FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 15-22-10

Tanggal Pengkajian : 1 Februari 2023
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : RS Permata Pamulang
Pengkaji : Ayu Viyana

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. N
Umur : 13 Tahun
Anak ke 2
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Salak V, Pondok benda, Pamulang

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. W
Umur : 34 Tahun Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Salak V, Pondok benda, Pamulang

1. Alasan datang
Klien datang ke PMB di antar ibu nya untuk memeriksakan diri
2. Keluhan utama
Tidak ada

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 3. Riwayat obstetric :
Klien mengatakan tidak pernah menikah, tidak pernah hamil, melahirkan dan tidak
pernah keguguran.
4. Riwayat ginekologi :
Riwayat menstruasi :
-Menarche : 12 tahun
-Siklus : 30 hari
-Lama : 6 hari
-Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
-Sifat darah : Berwarna merah segar dan tidak ada gumpalan
-Nyeri haid :-

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu maupun sekarang.
Klien mengatakan tidak pernah mengalami operasi apapun

b. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan ia dan keluarganya tidak sedang dan tidak pernah menderita
penyakit menular, penyakit menurun, dan penyakit menahun, seperti hipertensi,
diabetes melitus, jantung, hepatitis, tuberculosis, dan sebagainya

6. Riwayat psikososial
Klien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan keluarganya, ataupun lingkungan
sekitarnya
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
Tidur siang 1-2 jam
Tidur malam 6-7 jam
b) Pola aktivitas
Klien mengatakan ia melakukan kegiatan sekolah, bermain dengan teman sebayanya
dan dirumah membantu kedua orang tuanya

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 c) Pola eliminasi
Klien mengatakan BAK sebanyak 6 kali sehari dan BAB sebanyak 2 hari sekali
d) Pola nutrisi
Klien mengatakan makan sebanyak 2 kali sehari, dengan menu nasi, lauk-pauk, kadang –
kadang makan sayur dan buah
e) Pola personal hygiene
Klien mengatakan mandi sebanyak 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti pakaian
dalam sebanyak 2 kali sehari, dan keramas sebanyak 3 kali dalam seminggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Menthis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Denyut nadi : 82 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,9 0C
3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 33 kg
Tinggi badan : 148 cm
LILA : 19 cm
IMT : 15,06 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, tidak pucat, tidak ada kelainan
Mata : Simetris, kelopak mata normal, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik
Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries
Leher : Tidak ada pembesaran tiroid, Tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening

Dada : Simetris, tidak ada suara wheezing, tidak ada suara ronchi
Abdomen : Tidak ada kelainan, tidak ada bekas operasi

Ekstremitas Atas : Simetris, tidak ada oedema

Ekstremitas Bawah : Simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises
Anogenitalia : Tidak dilakukan
Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA
 5. Pemeriksaan Penunjang : tidak ada

C. Analisis Data
Nn. N usia 13 tahun remaja dengan pertumbuhan dan perkembangan sesuai

D. Penatalaksanaan
1. Menyapa klien senyum dan ramah dan mempersilahkan klien
masuk
Evaluasi : Klien menceritakan kedatangannya
2. Mencuci tangan dan Menggunakan APD Level 2 pada saat melakukan
pemeriksaan
Evaluasi: Telah telah dilakukan
3. Menanyakan kepada klien terkait dengan keluhan klien
Evaluasi : Klien menceritakan terkait dengan
keluhannya
4. Melakukan Inform concent sebelum melakukan tindakan dan menjalin
hubungan baik dengan pasien
Evaluasi: Pasien Setuju

5. Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda vital kepada

klien

Evaluasi : Klien bersedia dilakukan pemeriksaan

6. Memberitahu hasil pemeriksaan
Evaluasi : Klien sudah dilakukan pemeriksaan fisik tanda vital normal
7. Menganjurkan klien untuk makan teratur dan minum air putih 2 L sehari serta
istirahat dan tidur yang cukup serta olahraga
Evaluasi : Klien mengerti dan paham atas penjelasan yang diberikan
8. Melakukan konseling dan Pendidikan kesehatan yang komprehensif yaitu tentang
pola prilaku hidup sehat, terhindar dari pernikahan dini, seks bebas dan
penyalahgunaan napza
Evaluasi : Klien mengikuti dan paham tentang pendidikan kesehatan yang diberikan
9. Menganjurkan klien untuk menghindari makanan siap saji dan olahan , tetap
makan makanan bergizi, sayuran, buahan, ikan, daging, tempe, tahu dan
telur.
Evaluasi: klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan

10. Melakukan pendokumentasian

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Tangerang selatan, 1 Februari 2023
Pengkaji,

( Ayu Viyana )

Dokumentasi :

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA