FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi : 01
Tanggal Pengkajian : 8 Februari 2024
Waktu Pengkajian : 08.15 WIB
Tempat Pengkajian : Rumah Pasien
Pengkaji : Ayu Viyana

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. M
Tanggal lahir : 05 Februri 2018
Umur : 72 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke- : 1 (Satu)

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. K Nama Ayah : Tn. J
Umur : 21 Tahun Umur : 25 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Pamulang

3. Alasan dating
Ibu mengatakan ingin mengetahui tumbuh kembang anaknya.

4. Keluhan utama
Tidak ada keluhan

5. Riwayat kesehatan
a. Tanggal lahir : 05 Februari 2018
b. Tempat : PMB
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : Normal

6. Riwayat pertumbuhan
 Pertumbuhan : normal
Berat badan lahir : 2900 gram
Berat badan sekarang : 16 kg
Waktu tumbuh gigi : 7 bulan
Tinggi badan : 103 cm

7. Riwayat perkembangan
Usia 1 bulan : ibu mengatakan pada usia 1 bulan anak bisa
merespon bunyi-bunyian yang didekatkan ibu,
anak bisa membalas senyum ibu
Usia 3 bulan : ibu mengatakan saat usia 3 bulan anak bisa
mengangkat kepala
Usia 6 bulan : ibu mengatakan saat usia 6 bulan anak bisa
duduk dan tengkurap
Usia 9 bulan : ibu mengatakan saat usia 9 bulan anak bisa
merangkak
Usia 1 Tahun : ibu mengatakan saat usia 1 tahun anak bisa
berdiri dan mengucapkan kata-kata
Usia 24 bulan : ibu mengatakan saat usia 24 bulan anak bisa
makan dan minum sendiri
Usia 36 bulan : ibu mengatakan saat usia 36 bulan anak mampu
naik tangga sendiri
Usia 48 bulan : ibu mengatakan saat usia 36 bulan anak mampu
mengayuh sepeda roda tiga
Usia 60 Bulan : ibu mengatakan saat usia 60 bulan anak
mampu menggambar silang dan lingkaran
Usia 66 Bulan : ibu mengatakan anak mampu menangkap
bola kecil hanya dengan kedua tangannya.

8. Riwayat imunisasi
 BCG : 1x
 DPT : 3x
 Polio : 4x
 Campak : 1x
 Hepatitis : 3x

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur siang tidak
Tidur malam 8-9 jam

b) Pola aktivitas
 Pagi hari sekolah, siang hari bermain, sore mengaji dan isitirahat pada
malam hari

c) Pola eliminasi
BAB 1 x sehari, konsistensi lembek, warna kekuningan, tidak ada keluhan
BAK 6-8 x sehari, konsistensi cair, warna kuning jernih, tidak ada keluhan

d) Pola nutrisi
Makan 2 kali sehari dengan porsi sedang
Jenis : lauk-pauk, nasi, sayur dan buah
Minum : 7-8 gelas air putih /hari.
Makanan pantang : Udang

e) Pola personal hygiene

Mandi 2x /hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 1x/hari
Ganti pakaian 2x/hari, potong kuku 1x/minggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 90 kali/menit
Frekuensi nafas : 30 kali/menit
Suhu tubuh : 36.20C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 16 kg
Tinggi badan : 103 cm
IMT : 13.72 kg/m2
Status gizi
a. BB/U : Gizi Kurang
b. PB atau TB/U : Normal
c. BB/PB atau TB: Normal
d. IMT/U : Kurang
Lingkar kepala : 52 cm; Normal

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak ada edema, tidak pucat
Mata : simetris, tidak ada secret, sclera putih,
konjungtiva merah muda
Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen,
 pendengaran berfungsi dengan baik
Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak
ada pernafasan cuping hidung

Mulut : mukosa lembab, gigi bersih, tidak ada

stomatitis, tidak ada caries
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid dan
vena jugularis
Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada ke
dalam, tidak ada nyeri tekan, detak jantung
normal, tidak ada wezzing
Abdomen : inspeksi ; tidak ada luka, tidak ada kelainan
Ekstremitas : simetris, jari-jari lengkap, tidak edem, tidak ada
Atas & kelainan
Ekstremitas
Bawah
anogenitali tidak ada kelainan, anus berlubang
a

5. Skrining Perkembangan Anak

a. KPSP : Formulir usia; 72 Bulan Skor 10
Perkembangan anak
 Sesuai
b. TDD : Formulir usia 60 Bulan; Jumlah jawaban TIDAK 0
Daya dengar
 Normal
c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan 4;
mata kiri 4
Daya lihat
 Normal
d. KMME : Jumlah jawaban YA 12
Mental emosional
 Normal

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT : Tidak dilakukan Pemeriksaan

b. GPPH : Total 5
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
C. Analisis Data
An. M Usia 72 Bulan, Pertumbuhan normal dan Perkembangan sesuai Umur
berdasarkan KPSP
D. Penatalaksanaan
1. Mencuci tangan sebelum Tindakan.
Evaluasi: tangan sudah bersih.
2. Melakukan informed Concent.
Evaluasi: ibu setuju anaknya akan dilakukan Skrining/Deteksi Dini
Penyimpangan Tumbuh Kembang.
3. Menginformasikan hasil pemeriksaan saat ini kepada ibu bahwa anak dalam
keadaan pertumbuhan dan perkembangan yang normal perkembangan
mental emosional CHAT dan GPPH anak normal.
Evaluasi: Ibu mengerti.
4. Menjelaskan kepada ibu bahwa saat ini kondisi anak sehat dan penilaian
tumbuh kembang dengan KPSP didapatkan hasil pertumbuhan dan
perkembangan anak normal.
Evaluasi: ibu mengerti.
5. Menjelaskan pada ibu manfaat penilaian KPSP, yaitu salah satunya sebagai
deteksi dini kelainan atau penyakit yang menyerang pertumbuhan dan
perkembangan.
Evaluasi: Ibu mengerti.
6. Memberitahu tugas-tugas perkembangan saat ini misalnya, dapat
menyebutkan perbandingan besar kecil, panas dingin dan pria wanita.
Evaluasi: Ibu mengerti
7. Mengingatkan ibu untuk menstimulus perkembangan anaknya dan
menjelaskan pada ibu bahwa anak perlu bermain, melakukan aktifitas
fisikdan tidur. Merangsang hormon pertumbuhan, nafsu makan,
merangsang metabolism, karbohidrat, lemak dan protein. Merangsang
pertumbuhan otot dan tulang dan merangsang perkembangan anak.
Evaluasi: Ibu mengerti.
8. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan pola makan dan gizi anak
serta perbanyak protein agar berat badan anak sesuai dengan umurnya.
Evaluasi: ibu mengatakan mengerti dan akan mengikuti anjuran yang
diberikan.
9. Menganjurkan ibu untuk control Kembali jika terdapat keluhan atau
penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan pada anak.
Evaluasi: Ibu mengerti.
10. Melakukan pendokumentasian.
Evaluasi: Laporan asuhan kebidanan sudah tertulis.