PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TERHADAP
PENYULIT, KOMPLIKASI, ATAU PENYAKIT PADA IBU HAMIL DENGAN
KOLABORASI

19-04-2022
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. L / Tn F
Umur : 30 Tahun / 32 Tahun
Alamat : Jln. Nilamsari RT 007 RW 001, Pasar rebo, Jakarta Timur
No. RM : 21824
Diagnosa : G2 P1 A0, Hamil 40 minggu dengan oligohidramnion,
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup

Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan kedua, melahirkan normal 1x, belum pernah keguguran
Riwayat Kehamilan Sekarang :
1. Status Kehamilan : kehamilan yang kedua
2. HPHT : 13-07-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 20-04-2023
Tempat ANC : RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT
Riwayat pemeriksaan
Laboratorium :
HB : 11,4 Anti HIV : Non Reaktif
Ht : 34 HbsAg : Non Reaktif
L : 1.480 TP Rapid : Non Reaktif
Tr : 362.000 Antigen Covid 19 : Negatif
Hasil USG 19/04/2023 : usia kehamilan sesuai 40 mg, janin presentasi kepala,
plasenta di fundus,indeks cairan amnion 5 ( oligohidramnion ) , TBJ 3200 gr
3. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi,
asma, Diabetes, ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
b. Golongan darah : O+
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
4. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
5. Riwayat KB : IUD
6. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging,
sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak
ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
7. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
atau setiap kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 155 cm, BB : 73 kg, LILA : 29 cm
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu: 36,7 °C
Nadi : 82 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen : DJJ : 154x/m , His tidak ada
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut ibu
teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin sudah masuk PAP
 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP yaitu 2/5 bagian
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih, reflek
Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
VT : Belum ada pembukaan
Inspekulo : Tidak Dilakukan

Assesment :
G2P1A0 hamil 40 minggu dengan oligohidramnion,
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup

Planning :
1. Melakukan Informed Consent terhadap tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : Pasien menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
3. Melakukan Kolaborasi dengan DPJP
Evaluasi : Pasien direncanakan induksi persalinan dengan misoprostol
4x25 mcg per vaginam
4. Melakukan observasi his, djj dan kemajuan persalinan
Evaluasi : Dalam waktu 6 jam pertama pemberian misoprostol , his
belum timbul,Djj dalam batas normal, Pembukaan belum ada kemajuan
5. Mendokumentasikan hasil kegiatan
Evaluasi : Hasil kegiatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

Mengetahui, Jakarta, 19-04-2023

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas
 Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita
NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TERHADAP PENYULIT,
KOMPLIKASI, ATAU PENYAKIT PADA IBU HAMIL DENGAN KOLABORASI ( SOAP )
01-04-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. D / Tn R
Umur : 25 Tahun / 28Tahun
Alamat : Jln. Seha RT 008 RW 010, Grogol Selatan, Kebayoran Lama
No. : 136511
Diagnosa : G1P0A0 hamil 40 mg dengan PEB, HbsAg positif,
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup

Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, gerakan janin aktif, lain lain tidak ada keluhan

Riwayat Kehamilan Sekarang :

1. Status Kehamilan : Kehamilan yang pertama
2. HPHT : 24-06-2021, siklus haid : 28-30 hari, teratur
HTP : 01-04-2022
Tempat ANC : RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT : TT4
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
HB : 11,5 Anti HIV : Non Reaktif
Ht : 33 HbsAg : Reaktif
L : 10.440 TP Rapid : Non Reaktif
Tr : 178.000 Antigen Covid 19 : Negatif
Protein urine +2
USG tgl 29-03-2023
Usia kehamilan sesuai 39-40 mg, janin tunggal presentasi kepala, plasenta fundus,tbj 3500 gr
3. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma,
Diabetes, ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
b. Golongan darah : A+
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu pasien menderita Hipertensi
4. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
5. Riwayat KB : -
6. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging, sering
mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak ada
pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK
minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
7. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari atau setiap
kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam

Data Objektif :
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 160 cm BB : 64 kg Lingkar Lengan atas (LILA) : 31 cm
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 160/100 mmHg Suhu: 36,7 °C
Nadi : 85 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol,
Abdomen : Djj + 155x/m, His tidak ada
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut ibu
teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin sudah masuk PAP

 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP yaitu 2/5 bagian
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah: Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih, reflek
Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin

Assesment :
G2P1 hamil 40 mg dengan Pre Eklampsia Berat, Hbsag positif,
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup

Planning :
1. Melakukan informed consent terhadap semua tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : Pasien menyetujui tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
Evaluasi : Pasien dan keluarga mengerti penjelasan yang diberikan
3. Melakukan Kolaborasi dengan DPJP untuk tatalaksana selanjutnya,
- Pemberian obat antihipertensi Nifedipin 4x10 mg/oral,
- Pemberian MgSO4 4 gr diberikan bolus, 6 gr diberikan dalam RL 500 cc/ 6 jam)
-Persiapan SC cito
Evaluasi : Semua therapy telah diberikan dan pasien sudah dipersiapkan untuk tindakan
SC
4. Mengobservasi tanda-tanda perburukan pada ibu,
Evaluasi : selama observasi tidak ada tanda-tanda perburukan pada kondisi ibu
4. Mendokumentasikan asuhan kebidanan
Evaluasi : Hasil asuhan kebidanan didoumentasikan dalam bentuk SOAP

Mengetahui, Jakarta,01-04- 2023

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas
 Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita
NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TERHADAP PENYULIT,

KOMPLIKASI, ATAU PENYAKIT PADA IBU HAMIL DENGAN KOLABORASI ( SOAP )
01-04-2023

18 -04-2022
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. I / Tn R
Umur : 24 Tahun / 28Tahun
Alamat : Jln. H. Jimin RT 004 RW 002 No 54 , Petukangan Utara, Jakarta Selatan
No. RM : 138009
Diagnosa : G1P0A0 hamil 40 mg dengan Ketuban Pecah Dini ,
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup

Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, gerakan janin aktif, merasa keluar air-air 15 menit yll

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Status Kehamilan : kehamilan yang pertama
HPHT : 11-07-2021, siklus haid : 28-30 hari, teratur
HTP : 18-04-2022
Tempat ANC : Luar RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT : TT4
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
HB : 10,9 Anti HIV : Non Reaktif
Ht : 33 HbsAg : Non Reaktif
L : 6.850 TP Rapid : Non Reaktif
Tr : 209.000 Antigen Covid 19 : Negatif
USG tgl 12-04-2022
Usia kehamilan sesuai 39 mg, janin tunggal presentasi kepala, plasenta fundus,tbj 3500 gr
1. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, Diabetes, ginjal, batuk lama
(TBC atau difteri),
b. Golongan darah : A+
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
2. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan kehamilannya
3. Riwayat KB : -
4. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging, sering
mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi
makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK minimal 6
kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
5. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari atau setiap kali basah.
Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 154 cm BB : 61 kg Lingkar Lengan atas (LILA) : 29 cm
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
 3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80mmHg Suhu: 36,7 °C
Nadi : 85 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting
menonjol
Abdomen : Djj + 147x/m, his belum ada
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut ibu
teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin sudah masuk PAP
 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP yaitu 2/5 bagian
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih,
reflek Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
VT : Pembukaan seujung jari
Inspekulo : Tampak air ketuban merembes jernih,tes lakmus positif

Assesment :
G1P0 hamil 40 mg dengan Ketuban Pecah Dini 15 menit
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup

Planning :
1. Melakukan Informed Consent terhadap tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : Pasien menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
3. Melakukan Kolaborasi dengan DPJP
Evaluasi : Pasien direncanakan induksi persalinan dengan misoprostol 4x25
mcg per vaginam
4. Melakukan observasi his, djj dan kemajuan persalinan
Evaluasi : Dalam waktu 6 jam pertama pemberian misoprostol , his belum
timbul,Djj dalam batas normal, Pembukaan belum ada kemajuan
5. Mendokumentasikan hasil kegiatan
Evaluasi : Hasil kegiatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

Mengetahui, Jakarta,18-04-2023
Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas
 Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita
NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TERHADAP

PENYULIT, KOMPLIKASI, ATAU PENYAKIT PADA IBU HAMIL DENGAN
KOLABORASI ( SOAP )
01-04-2023

20-04-2022
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. U/ Tn N
Umur : 33Tahun / 38Tahun
Alamat : Jln. Ujung Kenari no 117 RT 001 RW 003, Jurang Mangu Barat
No. RM : 15450
Diagnosa : G5P3A1 hamil 8 mg dengan Kematian mudigah ,

Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan kelima, riwayat melahirkan normal 3x, riwayat kuret abortus
1x, keluar darah sejak 1 jam yll banyak

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Status Kehamilan : kehamilan yang kelima
HPHT : lupa, siklus haid : 28-30 hari, teratur
HTP : -
Tempat ANC : RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT : TT5
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
HB : 13,4 Anti HIV : Non Reaktif
Ht : 40 HbsAg : Non Reaktif
L : 4.310 TP Rapid : Non Reaktif
Tr : 268.000 Antigen Covid 19 : Negatif
USG tgl 19-04-2022
Kematian mudigah pada , usia kehamilan sesuai 8 minggu
1. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, Diabetes,
ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
b. Golongan darah : B+
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
2. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
3. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging,
sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak
ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
4. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari atau
setiap kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 158 cm BB : 52 kg Lingkar Lengan atas (LILA) : 29 cm
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu: 36,7 °C
Nadi : 89 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan
Abdomen : Palpasi abdomen lemas, TFU belum teraba,
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
VT : Pembukaan seujung jari,
Inspekulo: Porsio tampak membuka seujung jari ,perdarahan < 5 cc tidak aktif

Assesment :
G5P3A1 h 8 mg dengan perdarahan ec kematian mudigah

Planning :
1. Melakukan informed consent untuk tindakan yang dilakukan,
Evaluasi : Pasien menyetujui tindakan yang dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga bahwa kehamilannya tidak
dapat dipertahankan
Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
3. Melakukan Kolaborasi dengan DPJP untuk tatalaksana selanjutnya
Evaluasi :Dilakukan pemberian misoprostol 4x25 mcg per vaginama, rencana
kuret
4. Mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan
5. Evaluasi : Hasil asuhan kebidanan disokumentasikan dalam bentuk SOAP

Mengetahui, Jakarta,20-04- 2022

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas

Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TERHADAP

PENYULIT, KOMPLIKASI, ATAU PENYAKIT PADA IBU HAMIL DENGAN
KOLABORASI ( SOAP )
01-04-2023

22-04-2022
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. K / Tn F
Umur : 30 Tahun / 32 Tahun
Alamat : Jln. H. Nian RT 003 RW 001, Petukangan Selatan, Pesanggrahan
No. RM : 108253
Diagnosa : G2 P1 A0, Hamil 40 minggu dengan air ketuban berkurang,
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup

Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan kedua, melahirkan normal 1x, belum pernah keguguran

Riwayat Kehamilan Sekarang :

1. Status Kehamilan : Kehamilan yang kedua
2. HPHT : 15-07-2021, siklus haid : 28-30 hari, teratur
HTP : 22-04-2022
Tempat ANC : RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT : TT 5
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
HB : 10,8 Anti HIV : Non Reaktif
Ht : 34 HbsAg : Non Reaktif
L : 9.320 TP Rapid : Non Reaktif
Tr : 276.000 Antigen Covid 19 : Negatif
Hasil USG 12/04/2022 : usia kehamilan sesuai 40 mg, janin presentasi kepala, plasenta di
fundus,air ketuban berkurang,indeks cairan amnion 6,2
Taksiran berat janin 2800 gr
3. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, Diabetes,
ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
b. Golongan darah : B+
c. Status Imunisasi TT5
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
4. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
5. Riwayat KB : Suntik 3 bulan
6. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging,
sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak
ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
7. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari atau
setiap kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
 Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran: Composmentis, Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 158 cm BB : 54 kg Lingkar Lengan atas (LILA) : 28 cm
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu: 36,7 °C
Nadi : 89 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol, ASI (-), tidak
terdapat nyeri tekan Jantung dan paru: pada pemeriksaan auskultasi,tidak ada kelainan
Abdomen : Djj 144x/m His tidak ada
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut ibu
teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin sudah masuk PAP
 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP yaitu 2/5 bagian
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih, reflek
Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
VT : Belum ada pembukaan
Inspekulo : Tidak dilakukan

Assesment :
G2P1 hamil 40 mg dengan air ketuban berkurang,
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup

Planning :
1.Melakukan Informed Consent terhadap tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : Pasien menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2.Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
3.Melakukan Kolaborasi dengan DPJP
Evaluasi : Pasien direncanakan induksi persalinan dengan misoprostol
4x25 mcg per vaginam
4.Melakukan observasi his, djj dan kemajuan persalinan
Evaluasi : Dalam waktu 6 jam pertama pemberian misoprostol , his
belum timbul,Djj dalam batas normal, Pembukaan belum ada kemajuan
5.Mendokumentasikan hasil kegiatan
Evaluasi : Hasil kegiatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

Mengetahui, Jakarta,22-04- 2022

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas
 Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita
NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TERHADAP

PENYULIT, KOMPLIKASI, ATAU PENYAKIT PADA IBU HAMIL DENGAN
KOLABORASI ( SOAP )

02-10-2022
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. F / Tn I
Umur : 30 Tahun / 32 Tahun
Alamat : jl ulujami raya 98 rt008/001, ulujami,
No.RM : 142521
Diagnosa : G5P3A1 hamil 39mg dg kontraksi, Bekas Sectio Cesarea 2x
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup

Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan kelima, pertama melahirkan normal 1x, sc 2x,belum pernah
keguguran

Riwayat Kehamilan Sekarang :

1. Status Kehamilan : kehamilan yang kedua
2. HPHT : 02-01-2022, siklus haid : 28-30 hari, teratur
HTP : 09-10-2022
Tempat ANC : Luar RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT : TT 5
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
HB : 11,6 Anti HIV : Non Reaktif
Ht : 34 HbsAg : Non Reaktif
L : 10.480 TP Rapid : Non Reaktif
Tr : 322.000 Antigen Covid 19 : Negatif
3. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, Diabetes,
ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
b. Golongan darah : A+
c. Status Imunisasi TT5
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
4. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
5. Riwayat KB : Pil
a. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri
dari nasi, ayam, telur, daging, sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih
minimal 10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
6. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari atau
setiap kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 157 cm BB : 72 kg Lingkar Lengan atas (LILA) : 30 cm
 3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu: 36,8 °C
Nadi : 89 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Jantung dan paru: pada pemeriksaan auskultasi,tidak ada kelainan
Abdomen : Djj + 144x/m, His tidak ada, kontraksi ada
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut ibu
teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin sudah masuk PAP
 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP yaitu 1/5 bagian
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih, reflek
Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin
VT : Pembukaan seujung jari, sudah keluar flek
Inspekulo : Tidak dilakukan

Assesment :
G5P3A1 hamil 39 mg dengan kontraksi,Bekas Sectio Cesarea 2x,
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup

Planning :
1. Melakukan informed consent untuk tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : pasien menyetujui tindakan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga bahwa kemungkinan tindakan SC
harus dilakukan segera khawatir bekas luka operasi yang lama robek
Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
3. Melakukan Kolaborasi dengan DPJP untuk tatalkasana selanjutnya
Evaluasi : pasien direncanakan SC cito
4. Mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan
Evaluasi : Hasil asuhan kebidanan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

Mengetahui, Jakarta,02/10/ 2023

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas

Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TERHADAP

PENYULIT, KOMPLIKASI, ATAU PENYAKIT PADA IBU HAMIL DENGAN
KOLABORASI ( SOAP )

03-05-2022
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. W / Tn A
Umur : 31 Tahun / 34Tahun
Alamat : Jln. H Sulaiman RT 004 RW 001, Kelurahan Petukangan Utara,Pesanggrahan
No. RM : 89876
Diagnosa : G3 P2 A0, Hamil 38 minggu dengan Ketuban Pecah Dini 1 jam
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup

Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga, melahirkan normal 2x, belum pernah keguguran
Riwayat Kehamilan Sekarang :
1. Status Kehamilan : Kehamilan yang ketiga
2. HPHT : 10-08-2021, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 17-05-2022
Tempat ANC : RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
HB : 10,6 Anti HIV : Non Reaktif
Ht : 33 HbsAg : Non Reaktif
L : 9270 TP Rapid : Non Reaktif
Tr : 200.000 Antigen Covid 19 : Negatif
Hasil USG 01/04/2022 : usia kehamilan sesuai 33-34 mg, janin presentasi kepala, plasenta di
fundus,indeks cairan amnion cukup,taksira berat janin 2100 gr
3. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi,
asma, Diabetes, ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
b. Golongan darah : B+
c. Status Imunisasi TT5
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
4. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
5. Riwayat KB : IUD
6. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging,
sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak
ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
7. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
atau setiap kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 162 cm, BB : 78 kg, LILA : 30 cm
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Suhu: 36,8 °C
Nadi : 84 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Jantung dan paru: pada pemeriksaan auskultasi,tidak ada kelainan
Abdomen : DJJ : 144x/m
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut ibu
teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin sudah masuk PAP
 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP yaitu 2/5 bagian
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih, reflek
Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
VT : Pembukaan 1 cm, porsio tebal lunak, selket neg,kepala h1 poss blm jelas
Inspekulo : Tampak air ketuban merembes warna jernih, tes lakmus positif

Assesment :
G3P2A0 hamil 38 minggu dengan Ketuban Pecah Dini 1 jam
Janin presentasi Kepala Tunggal Hidup

Planning :
1. Melakukan Informed Consent terhadap tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : Pasien menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
3. Melakukan Kolaborasi dengan DPJP
Evaluasi : Pasien direncanakan induksi persalinan dengan misoprostol 4x25
mcg per vaginam
4. Melakukan observasi his, djj dan kemajuan persalinan
Evaluasi : Dalam waktu 6 jam pertama pemberian misoprostol , his belum
timbul,Djj dalam batas normal, Pembukaan belum ada kemajuan
5.Mendokumentasikan hasil kegiatan
Evaluasi : Hasil kegiatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

Mengetahui, Jakarta,03-05- 2022

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas
 Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita
NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TERHADAP

PENYULIT, KOMPLIKASI, ATAU PENYAKIT PADA IBU HAMIL DENGAN
KOLABORASI ( SOAP )

10-05-2022
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. G / Tn S
Umur : 26 Tahun / 29 Tahun
Alamat : Jln. H. Gaim RT 004 Rw 010,Petukangan Utara
No. RM : 134674
Diagnosa : G3 P2 A0, Hamil 39 minggu dengan Hipertensi kronis,
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga, melahirkan normal 1x, belum pernah keguguran
Riwayat Kehamilan Sekarang :
1. Status Kehamilan : Kehamilan yang ketiga
2. HPHT : 10-08-2021, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 17-05-2022
Tempat ANC : RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
HB : 10,9 Anti HIV : Non Reaktif
Ht : 33 HbsAg : Non Reaktif
L : 12.670 TP Rapid : Non Reaktif
Tr : 348.000 Antigen Covid 19 : Negatif
Protein Urine : Negatif
Hasil USG 01/04/2022 : usia kehamilan sesuai 33-34 mg, janin presentasi kepala,
plasenta di fundus,indeks cairan amnion cukup,taksira berat janin 2100 gr
3. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi,
asma, Diabetes, ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
b. Golongan darah : O+
c. Status Imunisasi TT5
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
4. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
5. Riwayat KB : IUD
6. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging,
sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak
ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
7. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
atau setiap kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 162 cm, BB : 78 kg, LILA : 30 cm
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 140/100 mmHg Suhu: 36,8 °C
Nadi : 84 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Jantung dan paru: pada pemeriksaan auskultasi,tidak ada kelainan
Abdomen : DJJ : 144x/m His tidak ada
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut ibu
teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin sudah masuk PAP
 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP yaitu 1/5 bagian
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih, reflek
Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
VT : Pembukaan seujung jari, lain lain belum dapat dinilai
Inspekulo :-

Assesment :
G3P2A0 hamil 38 minggu dengan Hipertensi kronis,
Janin presentasi kepala tunggal hidup

Planning :
1. Melakukan Informed Consent terhadap tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : Pasien menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
3. Melakukan Kolaborasi dengan DPJP
Evaluasi : Pasien direncanakan induksi persalinan dengan misoprostol
4x25 mcg per vaginam
4. Melakukan observasi his, djj dan kemajuan persalinan
Evaluasi : Dalam waktu 6 jam pertama pemberian misoprostol , his
belum timbul,Djj dalam batas normal, Pembukaan belum ada kemajuan
5. Mendokumentasikan hasil kegiatan
Evaluasi : Hasil kegiatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

Mengetahui, Jakarta,10-05-2022
Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas
 Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita
NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TERHADAP

PENYULIT, KOMPLIKASI, ATAU PENYAKIT PADA IBU HAMIL DENGAN
KOLABORASI ( SOAP )

14-05-2022
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. F / Tn D
Umur : 28 Tahun / 32 Tahun
Alamat : Jln. Tarim RT 008RW 007 Ulujami, Pesanggrahan
No. RM : 138279
Diagnosa : G2 P1 A0, Hamil 40 minggu dengan Ketuban Pecah Dini 5 jam , Bekas
Sectio Cesarea,
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan kedua, melahirkan sesar 1x, belum pernah keguguran, keluar air-air
5 jam yang lalu
Riwayat Kehamilan Sekarang :
1. Status Kehamilan : kehamilan yang kedua
2. HPHT : 6-08-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 13 -05-2023
Tempat ANC : RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
HB : 11,8 Anti HIV : Non Reaktif
Ht : 36 HbsAg : Non Reaktif
L : 17840 TP Rapid : Non Reaktif
Tr : 253.000 Antigen Covid 19 : Negatif
Hasil USG 12/05/2023 : usia kehamilan sesuai 40 mg, janin presentasi kepala,
plasenta di fundus,indeks cairan amnion 5 ( oligohidramnion )
3. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi,
asma, Diabetes, ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
b. Golongan darah : B+
c. Status Imunisasi TT5
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
4. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
5. Riwayat KB : Suntik 3 bl
6. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging,
sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak
ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
7. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

atau setiap kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 146 cm, BB : 60 kg, LILA : 29 cm
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu: 36,7 °C
Nadi : 82 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Jantung dan paru: pada pemeriksaan auskultasi,tidak ada kelainan
Abdomen : DJJ : 154x/m His: tidak ada
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut ibu
teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin sudah masuk PAP
 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP yaitu 1/5 bagian
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih, reflek
Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
VT : pembukaan seujung jari, air ketuban rembes jernih, lain-lain blm dapat dinilai
Inspekulo : tampak air ketuban merembes jernih, tes lakmus positif

Assesment :
G2P1A0 hamil 40 minggu dengan KPD 5 jam, bekas Sectio Cesarea,
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup

Planning :
1.Melakukan informed consent untuk tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : pasien menyetujui tindakan yang akan dilakukan
2.Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga bahwa kemungkinan tindakan
SC harus dilakukan segera khawatir bekas luka operasi yang lama robek
Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
3.Melakukan Kolaborasi dengan DPJP untuk tatalkasana selanjutnya
Evaluasi : pasien direncanakan SC cito
4.Mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan
Evaluasi : Hasil asuhan kebidanan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

Mengetahui, Jakarta,14-05-2022
Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas

Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TERHADAP

PENYULIT, KOMPLIKASI, ATAU PENYAKIT PADA IBU HAMIL DENGAN
KOLABORASI ( SOAP )

26-04-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. D / Tn B
Umur : 33 Tahun / 32 Tahun
Alamat : Jln.Lahab II RT 008 RW 003 Petukangan Selatan
No. RM : 137323
Diagnosa : G1 P0 A0, Hamil 41 minggu dengan Ketuban Pecah Dini 2 jam
oligohidramnion ,
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, merasa keluar air air sejak 2 jam yang lalu
Riwayat Kehamilan Sekarang :
1. Status Kehamilan : kehamilan yang kedua
2. HPHT : 13-07-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 20-04-2023
Tempat ANC : RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 12,7 Anti HIV : Non Reaktif
Ht : 37 HbsAg : Non Reaktif
L : 14.220 TP Rapid : Non Reaktif
Tr : 270.000 Antigen Covid 19 : Negatif
Hasil USG 26/04/2023 : usia kehamilan sesuai 40 mg, janin presentasi kepala,
plasenta di fundus,indeks cairan amnion 5 ( oligohidramnion )
3. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi,
asma, Diabetes, ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
b. Golongan darah : O+
c. Status Imunisasi TT5
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
4. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
5. Riwayat KB : IUD
6. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging,
sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak
ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
7. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

atau setiap kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 155 cm, BB : 57 kg, LILA : 29 cm
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu: 36,7 °C
Nadi : 82 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Jantung dan paru: pada pemeriksaan auskultasi,tidak ada kelainan
Abdomen : DJJ : 154x/m His belum ada
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut ibu
teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin sudah masuk PAP
 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP yaitu 1/5 bagian
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih, reflek
Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
VT : Pembukaan seujung jari, air ketuban rembes jernih, lain lain blm dapat dinilai
Inspekulo : tampak air ketuban rembes jernih, tes lakmus positif

Assesment :
G1 P0 A0, Hamil 41 minggu dengan Ketuban Pecah Dini 2 jam,
oligohidramnion ,
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup

Planning :
1. Melakukan Informed Consent terhadap tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : Pasien menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
3. Melakukan Kolaborasi dengan DPJP
Evaluasi : Pasien direncanakan induksi persalinan dengan misoprostol
4x25 mcg per vaginam
4. Melakukan observasi his, djj dan kemajuan persalinan
Evaluasi : Dalam waktu 6 jam pertama pemberian misoprostol , his
belum timbul,Djj dalam batas normal, Pembukaan belum ada kemajuan
5. Mendokumentasikan hasil kegiatan
Evaluasi : Hasil kegiatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

Mengetahui, Jakarta,26-04-2022
Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas
 Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita
NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046