PEMANTAUAN IBU HAMIL RESTI

No Dokumen :

No Revisi
SOP :
TglTerbit :
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS dr. SELLY FITRIYANI, MM

DAGANGAN NIP.19850602 201101 2 019

1. Pengertian Ibu hamil Resti adalah ibu hamil dengan penilaian skor kartu poedji
Rochjati 6 – 10 dan > 12

2. Tujuan Menemukan dan memantau bumil yang mempunyai faktor

resiko dan komplikasi kebidanan sehingga bumil mendapat
penanganan yang adekuat sedini mungkin.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Unit Pelayanan Teknis (UPT) Puskesmas

Dagangan nomor : 440/……/SOP/402.102.21/2017 Tentang
Penetapan Penanggung Jawab UKM dan Penanggung Jawab
Program KIA - KB

4. Referensi Kartu Skor “POEDJI ROCHJATI” Perencanaan

5. Langkah- 1. Penanggungjawab program menentukan sasaran

langkah 2. Menyiapkan sarana dan prasarana untuk pemantauan
ibu hamil RESTI
3. Melakukan pemantauan ibu hamil RESTI di 9 desa
4. Melakukan evaluasi hasil pemantauan ibu hamil RESTI
5. Merencanakan tindaklanjut perbaikan
6. Mengevaluasi dan monitoring perbaikan yang telah
dilakukan

6. Bagan alir -
 PEMANTAUAN IBU HAMIL RESTI
No Dokumen :

No Revisi
SOP :
TglTerbit :
Halaman : 2/2

UPT PUSKESMAS dr. SELLY FITRIYANI, MM

DAGANGAN NIP.19850602 201101 2 019

7. Unit terkait Pustu, Polindes, Posyandu

8. Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan Pemantauan Ibu Hamil Resti

terkait

9. Rekaman Tanggal
histori No Yang dirubah Isi perubahan mulai
perubahan diberlakukan
 PEMANTAUAN IBU HAMIL RESTI
No Dokumen :

Daftar No Revisi :
Tilik
TglTerbit :
Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS dr. SELLY FITRIYANI, MM

DAGANGAN NIP.19850602 201101 2 019

Sesuai Dengan
No Tahapan kegiatan/langkah Prosedur Keterangan
Ya Tidak
1. Penanggungjawab program menentukan
sasaran
2. Menyiapkan sarana dan prasarana untuk
pemantauan ibu hamil RESTI
3. Melakukan pemantauan ibu hamil RESTI
di 9 desa

4. Melakukan evaluasi hasil pemantauan ibu

hamil RESTI
5. Merencanakan tindaklanjut perbaikan
6. Mengevaluasi dan monitoring perbaikan
yang telah dilakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAGANGAN
Jl. Raya Pagotan Dagangan No.57 Telp. (0351) 367079
Email : pkmdagangan@gmail.com
Madiun 63172

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. DASAR : Surat Perintah Tugas No…………………………………………
2. NAMA PETUGAS : ………………………………………………………………………………
3. NAMA KEGIATAN : PEMANTAUAN IBU NHAMI RESTI
4. PELAKSANAAN KEGIATAN : ……………………………………..TANGGAL..……………………..

a. Rencana dan Realisasi

RENCANA REALISASI
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN KETERANGAN
SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK

                       
                       
                       
                       
b. Tahapan pelaksanaan
REALISASI
NO. KEGIATAN/TAHAPAN KETERANGAN
SESUAI TIDAK
Penanggungjawab program
1
menentukan sasaran
     
Menyiapkan sarana dan

2 prasarana untuk pemantauan

ibu hamil RESTI
     
Melakukan pemantauan ibu
3
hamil RESTI di 9 desa
     
Melakukan evaluasi hasil
4
pemantauan ibu hamil RESTI
     
Merencanakan tindaklanjut
5
perbaikan
     
6 Mengevaluasi dan monitoring
perbaikan
 yang telah dilakukan

c. Masalah & Solusi

No Masalah Solusi Keterangan

d. Hambatan & Solusi

No Hambatan Solusi Keterangan

e. Masukan & Solusi

No Masukan Solusi Keterangan

f. Keluhan & Solusi

No Keluhan Solusi Keterangan

g. Peran Lintas Sektor dan Lintas Program

 PERAN
NO. NAMA KETERANGAN
LINTAS SEKTOR LINTAS PROGRAM

       

       

       

       

       

Madiun, Tgl ………………………….

Mengetahui Pelaksana

_______________________ _______________________