FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi : 02-01-PYD-2022

Tanggal Pengkajian : 02 Januari 2022
Waktu Pengkajian : 10.40 WIB
Tempat Pengkajian : Posyandu
Pengkaji : Tini

PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama anak : By. T
Tanggal lahir : 05 Mei 2021
Umur : 9 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Anak ke- :3
2. Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny. V Nama Ayah : Tn. Y
Umur : 28 tahun Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sukamaju Citeureup

3. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin Imunisasi bayinya
4. Keluhan Utama
Tidak ada
5. Riwayat Kesehatan
a. Tanggal Lahir : 05-Mei-2021
 b. Tempat Persalinan : BPM
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : Normal spontan
e. Berat Bada lahir : 3000 gram
1.
2.
3.
4.
5.
6. Riwayat Pertumbuhan
Kenaikan berat badan sesuai dengan usia anak.
7. Riwayat Perkembangan
a. Gerakan Kasar : Tangan dan kaki bergerak aktif
b. Gerakan Halus : Kepala menoleh kekanan dan kiri
c. Komunikasi/Berbicara : Bereaksi saat diajak bicara/bercanda
d. Social/Kemandirian : Menatap wajah ibu
8. Riwayat Imunisasi
Sudah HBO pada tanggal 05 Mei 2021
Sudah Imunisasi BCG + Polio 1 tanggal 10 Juni 2021
Sudah Imunisasi DPT Hib 1 + Polio 2 tanggal 15 Juli 2021
Sudah Imunisasi DPT Hib 2+ Polio 3 tanggal 16Agustus 2021
Sudah Imunisasi DPT Hib 3+ Polio 4 tanggal 18 September 2021
Sudah Imunisasi IPV tanggal 20 Oktober 2021

9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Istirahat
Ibu mengatakan bayinya tidur pada pagi, siang, sore dan malam dengan
waktu yang tidak dipastikan.
b. Pola aktivitas
Ibu mengatakan bayinya sering tidur, terbangun Ketika BAB, BAK dan
ingin menyusu.
c. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan bayinya BAB sehari ± 2-3 kali dengan konsisten lembek,
warnanya kuning, bau khas dan BAK ± 9 kali warnanya kuning, bau khas
 dan tidak ada gangguan.
d. Pola Nutrisi
Ibu mengatakan bayi hanya diberikan ASI tanpa makan tambahan.
e. Pola Personal Hygiene
Ibu mengatakan bayinya mandi dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat
dan ganti pakaian setiap kali basah atau kotor, dan ganti popok jika
BAB/BAK.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut Nadi : 120x/menit
Frekuensi Nafas : 32x/menit
Suhu Tubuh : 36.5 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat Badan : 8900 gram
Tinggi badan : 72 cm
IMT :
Lingkar kepala : 41 cm

Status Gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [v ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ v] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [v ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ v] Normal; [ ] Gemuk; [ ]
Obesitas
e. Lingkar kepala : [v ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
 Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat
Mata : Simetris, sklera merah muda, konjungtiva putih
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada
Pernafsan cuping hidung
Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis
Tidak ada labioskisis dan tidak ada labiopalatoskisis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelejar limfe
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada meteorismus, bissing
usus normal
Ekstremitas Atas : Simetris, bersih, tidak ada polidaktil dan sindaktil, pergerakan
normal
Ekstremitas Bawah : Simetris, bersih, tidak ada polidaktil dan sindaktil, pergerakan
normal
Anogenetalia : Normal

5. Skrining Perkembangan Anak

a. KPSP : Formulir usia : 1 bulan ; skor : 10
Perkembangan Anak
v Sesuai
 Meragukan
(1) Motorik Kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik Halus (4) Sosial – Kemandirian
b. TDD : Formulir usia : 1 bulan, Jumlah Jawaban TIDAK : 0
Daya Dengar
 Normal
 Curiga ada Gangguan
c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri___
Daya Lihat
 Normal
 Curiga ada Gangguan
d. KMME : Jumlah Jawaban YA___
 Mental Emosional
 Normal
 Curiga ada Gangguan

6. Pemeriksaan Atas Indikasi

a. M-CHAT
 Resiko Tinggi Autis
 Resiko Rendah Autis
 Gangguan Lain
b. GPPH
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
C. Analisa Data
By.T usia 9 Bulan dengan imunisasi Campak

D. Penatalaksanaan
1. Membina hubungan baik dengan ibu bayi dan melakukan informed consent.
Evaluasi : Sudah terbangun hubungan baik dan Ibu setuju
2. Melakukan pemeriksaan terhadap bayi. Denyut Nadi 120x/menit,Frekuensi
Nafas32x/menit, Suhu Tubuh 36.5 0C
Evaluasi : Sudah dilakukan pemeriksaan
3. Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengetahui keadaan bayi
4. Menjelaskan pada ibu imunisasi yang akan di berikan pada bayi ibu yaiitu
iminusasi Campak, sesuai dengan umur dan jadwal imunisasi
Evaluasi Ibu mengerti dan akan melakukan imunisasi bayinya
5. Menjelaskan pada ibu bahwa imunisasi Campak akan di beriakan secara Subcutan
di suntikan pasa lengan bayi ibu Evaliasi ibu mengerti
6. Menjelaskan pada Ibu tentang pentingnya imunisasi Campak 1 yaitu memberi
perlindungan anak terhadap penyakit Campak rubella
 Evaluasi : ibu mengerti apa yang di jelaskan
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kompres air hangat selama 10-20 menit , jika
bekas suntikan timbul kemerahan dan bengkak.
Evaluasi : Ibu mengerti
8. Menyiapkan alat vaksin Campak 0,5 ml, kapas.DTT
Evaluasi : Alat vaksin sudah siap
9. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan disuntikan imunisasi Campak
Evaluasi : Ibu bersedia
10. Menjelaskan pda ibu bahwa imunisisi Campak ini di berikan 2 kali yaitu usia 9
bulan dan campak booster-lanjutan.
Evaluasi :Ibu Mengerti
11. Melakukan pendokumentasian SOAP. Dokumentasi sudah di berikan

Pengkaji,

(Tini, S.Tr.Keb)