg 68cm Gizi baik
9 bulan 9,6kg 73cm Gizi baik

8. Riwayat imunisasi
Jenis Imunisasi Diberikan pada tanggal
HB0 06 September 2020
BCG dan Polio1 09 Oktober 2020
DPT1 dan Polio2 13 November 2020
DPT2 dan Polio3 13 Desember 2021
DPT3 dan Polio4 14 Januari 2021
Campak 15 Juni 2021

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Siang : 2 Jam
Malam : 7 Jam

b) Pola aktivitas
Ibu mengatakan anaknya aktif bergerak

c) Pola eliminasi
BAK : 8x/hari Warna : Kuning kecoklatan
BAB : 1x/hari Konsistensi/Warna : Padat Cair

d) Pola nutrisi
Makan 3x sehari porsi sedang dengan lauk pauk, sayur mayur (MPASI), minum ASI
dan air putih

e) Pola personal hygiene

Ganti pakaian dalam : 2-3x/hari
Mandi : 2x/hari
Keramas : 3-4x/minggu
Sikat gigi : 2x/hari
Ganti baju : 2x/hari
Cara membersihkan alat genital : setelah BAB/BAK langsung membersihkan dengan
air dari arah depan ke belakang kemudian dikeringkan

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 97 kali/menit
 Frekuensi nafas : 24 kali/menit
Suhu tubuh : 35,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 10,2 kg
Tinggi badan : 75 cm
IMT : 18,2 kg/m²

Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk; [ ] Obesitas
Lingkar kepala : 35 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik

Wajah : Tidak tampak pucat

Mata : Bentuk simetris, skler putih, konjungtiva merah muda
Telinga : Bentuk simetris, pendengaran baik
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada kelainan
Mulut : Stomatitis tidak ada
Leher : Tidak ada pembesaran
Dada : Tidak ada kelainan
Abdomen : Bentuk simetris, bekas luka tidak ada, tumor tidak ada
Cubitan kulit perut kembali cepat
Ekstremitas Atas : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Bawah: Tidak ada kelainan
Anogenitalia : Tidak dilakukan

5. Skrining Perkembangan Anak

a. KPSP : Formulir usia _______; Skor ____
Perkembangan anak
 Sesuai
 Meragukan:
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
 Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
b. TDD : Formulir usia _______; Jumlah jawaban TIDAK _____

Daya dengar
 Normal
  Curiga ada gangguan
c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 Normal
 Curiga ada gangguan
d. KMME : Jumlah jawaban YA ____
Mental emosional
 Normal
 Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT :
 Risiko tinggi autis
 Risiko rendah autis
 Gangguan lain
b. GPPH :
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An. R usia 11 bulan dengan Diare tanpa Dehidrasi

D. Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan

Evaluasi : orangtua pasien mendengarkan penjelasan petugas tetapi masih merasa cemas
dengan keadaan anaknya
2. Memberikan penjelasan bahwa anaknya mengalami diare tanpa dehidrasi karna tidak
cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai diare dehidrasi berat, sedang atau
ringan seperti mata cekung, cubitan kulit kebali lambat dll
Evaluasi : orangtua pasien mengerti
3. Menganjurkan orangtua agar anaknya istirahat dengan cukup
Evaluasi : orangtua pasien mengerti
4. Memberikan semangat mental kepada orangtua untuk mengurangi cemas
Evaluasi : pasien sudah tidak terlalu cemas dengan kondisi anaknya
5. Menganjurkan pada orangtua pasien untuk meminumkan obat pada anaknya, yaitu terapi
obat zinc, makanan sesuai dan beri cairan yang banyak
Evaluasi : orangtua pasien bersedia untuk meminumkan obat pada anaknya
6. Menganjurkan orangtua pasien untuk melakukan kunjungan ulang 3 hari jika tetap diare
atau ketika ada keluhan
Evaluasi : orangtua pasien bersedia untuk kunjungan ulang

Cianjur, 28 Agustus 2021

Pengkaji,

(Vera Sri Yulianti)