FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

Tanggal Pengkajian : 03/01/2022

Waktu Pengkajian : 09.30 WIB

Tempat Pengkajian : Posyandu

Pengkaji : Tini, S.Tr.Keb

PENGKAJIAN

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Anak : Nn. T

Usia : 4 bulan

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pekerjaan :-

Pendidikan :-

Identitas Orang tua

Nama ibu : Ny. H Nama Ayah : Tn. I

Usia Ibu : 28Th Usia Ayah : 31 th

Suku ibu : Sunda Suku ayah : Sunda

Pekerjaan ibu : IRT Pekerjaan Ayah: Wiraswasta

Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP

 Alamat : Kp babakan bungur

2. Alasan datang
Untuk imunisasi DPT 3

3. Keluhan utama
Tidak ada

4. Riwayat kesehatan

a. Tanggal lahir : 02-09-2021

b. Tempat : pandeglang

c. Penolong : Bidan

d. Jenis persalinan : Normal

5. Riwayat pertumbuhan : Baik ( Normal)

Kenaikan berat badan sesuai dengan usia anak.

6. Riwayat perkembangan : Baik

a. Gerakan Kasar : Tangan dan kaki bergerak aktif

b. Gerakan Halus : Kepala menoleh kekanan dan kiri

c. Komunikasi/Berbicara : Bereaksi saat diajak bicara/bercanda

d. Social/Kemandirian : Menatap wajah ibu

7. Riwayat imunisasi

HBO pada tanggal 02-09-2021

BCG+ polio 1 pada tanggal 05-10-2021

DPT 1 + polia 2 pada tanggal 05-11-2021

DPT 2 + POLIO 3 pada tanggal 05-12-2021

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola Istirahat
Ibu mengatakan bayinya tidur pada pagi, siang, sore dan malam dengan waktu yang tidak
dipastikan.
b. Pola aktivitas
Ibu mengatakan bayinya sering tidur, terbangun Ketika BAB, BAK dan ingin menyusu.
c. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan bayinya BAB sehari ± 2-3 kali dengan konsisten lembek, warnanya
kuning, bau khas dan BAK ± 9 kali warnanya kuning, bau khas dan tidak ada gangguan.
d. Pola Nutrisi
Ibu mengatakan bayi hanya diberikan ASI tanpa makan tambahan.
e. Pola Personal Hygiene
Ibu mengatakan bayinya mandi dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
pakaian setiap kali basah atau kotor, dan ganti popok jika BAB/BAK.

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut Nadi : 120x/menit
Frekuensi Nafas : 30x/menit
Suhu Tubuh : 36.5 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat Badan : 7400 gram
Tinggi badan : 64 cm
IMT : 18
Status Gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [v ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
 b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ v] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ v] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ v] Normal; [ ] Gemuk; [ ] Obesitas
e. Lingkar kepala : 40 cm; [v ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat
Mata : Simetris, sklera merah muda, konjungtiva putih
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada
Pernafsan cuping hidung
Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis
Tidak ada labioskisis dan tidak ada labiopalatoskisis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelejar limfe
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada meteorismus, bissing usus
normal
Ekstremitas Atas : Simetris, bersih, tidak ada polidaktil dan sindaktil, pergerakan
normal
Ekstremitas Bawah : Simetris, bersih, tidak ada polidaktil dan sindaktil, pergerakan
normal
Anogenetalia : Normal

5. Skrining Perkembangan Anak

a. KPSP : Formulir usia : 1 bulan ; skor : 10
Perkembangan Anak
 Sesuai
 Meragukan
(1) Motorik Kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik Halus (4) Sosial – Kemandirian
b. TDD : Formulir usia : 1 bulan, Jumlah Jawaban TIDAK : 0
 Daya Dengar
 Normal
 Curiga ada Gangguan
c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri___
Daya Lihat
 Normal
 Curiga ada Gangguan
d. KMME : Jumlah Jawaban YA___
Mental Emosional
 Normal
 Curiga ada Gangguan

6. Pemeriksaan Atas Indikasi

a. M-CHAT
 Resiko Tinggi Autis
 Resiko Rendah Autis
 Gangguan Lain
b. GPPH
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
C. Analisis Data
An U usia 4 bulan dengan imunisasi DPT 3

D. Penatalaksanaan
1. Memakai APD level 1 sebagai prokes di masa pandemi covid 19
2. Membina hubungan baik dengan ibu bayi dan melakukan informed consent.
Evaluasi : Sudah terbangun hubungan baik dan Ibu setuju
3. Melakukan pemeriksaan terhadap bayi. Denyut Nadi 120x/menit,Frekuensi
 Nafas32x/menit, Suhu Tubuh 36.5 0C
Evaluasi : Sudah dilakukan pemeriksaan
4. Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengetahui keadaan bayi
5. Menjelaskan pada ibu imunisasi yang akan di berikan pada bayi ibu yaiitu iminusasi
DPThIB 2 dan polio 3, sesuai dengan umur dan jadwal imunisasi
Evaluasi Ibu mengerti dan akan melakukan imunisasi bayinya
6. Menjelaskan pada ibu bahwa imunisasi DPTHiB akan di beriakan secara di suntikan
pasa pahabayi ibu dan imunisasi polio di berikan secara di teteskn pada mulut bayi
Evaliasi ibu mengerti
7. Menjelaskan pada Ibu tentang pentingnya imunisasi DPTHiB 3 yaitu memberi
perlindungan anak terhadap penyakit Difteri,Pertusis,Tetanus,Heptitis B dan
Meningitis. Dan Imunisasi Polio untuk mencegah penyakit lumpuh layu
Evaluasi : ibu mengerti apa yang di jelaskan
8. Memberitahu ibu bahawa efek samping dari imunisasi DPTHiB adalah akan timbul
kenaikan suhu tubuh bayi 1 sampi 2 hari, sakit atau merah pada kulit di tempat
penyuntikan, untuk menurunkan suhu tubuh bayi dan untuk mengurangi rasa sakit di
tempat bekas suntikan bayi akan diberikan obat analgetic atau paretamol drop dan di
minumkan pada bayinya 3x 0,6 ml. Dan menjelaskan juga bahwa Imunisasi Polio
tidak ada efek samping
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang di berikan dan akan meminumkan obat
pada bayi nya sesuai anjuran
9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kompres air hangat selama 10-20 menit , jika
bekas suntikan timbul kemerahan dan bengkak.
Evaluasi : Ibu mengerti
10. Menyiapkan alat vaksin DPTHiB 0,5 ml, kapas.DTT
Evaluasi : Alat vaksin sudah siap
11. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan disuntikan imunisasi DPTHiB
Evaluasi : Ibu bersedia
12. Menyuntikkan vaksin DPTHiB pada bayi secara Intra Muskuler yaitu kedalam lapisan
otot di bagian 1/3 bagian luar paha kiri bayi.
 Evaluasi : Sudah disuntikkan
13. Menjelaskan pda ibu bahwa imunisisi DPTHiB ini telah di berikan 3 kali
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia.
14. Menjelaskan pada ibu bahwa pada usia 9 bulan bayinya harus mendapatkan imunisasi
Campak
15. Melakukan pendokumentasian SOAP. Dokumentasi sudah di berikan

Pengkaji,

(Tini, S.Tr.Keb)