FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 005

Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2021
Waktu Pengkajian : 16.01 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Anggun
Pengkaji : Bd. Mimi sunjayanti

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. Lia
Umur : 19th
Anak ke :1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMK
Pekerjaan :-
Alamat : Kp Cibungur

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. Saroh Nama Suami : Tn. Epi
Umur : 38 th Umur : 38th
Agama : islam Agama : islam
Suku : Jawa Suku : sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cibungur

1. Keluhan utama : Ny. L mengatakan sedang mengalami pendarahan sejak 2minggu yang lalu
menstruasi terus menerus dengan jumlah yang lebih banyak dari biasanya, banyaknya 5-6 kali
ganti pembalut setiap hari, merasa lemas, pusing, terasa nyeri perut dan cemas dengan
keadaannya.
2. Riwayat Menstruasi :
a. Menarche : mengatakan haid pertama umur 13 tahun,
b. Siklus : mengatakan siklus menstruasri ± 28 hari
c. Teratur/ tidak : mengatakan menstruasinya teratur
d. Lama : mengatakan sebelum sakit lama menstruasrinya 6-7 hari, selama sakit lama
menstruasi ± 14 hari
e. Banyaknya : mengatakan ganti pemnbalut sebelum sakit 2-3/hari, selama sakit
ganti pembalut 5-6 kali /hari
f. Sifat darah : mengatakan sifat darahnya sebelum sakit merah segar dan ada
gumpalan
g. Disminorhoe : sebelum sakit tidak mengalami disminore, selama sakit mengalam
nyeri perut pada saat menstruasi

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 3. Riwayat perkawinan : mengatkan belum pernah menikah
4. Riwayat ginekologi : -
5. Riwayat keluarga berencana : mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja : mengatakan saat ini tidak sakit apapun

b. Riwayat kesehatan keluarga : mengatakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung, asma, dll

7. Riwayat psikososial : mengatakan cemas karena sudah 3 bulan belum menstruasi

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat : tidur pernah tidur siang dan tidur malam kurang lebih 7 jam
b) Pola aktivitas : aktifitasnya sebagai pelajar

c) Pola eliminasi : BAK ± 5x, BAB ± 2x

d) Pola nutrisi : makan sehari 3 kali, porsi sedang dengan jenis nasi, lauk, sayur, buah dan
minum 6-7 gelas air putih perhari kadang-kadang minum susu 1 gelas.

e) Pola personal hygiene : mandi 2kali sehari menggunakan sabun, keramas 3kali seminggu
menggunakan sampo, menyikat gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi, ganti pakian 2kali
sehari dan ganti celana dalam 2-3 kali perhari.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 83 kali/menit
Frekuensi nafas : 23 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 162 cm
LILA : 26 cm
IMT : kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : bersih, tidak pucat, tidak oedema

Mata : tidak oedema, dan tampak conjungtiva pucat

Mulut : tidak stomatitis, tidak berdarah, tidak caries

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Leher : kelenjar gondok (tidak ada pembesaran), tumor (tidak ada benjolan),
pembesaran kelenjar limfae (tidak ada pembesaran)

Dada : membesar (normal), tumor (tidak ada), simetris (simestris), putting

susu (menonjol), kolostrum (tidak keluar)

Abdomen : pembesaran hati (tidak ada), benjolan/tumor (tidak ada), nyeri

tekan (ada nyeri tekan), luka bekas oprasi (tidak ada).

Ekstremitas : varices (tidak), oedema (tidak), reflek patela (+)

Anogenitalia :
a. Vulva vagina :
1. Varices : tidak dilakukan
2. Luka : tidak dilakukan
3. Kemerahan : tidak dilakukan
4. Nyeri : tidak dilakukan
5. Perdarahan pervaginam : tidak dilakukan
b. Inspeculo : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan dalam :
1. Potio : tidak dilakukan
2. Tumor : tidak dilakukan
3. Nyeri : tidak dilakukan
d. Anus :
1. Hemoroid : tidak ada
2. Lain lain

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : dilakukan pemeriksaan Hb dengan hasil 11,5 gr/dl
b. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn L umur 19 tahun dengan menometroragia

D. Penatalaksanaan
1. Memberikan penjelasan pada ny. Tentang kondisinya. Pasien mengerti dengan kondisinya
saat ini
2. Observasi keadaan umum, vital sign, dan pendarahan per 8 jam
3. Memberitahu pasien bahwa pasien tidak perlu penanganan yang serius, pasien mengerti
4. memberikan dukungan moril pada pasien agar tidak cemas
5. memberikan KIE pada pasien tentang menometroragia, pasien mengerti
6. memberikan KIE tentang Vulva hygiene, pasien mengerti
7. menganjurkan apsien untuk makan makanan yang bergizi, apsien mengerti
8. melakukan konsultasi dengan dokter kandungan, dan memberikan terapi sesuai dengan
advis dokter yakni : infus RL 20 tpm, injek amox 1mg intravena per 8 jam, injek asam
teraksamat 500mg 3x1 per IV, injek ketorolac 30mg 3x1 per IV
9. menganjurkan pasien untuk istirahat cukup

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Pandeglang, 30 Desember 2021
Pengkaji,

(Mimi Sunjayanti)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM