FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi : 008/PYD/I/2022

Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2022

Waktu Pengkajian : 10.10 WIB

Tempat Pengkajian : Posyandu

Pengkaji : TINI

PENGKAJIAN

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Nama anak : By. J

Tanggal lahir : 24 Desember 2021

Umur : 1 bulan 21 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Anak ke- : 1 (satu)

2. Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. R Nama Ayah : Tn. M

Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Sunda Suku : Sunda

Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

 Alamat : Kp Lampis

3. Alasan Datang

Untuk imunisasi BCG

4. Keluhan Utama

Tidak ada

5. Riwayat Kesehatan

a. Tanggal Lahir : 24 Desember 2021

b. Tempat Persalinan : BPM

c. Penolong : Bidan

d. Jenis persalinan : Normal spontan

6. Riwayat Pertumbuhan

Kenaikan berat badan sesuai dengan usia anak.

7. Riwayat Perkembangan

a. Gerakan Kasar : Tangan dan kaki bergerak aktif

b. Gerakan Halus : Kepala menoleh kekanan dan kiri

c. Komunikasi/Berbicara : Bereaksi saat diajak bicara/bercanda

d. Social/Kemandirian : Menatap wajah ibu

8. Riwayat Imunisasi

Sudah HBO pada tanggal 24 Desember 2021

9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Istirahat

Ibu mengatakan bayinya tidur pada pagi, siang, sore dan malam dengan waktu yang tidak
dipastikan.

b. Pola aktivitas
 Ibu mengatakan bayinya sering tidur, terbangun Ketika BAB, BAK dan ingin menyusu.

c. Pola Eliminasi

Ibu mengatakan bayinya BAB sehari ± 2-3 kali dengan konsisten lembek, warnanya
kuning, bau khas dan BAK ± 9 kali warnanya kuning, bau khas dan tidak ada gangguan.

d. Pola Nutrisi

Ibu mengatakan bayi hanya diberikan ASI tanpa makan tambahan.

e. Pola Personal Hygiene

Ibu mengatakan bayinya mandi dimandikan sehari 2 kali dengan air hangat dan ganti
pakaian setiap kali basah atau kotor, dan ganti popok jika BAB/BAK.

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

2. Pemeriksaan Umum

Denyut Nadi : 120x/menit

Frekuensi Nafas : 30x/menit

Suhu Tubuh : 36.5 0C

3. Pemeriksaan Antropometri

Berat Badan : 5200 gram

Tinggi badan : 54 cm

IMT : 17.,9

Status Gizi

a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [v ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih

b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ v] Normal; [ ] Tinggi

c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ v] Normal; [ ] Gemuk

 d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ v] Normal; [ ] Gemuk; [ ]
Obesitas

e. Lingkar kepala : 36 cm; [v ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik

Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat

Mata : Simetris, sklera merah muda, konjungtiva putih

Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada Pernafsan
cuping hidung

Mulut : Simetris,tidak pucat, tidak kering, tidak ada stomatitis Tidak ada
labioskisis dan tidak ada labiopalatoskisis

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelejar limfe

Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Abdomen : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada meteorismus, bissing usus
normal

Ekstremitas Atas : Simetris, bersih, tidak ada polidaktil dan sindaktil, pergerakan
normal

Ekstremitas Bawah : Simetris, bersih, tidak ada polidaktil dan sindaktil, pergerakan
normal

Anogenetalia : Normal

5. Skrining Perkembangan Anak

a. KPSP : Formulir usia : 1 bulan ; skor : 10

Perkembangan Anak

 Sesuai

 Meragukan
(1) Motorik Kasar (3) Bicara dan Bahasa

(2) Motorik Halus (4) Sosial – Kemandirian

b. TDD : Formulir usia : 1 bulan, Jumlah Jawaban TIDAK : 0

Daya Dengar

 Normal

 Curiga ada Gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri___

Daya Lihat

 Normal

 Curiga ada Gangguan

d. KMME : Jumlah Jawaban YA___

Mental Emosional

 Normal

 Curiga ada Gangguan

6. Pemeriksaan Atas Indikasi

a. M-CHAT

 Resiko Tinggi Autis

 Resiko Rendah Autis

 Gangguan Lain

b. GPPH

 Kemungkinan GPPH

 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
 Tidak ada

C. Analisa Data

By. J usia 1 bulan 2 hari dengan imunisasi BCG

D. Penatalaksanaan

1. Memakai APD level 1 sesuai prokes masa pandemic covid 9

2. Membina hubungan baik dengan pasien dan melakukan informed consent.

Evaluasi : Sudah terbangun hubungan baik dan Ibu setuju

3. Melakukan pemeriksaan terhadap bayi.

Evaluasi: Sudah dilakukan pemeriksaan

4. Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan baik.

Evaluasi: Ibu mengetahui keadaan bayi

5. Menjelaskan pada Ibu tentang pentingnya imunisasi BCG memberi perlindungan anak
terhadap penyakit tuberculosis (TBC).

Evaluasi : ibu mengerti

6. Memberitahu ibu bahawa efek samping dari imunisasi BCG adalah akan timbul sakit
atau luka seperti pembengkakan kecil, merah pada kulit di tempat penyuntikan yang
kemudian akan menjadi luka kecil, dan akan sembuh dengan sendirinya dan
meninggalkan jaringan perut (bekas luka) tanpa pengobatan khusus.

Evaluasi : Ibu mengerti

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kompres air hangat selama 10-20 menit , jika bekas
suntikan timbul kemerahan dan bengkak.

Evaluasi : Ibu mengerti

8. Menyiapkan alat vaksin BCG 0,05 ml, kapas.DTT

Evaluasi : Alat vaksin sudah siap

9. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan disuntikan imunisasi BCG

Evaluasi : Ibu bersedia

10. Menyuntikkan vaksin BCG pada bayi secara ic pada 1/3 lengan kanan atas bayi.
 Evaluasi : Sudah disuntikkan .

11. Menjadwalkan kujungan ulang 1 bulan lagi untuk imunisasi berikutnya DPT-HB-HiB
1 dan Polio 2.

Evaluasi : Ibu bersedia untuk datang Kembali.

12. Melakukan pendokumentasian SOAP. Dokumentasi sudah di lakukan

Pengkaji,

(Tini, S.Tr.Keb)