Anda di halaman 1dari 5

FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRAKONSEPSI


PASCA AKDR

No. Registrasi : 78-10-01


Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2023
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : Poliklinik
Pengkaji : Ayu Viyana

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. M Nama Suami : Tn. R
Umur : 31 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Benda barat 5 No. 9, Pamulang

1. Alasan datang
Pasien mengatakan ingin lepas IUD

2. Keluhan utama
Pasien mengatakan ingin lepas IUD, sedang menstruasi hari ke-7 dan ingin merencanakan
kehamilan

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Pasien mengatakan siklus menstruasi 29 hari, lamanya 6 hari, ganti pembalut 2-3x/hari, warna
kemerahan, keputihan (-)

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu


Penyulit Anak
Anak Tgl / Thn Tempat Usia Jenis Penolong
kehamilan Jenis BB/
ke persalinan persalinan kehamilan persalinan persalinan Keadaan
/ persalinan kelamin PB

1 12-1-2018 RS 39 minggu SC Dokter KPD Perempuan 2900 Baik


gr / 49
cm

4. Riwayat ginekologi
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Pasien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit HIV, sifilis, Hep b, jantung, asma, hipertensi
maupun diabetes militus.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dari keluarga tidak ada Riwayat penyakit HIV, Sifilis, Heb b, jantung, asma,
hipertensi ataupun diabetes militus.

6. Riwayat pernikahan
Pasien mengatakan ini perkawinan ke I, lama perkawinan 7 tahun

7. Riwayat psikososial
Pasien mengatakan penerimaan keluarga baik

8. Riwayat KB
Pasien mengatakan menggunakan KB IUD 5 tahun yang lalu.

9. Pola kebiasaan sehari-hari


a) Pola istirahat
Pasien mengatakan lama tidur 7-8 jam/hari.

b) Pola aktivitas
Pasien mengatakan aktivitas normal, dirasa tidak berlebihan

c) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi BAK 4-5x sehari, urin berwarna kuning jernih, berbau khas dan
frekuensi BAB 1x/hari berwarna kecoklatan, berbau khas.

d) Pola nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x/hari, porsi 1 piring, jenis nasi, sayur dan lauk. Fekuensi minum 7-
8 gelas/hari, porsi gelas sedang.

e) Pola personal hygiene


Pasien mengatakan mandi 2x sehari, keramas 3x seminggu, sikat gigi 2x sehari dan ganti baju
2x sehari.

f) Pola hubungan seksual


Pasien mengatakan berhubungan 3x dalam seminggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
0
Suhu tubuh : 36 C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 24 cm
IMT : 32,2 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak tampak pucat

Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda

Mulut : stomatitis tidak ada, gusi berdarah tidak ada, gigi tidak caries

Leher : kelenjar tiroid tidak ada pembesaran, kelenjar limfe tidak ada
pembesaran, vena jogularis tidak ada pembesaran

Dada : tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Atas : odema tidak ada, jari-jari lengkap, kuku pendek dan bersih

Ekstremitas Bawah: odema tidak ada, varices tidak ada, reflek patella positif, kuku pendek
dan bersih

Anogenitalia : bersih tidak ada keputihan, flek (-) tampak benang IUD

5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Analisis Data

Ny. M 26 tahun P0A1 dengan Prakonsepsi Pasca AKDR


D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu pasien hasil pemeriksaan


Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36 0C
Evaluasi : pasien mengerti hasil pemeriksaan
2. Melakukan inform consent
Evaluasi ; pasien bersedia dilakukan tindakan
3. Menjelaskan pada pasien Langkah-langkah pencabutan IUD
Evaluasi : pasien mengerti Langkah encabutan IUD
4. Melakukan persiapan dan pelaksanaan pencabutan IUD
Evaluasi : IUD telah terlepas
5. Menjelaskan pada pasien persiapan menghadapi kehamilan yaitu untuk tetap
mempertahankan pola kebiasaan baik dengan makan makanan yang bergizi, istirahat cukup,
olahraga teratur dan tidak mengkonsumsi alcohol serta merokok
Evaluasi : pasien bersedia mengikuti anjuran bidan
6. Memberitahu pasien untuk berhubungan pada masa subur yaitu pada hari ke 14 menstruaasi
terhitung dari hari pertama menstruasi apabila siklus menstruasi teratur setiap 35 hari
Evaluasi : pasien mengerti masa subur
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemberian therapi :
R/ Asam Folat 1x1 tablet per oral
Evaluasi : pasien bersedia minum obat
8. Menjadwalkan pasien untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi.
Evaluasi : pasien bersedia kunjungan ulang
9. Melakukan pendokumentasian.

Tangerang Selatan, 18 Januari 2023


Pengkaji,

(Ayu Viyana)

Anda mungkin juga menyukai