FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 08
Tanggal Pengkajian : 11-01-2023
Waktu Pengkajian : 13.00 wib
Tempat Pengkajian : PMB Eva Syaripah
Pengkaji : Eva Syaripah

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. A
Umur : 16 th
Anak ke : 2 kedua
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Linggamanik rt 03/04 Des. Bantargadung Kec. Bantargadung
Kab. Sukabumi
Identitas Orang Tua
Nama Ibu :S Nama Suami : K
Umur : 45 th Umur : 45 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Linggamanik rt 03/04 Des. Bantargadung Kec. Bantargadung
Kab. Sukabumi

1. Alasan datang
ingin memeriksakan keluhan yang di rasakan

2. Keluhan utama
Nn A datang mengeluh perut terasa sakit dari bagian bawah,pusing, dan ingin muntah sejak tadi
malam 10 Januari 2023 Pukl 22.00 wib

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 thn
Siklus : Teratur, 3 hari
Lamanya : 5-6 hari
Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut
Nyeri haid : jarang

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Fluor Albus : ada,setelah mestruasi, warna putih jernih, dan tidak gatal
4. Riwayat ginekologi
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi seperti kista, mioma,
endometritis, dll.

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu maupun sekarang. dan pasien
mengatakan tidak pernah mengalami operasi apapun
 Pasien mengatakan tidak pernah ataupun pernah menderita penyakit apapun

b. Riwayat kesehatan keluarga

 Pasien mengatakan dirinya dan keluarga nya tidak sedang dan tidak pernah menderita
penyakit menular, menurun dan menahun seperti Hipertensi, DM, Jantung, Hepatitis,
TBC, dll

6. Riwayat psikososial
 Lingkungan keluarga dan masyarakat baik tidak ada masalah
 Keluarga dan remaja taat beribadah

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
 tidur siang 2 jam
 tidur malam 8 jam

b) Pola aktivitas
 Baik

c) Pola eliminasi
BAK : ± 5x sehari
BAB : 1x sehari

d) Pola nutrisi
- makan : ± 2-3x sehari ( Tidak teratur )
- minum : ± 8 gelas

e) Pola personal hygiene

- bersih
- Mandi 2x Sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Kesadaran : Compos Metis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 159 cm
LILA : 23 cm
IMT : 22 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Bersih, pucat tidak oedema dan tampak menahan sakit

Mata : tidak oedema, conjungtiva pucat,dan sklera putih

Mulut : Simetris

Leher : Simetris

Dada : Simetris

Abdomen : Simetris

Ekstremitas Atas : Simetris

Ekstremitas Bawah: Simetris

Anogenitalia : Simetris

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaaan laboratoriu : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemerisaan lain : USG uterus tidak terlihat ada kelainan

C. Analisis Data
Nn A 16 th dengan dismenorea sekunder

D. Penatalaksanaan

1. Mengenakan protokol Kesehatan

Evaluasi : Pasien dan petugas sudah menganakan protocol kesehatan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 2. Menjalin komunikasi dengan ibu
Evaluasi : Hubungan komunikasi pasien sudah terjalin
3. Memberikan Informconsent
Evaluasi : Pasien sudah dilakukan pemeriksaan, pasien mengerti hasil pemeriksaan
4. PENKES tentang dismenorea
Evaluasi : Pasien sudah mengetahui tentang disminorea
5. KIE tentang gizi dengan mengkonsumsi gizi seimbang terutama makanan yang mengandung
zat besi .
Evaluasi : Pasien bersedia
6. Menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup 8 jam/hari
Evaluasi : Pasien bersedia
7. Memberikan dukungan emosional, seperti mensuport pasien agar tidak khawatir
Evaluasi : Pasien sudah tidak merasa khawatir
8. Memberi obat terapi oral untuk mengurangi rasa nyeri dan sakit pada perut
Asam mefenamat @500 mg 3X1 10 tab
Fe @20 mg 1x1 10 tab
Evaluasi : Sudah menerima obat dan bersedia untuk meminum nya sesuai yang di anjurkan
9. Pendokumentasian dengan pasien
Evaluasi : Pasien bersedia

Sukabumi, 11 Januari 2023

Pengkaji,

( Eva Syaripah )

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA