FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi : 01-01-2022

Tanggal Pengkajian : 30 Januari 2022
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : Posyandu
Pengkaji : Tini

PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama anak : By. M
Tanggal lahir : 22 November 2021
Umur : 3 bulan 4 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : 2 ( dua )
2. Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny. F Nama Ayah : Tn. H
Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swsta
Alamat : Desa Sukamaju

3. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin Imunisasi bayinya dan ibu tidak mengetahui imunisasi
apa yang akan di berikan pada bayinya
4. Keluhan Utama
Tidak ada
5. Riwayat Kesehatan
 a. Tanggal Lahir : 22 November 2021
b. Tempat Persalinan : BPM
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : Normal spontan
e. Berat Bada lahir : 3500 gram
1.
2.
3.
4.
5.
6. Riwayat Pertumbuhan
Kenaikan berat badan sesuai dengan usia anak.
7. Riwayat Perkembangan
a. Gerakan Kasar : Tangan dan kaki bergerak aktif
b. Gerakan Halus : Kepala menoleh kekanan dan kiri
c. Komunikasi/Berbicara : Bereaksi saat diajak bicara/bercanda
d. Social/Kemandirian : Menatap wajah ibu
8. Riwayat Imunisasi
Sudah HBO pada tanggal 23 November 2021
Sudah Imunisasi BCG tanggal 24 Desember 2021
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Istirahat
Ibu mengatakan bayinya tidur pada pagi, siang, sore dan malam dengan
waktu yang tidak dipastikan.
b. Pola aktivitas
Ibu mengatakan bayinya sering tidur, terbangun Ketika BAB, BAK dan
ingin menyusu.
c. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan bayinya BAB sehari ± 2-3 kali dengan konsisten lembek,
warnanya kuning, bau khas dan BAK ± 9 kali warnanya kuning, bau khas
dan tidak ada gangguan.
d. Pola Nutrisi
Ibu mengatakan bayi hanya diberikan ASI tanpa makan tambahan.
e. Pola Personal Hygiene
 Ibu mengatakan bayinya mandi dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat
dan ganti pakaian setiap kali basah atau kotor, dan ganti popok jika
BAB/BAK.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut Nadi : 120x/menit
Frekuensi Nafas : 32x/menit
Suhu Tubuh : 36.5 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat Badan : 5200 gram
Tinggi badan : 58 cm
IMT : 15,7
Lingkar kepala : 37,5 cm

Status Gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [v ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ v] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [v ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ v] Normal; [ ] Gemuk; [ ]
Obesitas
e. Lingkar kepala : [v ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat
Mata : Simetris, sklera merah muda, konjungtiva putih
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada
 Pernafsan cuping hidung
Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis
Tidak ada labioskisis dan tidak ada labiopalatoskisis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelejar limfe
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada meteorismus, bissing
usus normal
Ekstremitas Atas : Simetris, bersih, tidak ada polidaktil dan sindaktil, pergerakan
normal
Ekstremitas Bawah : Simetris, bersih, tidak ada polidaktil dan sindaktil, pergerakan
normal
Anogenetalia : Normal

5. Skrining Perkembangan Anak

a. KPSP : Formulir usia : 1 bulan ; skor : 10
Perkembangan Anak
v Sesuai
 Meragukan
(1) Motorik Kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik Halus (4) Sosial – Kemandirian
b. TDD : Formulir usia : 1 bulan, Jumlah Jawaban TIDAK : 0
Daya Dengar
 Normal
 Curiga ada Gangguan
c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri___
Daya Lihat
 Normal
 Curiga ada Gangguan
d. KMME : Jumlah Jawaban YA___
Mental Emosional
 Normal
 Curiga ada Gangguan
 6. Pemeriksaan Atas Indikasi
a. M-CHAT
 Resiko Tinggi Autis
 Resiko Rendah Autis
 Gangguan Lain
b. GPPH
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
C. Analisa Data
By. M usia 3 bulan 4 hari dengan imunisasi DPTHiB 1 Polio 2

D. Penatalaksanaan
1. Memakai APD level 1 sebagai prokes di masa pandemi covid 19
2. Membina hubungan baik dengan ibu bayi dan melakukan informed consent.
Evaluasi : Sudah terbangun hubungan baik dan Ibu setuju
3. Melakukan pemeriksaan terhadap bayi. Denyut Nadi 120x/menit,Frekuensi
Nafas32x/menit, Suhu Tubuh 36.5 0C
Evaluasi : Sudah dilakukan pemeriksaan
4. Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengetahui keadaan bayi
5. Menjelaskan pada ibu imunisasi yang akan di berikan pada bayi ibu yaiitu
iminusasi DPThIB 1 dan polio 2, sesuai dengan umur dan jadwal imunisasi
Evaluasi Ibu mengerti dan akan melakukan imunisasi bayinya
6. Menjelaskan pada ibu bahwa imunisasi DPTHiB akan di beriakan secara di
suntikan pasa pahabayi ibu dan imunisasi polio di berikan secara di teteskn pada
mulut bayi
Evaliasi ibu mengerti
7. Menjelaskan pada Ibu tentang pentingnya imunisasi DPTHiB 1 yaitu memberi
perlindungan anak terhadap penyakit Difteri,Pertusis,Tetanus,Heptitis B dan
Meningitis.Dan Imunisasi Polio untuk mencegah penyakit lumpuh layu
 Evaluasi : ibu mengerti apa yang di jelaskan
8. Memberitahu ibu bahawa efek samping dari imunisasi DPTHiB adalah akan timbul
kenaikan suhu tubuh bayi 1 sampi 2 hari, sakit atau merah pada kulit di tempat
penyuntikan, untuk menurunkan suhu tubuh bayi dan untuk mengurangi rasa sakit
di tempat bekas suntikan bayi akan diberikan obat analgetic atau paretamol drop
dan di minumkan pada bayinya 3x 0,6 ml. Dan menjelaskan juga bahwa Imunisasi
Polio tidak ada efek samping
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang di berikan dan akan meminumkan obat
pada bayi nya sesuai anjuran
9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kompres air hangat selama 10-20 menit , jika
bekas suntikan timbul kemerahan dan bengkak.
Evaluasi : Ibu mengerti
10. Menyiapkan alat vaksin DPTHiB 0,5 ml, kapas.DTT
Evaluasi : Alat vaksin sudah siap
11. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan disuntikan imunisasi DPTHiB
Evaluasi : Ibu bersedia
12. Menyuntikkan vaksin DPTHiB pada bayi secara Intra Muskuler yaitu kedalam
lapisan otot di bagian 1/3 bagian luar paha kiri bayi.
Evaluasi : Sudah disuntikkan
13. Menjelaskan pda ibu bahwa imunisisi DPTHiB ini di berikan 3 kali dengan jarak
minimal 4 minggu(1 bulan) setelah penyuntikan
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia.
14. Menjadwalkan kujungan ulang 4 minggu atau 1 bulan lagi untuk imunisasi
berikutnya DPT-HB-HiB 2 dan Polio 3 yaitu pada tanggal 26 Februari 2022
Evaluasi : Ibu bersedia untuk datang kembali.
15. Melakukan pendokumentasian SOAP. Dokumentasi sudah di berikan

Pengkaji,
(Tini, S.Tr.Keb)