PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL DENGAN

MALNUTRISI DENGAN KOLABORASI

Tanggal 20-03-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. N / Tn D
Umur : 34 Tahun / 39 Tahun
Alamat : Kp. Pondok Aren RT 008 RW 002
No. RM : 50792
Diagnosa : G5 P3 A1, Hamil 32 minggu , Anemia sedang
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan kelima, melahirkan normal 3x, keguguran 1x, sudah tiga hari
ini kadang terasa pusing
Riwayat Kehamilan ini:
1. HPHT : 07-08-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 14-05-2023
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 8,8 Golongan Darah : O/+
Ht : 28 Anti HIV : Non Reaktif
L : 8.460 HbsAg : Non Reaktif
Tr : 226.000 TP Rapid : Non Reaktif
USG : Usia kehamilan sesuai 32 minggu, janin presentasi kepala, plasenta di
fundus,indeks cairan amnion 14 , TBJ 1800 gr
2. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit berat
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
3. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga
senang dengan kehamilannya
4. Riwayat KB : IUD
5. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, telur,
terkadang mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 8-10
gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK
minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
6. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
b. Hygiene : Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional :
Stabil
2. Antopometri : TB : 155 cm, BB : 72 kg, LILA : 30 cm
 3. Tanda-Tanda Vital : TD: 120/70 Nadi : 82 x/m Suhu 36,8֯ c P: 20x/m
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut: bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen : DJJ : 154x/m
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong, TFU 26 cm
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut
ibu teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin belum masuk PAP
 Leopold IV: Tidak dilakukan
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema atau varises pada tungkai, kuku bersih, reflek Patella
positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
Assesment :
G5P3A1 hamil 32 minggu , Anemia Sedang
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup
Planning :
1. Melakukan Informed Consent untuk pemeriksaan akan yang dilakukan
Evaluasi : Ibu Menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa janin dalam keadaan baik, namun
berdasarkan hasil laboratorium ibu menderita anemia sedang,maka dari itu pada keadaan ini
ibu kadang akan terasa pusing seperti apa yang ibu keluhkan
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
3. Memberikan Informasi dan Edukasi kepada ibu tentang asupan nutrisi tinggi zat besi
seperti konsumsi daging merah,hati ayam atau hati sapi,ikan teri basah dan asupan tinggi
serat seperti konsumsi sayran buah berwarna hijau, ditambah buah bit atau jus jeruk
4. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Penanggung Jawab pasien untuk tatalaksana anemia
Evaluasi : Ibu direncanakan untuk transfusi Packed Red Cell sebanyak 2 kantong dan
disarankan untuk konsultasi ke bagian gizi klinis, Ibu bersedia untuk ditransfusi dan
dikonsulkan ke bagian gizi klinis
5. Mengingatkan ibu untuk tidak lupa minum tablet tambah darah dan kalsium
Evaluasi : Ibu Mengatakan akan minum tablet tambah darah dan kalsium sesuai aturan
6. Melakukan dokumentasi hasil asuhan.
Evaluasi : hasil asuhan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.
Mengetahui, Jakarta, 20-03-2023
Atasan langsung Bidan/ Petugas

dr Tiara Dewi Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL DENGAN

MALNUTRISI DENGAN KOLABORASI

Tanggal 31-05-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. H / Tn F
Umur : 23 Tahun / 25 Tahun
Alamat : Petukangan Utara RT 006 RW 001
No. RM : 15041
Diagnosa : G1 P0 A0, Hamil 29 minggu , Anemia Sedang
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, saat ini tidak ada keluhan, gerakan janinnya aktif
Riwayat Kehamilan ini:
1. HPHT : 07-11-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 14-08-2023
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 8,2 Golongan Darah : A/+
Ht : 25 Anti HIV : Non Reaktif
L : 12.530 HbsAg : Non Reaktif
Tr : 304.000 TP Rapid : Non Reaktif
USG : Usia kehamilan sesuai 29 minggu, janin presentasi kepala, plasenta di
fundus,indeks cairan amnion 13 , TBJ 1500 gr
2. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit berat
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
3. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga
senang dengan kehamilannya
4. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
c. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi kecil, terdiri dari nasi, ayam, telur,
daging jarang, sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih
minimal 10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
d. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK
minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
5. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga
b. Hygiene : Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
5. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional :
Stabil
6. Antopometri : TB : 150 cm, BB : 58,8 kg, LILA : 27 cm
 7. Tanda-Tanda Vital : TD: 110/70 Nadi : 86 x/m Suhu 36,6֯ c P: 20x/m
8. Pemeriksaan Fisik
Rambut: bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara: Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen : DJJ : 154x/m
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong, TFU 25 cm
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut
ibu teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin belum masuk PAP
 Leopold IV: Tidak dilakukan
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema atau varises pada tungkai, kuku bersih, reflek Patella
positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
Assesment :
G1P0A0 hamil 29 minggu , Anemia Sedang
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup
Planning :
1. Melakukan Informed Consent untuk pemeriksaan akan yang dilakukan
Evaluasi : Ibu Menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa janin dalam keadaan baik, namun
berdasarkan hasil laboratorium ibu mengalami anemia sedang,
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
3. Memberikan Informasi dan Edukasi kepada ibu tentang asupan nutrisi tinggi zat besi
seperti konsumsi daging merah,hati ayam atau hati sapi,ikan teri basah dan asupan tinggi
serat seperti konsumsi sayran buah berwarna hijau, ditambah buah bit atau jus jeruk
4. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Penanggung Jawab pasien untuk tatalaksana anemia
Evaluasi : Ibu direncanakan untuk transfusi Packed Red Cell sebanyak 2 kantong dan
disarankan untuk konsultasi ke bagian gizi klinis, Ibu bersedia untuk ditransfusi dan
dikonsulkan ke bagian gizi klinis
5. Mengingatkan ibu untuk tidak lupa minum tablet tambah darah dan kalsium
Evaluasi : Ibu Mengatakan akan minum tablet tambah darah dan kalsium sesuai aturan
6. Melakukan dokumentasi hasil asuhan.
Evaluasi : hasil asuhan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.

Mengetahui, Jakarta, 31-05-2023

Atasan langsung Bidan/ Petugas

dr Tiara Dewi Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL DENGAN

MALNUTRISI DENGAN KOLABORASI
Tanggal 02-01-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. R / Tn A
Umur : 34 Tahun / 39 Tahun
Alamat : Cipulir RT 001 RW 004
No. RM : 149165
Diagnosa : G3 P2 A0, Hamil 34 minggu dengan Anemia Sedang
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga, melahirkan normal 2x, belum pernah keguguran, saat
ini tidak ada keluhan
Riwayat Kehamilan ini:
1. HPHT : 04-05-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 11-02-2022
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 8,5 Golongan Darah : O/+
Ht : 27 Anti HIV : Non Reaktif
L : 6.730 HbsAg : Non Reaktif
Tr : 329.000 TP Rapid : Non Reaktif
USG : Usia kehamilan sesuai 34 minggu, janin presentasi kepala, plasenta di
fundus,indeks cairan amnion 13 , TBJ 2200 gr
2. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit berat
a. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
3. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga
senang dengan kehamilannya
4. Riwayat KB : IUD
5. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam,
telur, daging, sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih
minimal 10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK
minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
6. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
b. Hygiene : Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
7. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional :
Stabil
8. Antopometri : TB : 145 cm, BB : 59 kg, LILA : 29 cm
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
9. Tanda-Tanda Vital : TD: 110/70 Nadi : 84 x/m Suhu 36,9֯ c P: 20x/m
10. Pemeriksaan Fisik
Rambut: bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen : DJJ : 154x/m
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong, TFU 28 cm
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut
ibu teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin belum masuk PAP
 Leopold IV: Tidak dilakukan
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema atau varises pada tungkai, kuku bersih, reflek Patella
positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
Assesment :
G3P2A0 hamil 34 minggu dengan anemia sedang
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup
Planning :
1. Melakukan Informed Consent untuk pemeriksaan akan yang dilakukan
Evaluasi : Ibu Menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa janin dalam keadaan baik, namun
berdasarkan hasil laboratorium ibu menderita anemia sedang
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
3. Memberikan Informasi dan Edukasi kepada ibu tentang asupan nutriri tinggi zat besi
seperti konsumsi daging merah,hati ayam atau hati sapi,ikan teri basah dan asupan
tinggi serat seperti konsumsi sayran buah berwarna hijau, ditambah buah bit dan jus
jeruk
4. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Penanggung Jawab pasien untuk tatalaksana
anemia
Evaluasi : Ibu direncanakan untuk transfusi Packed Red Cell sebanyak 2 kantong dan
disarankan untuk konsultasi ke bagian gizi klinis, Ibu bersedia untuk ditransfusi dan
dikonsulkan ke bagian gizi klinis
5. Mengingatkan ibu untuk tidak lupa minum tablet tambah darah , kalsium dan vitamin c
Evaluasi : Ibu Mengatakan akan minum tablet tambah darah dan kalsium sesuai aturan
6. Melakukan dokumentasi hasil asuhan.
Evaluasi : hasil asuhan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.

Mengetahui, Jakarta, 02-01-2023

Atasan langsung Bidan/ Petugas
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

dr Tiara Dewi Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046

PENDOKUMENTASIAN PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL DENGAN

MALNUTRISI DENGAN KOLABORASI
Tanggal 10-02-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. F / Tn G
Umur : 22 Tahun / 26Tahun
Alamat : Pesanggrahan RT 002 RW 003
No. RM : 90593
Diagnosa : G1 P0 A0, Hamil 26 minggu dengan Anemia Sedang
Janin Tunggal Hidup Intra Uterin
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, saat ini tidak ada keluhan
Riwayat Kehamilan ini:
1. HPHT : 08-08-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 15-05-2023
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 8,3 Golongan Darah : B/+
Ht : 27 Anti HIV : Non Reaktif
L : 6.730 HbsAg : Non Reaktif
Tr : 329.000 TP Rapid : Non Reaktif
USG : Usia kehamilan sesuai 26 minggu, janin tunggal hidup, plasenta di
fundus,indeks cairan amnion 11 , TBJ 900 gr
2. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit berat
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
3. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga
senang dengan kehamilannya
4. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
e. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam,
telur, daging, sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal
10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
f. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK
minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
5. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga
b. Hygiene : Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
6. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional :
Stabil
7. Antopometri : TB : 155 cm, BB : 49 kg, LILA : 26 cm
8. Tanda-Tanda Vital : TD: 110/70 Nadi : 84 x/m Suhu 36,8֯ c P: 20x/m
9. Pemeriksaan Fisik
Rambut: bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen : DJJ : 134x/m ,
 Leopold I : Teraba ballotemen TFU sepusat
 Leopold II: -
 Leopold III: -
 Leopold IV: -
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema atau varises pada tungkai, kuku bersih, reflek Patella
positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
Assesment :
G1P0A0 hamil 26 minggu dengan anemia sedang
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup
7. Planning : Melakukan Informed Consent untuk pemeriksaan akan yang dilakukan
Evaluasi : Ibu Menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
8. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa janin dalam keadaan baik, namun
berdasarkan hasil laboratorium ibu menderita anemia sedang
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
9. Memberikan Informasi dan Edukasi kepada ibu tentang asupan nutriri tinggi zat besi
seperti konsumsi daging merah,hati ayam atau hati sapi,ikan teri basah dan asupan
tinggi serat seperti konsumsi sayran buah berwarna hijau, ditambah buah bit dan jus
jeruk
10. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Penanggung Jawab pasien untuk tatalaksana
anemia
Evaluasi : Ibu direncanakan untuk transfusi Packed Red Cell sebanyak 2 kantong dan
disarankan untuk konsultasi ke bagian gizi klinis, Ibu bersedia untuk ditransfusi dan
dikonsulkan ke bagian gizi klinis
11. Mengingatkan ibu untuk tidak lupa minum tablet tambah darah , kalsium dan vitamin c
Evaluasi : Ibu Mengatakan akan minum tablet tambah darah dan kalsium sesuai aturan
12. Melakukan dokumentasi hasil asuhan.
Evaluasi : hasil asuhan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.

Mengetahui, Jakarta, 10-02-2023

Atasan langsung Bidan/ Petugas

dr Tiara Dewi Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL DENGAN

MALNUTRISI DENGAN KOLABORASI

Tanggal 26-12-2022
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. A / Tn F
Umur : 21 Tahun / 22 Tahun
Alamat : Ulujami RT 002 RW 003
No. RM : 148816
Diagnosa : G1P0A0 hamil 33 minggu ,
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup, Pertumbuhan janin
terhambat
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama,saat ini tidak ada keluhan, gerakan janin aktif
Riwayat Kehamilan ini:
HPHT : 08-05-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 15-02-2023
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 11,1 Golongan Darah : A/+
Ht : 34 Anti HIV : Non Reaktif
L : 8.790 HbsAg : Non Reaktif
Tr :177.000 TP Rapid : Non Reaktif
USG : Usia kehamilan sesuai 33 minggu, janin presentasi kepala, plasenta di
fundus,indeks cairan amnion 13 , TBJ 1650 gr
10. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit berat
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
11. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan
Keluarga senang dengan kehamilannya
12. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
g. mNutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam,
telur, daging, sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal
10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
h. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK
minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
13. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
b. Hygiene : Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
14. Keadaan Umum: Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional :
Stabil
15. Antopometri : TB : 155cm, BB : 58kg, LILA : 29 cm
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
16. Tanda-Tanda Vital : TD: 110/70 Nadi : 86 x/m Suhu 36,8֯ c P: 20x/m
17. Pemeriksaan Fisik
Rambut: bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen : DJJ : 144x/m ,
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong, TFU 27 cm
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut
ibu teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin belum masuk PAP
 Leopold IV:-
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema atau varises pada tungkai, kuku bersih, reflek Patella
positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
Assesment :
G1P0A0 hamil 33 minggu ,
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup, Pertumbuhan janin terhambat
Planning :
1. Melakukan Informed Consent untuk pemeriksaan akan yang dilakukan
Evaluasi : Ibu Menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
3. Memberikan KIE tentang pola nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein,misalnya ibu bisa
menambahkan satu butir telur di tiap posri makannya mengkonsumsi tambahan susu
hamil atau crackers di sela sela waktu makan
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
4. Melakukan kolaborasi dengan unit gizi klinik untuk membantu ibu menakar porsi kalori
dan protein untuk membantu ibu menambah berat badan janin
Evaluasi : Ibu bersedia konsultasi ke unit gizi klinik
5. Mengingatkan ibu untuk tidak lupa minum tablet tambah darah dan kalsium
Evaluasi : Ibu Mengatakan akan minum tablet tambah darah dan kalsium sesuai aturan
6. Menganjurkan ibu kontrol ulang 1 minggu lagi, dan segera kembali jika ada keluhan,
Evaluasi :Ibu mengerti dan menyepakati kunjungan berikutnya.
7. Melakukan dokumentasi hasil asuhan.
Evaluasi : hasil asuhan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.

Mengetahui, Jakarta, 26-12-2022

Atasan langsung Bidan/ Petugas
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

dr Tiara Dewi Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046

PENDOKUMENTASIAN PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL DENGAN

MALNUTRISI DENGAN KOLABORASI

Tanggal 13-05-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. H / Tn D
Umur : 27 Tahun / 32 Tahun
Alamat : Petukangan Utara RT 001 RW 003
No. RM : 146050
Diagnosa : G1 P0 A0, Hamil 32 minggu , Kurang Energi Kronis
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, saat ini tidak ada keluhan, gerakan janin aktif
Riwayat Kehamilan ini:
1. HPHT : 01-10-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 08-07-2023
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 10,9 Golongan Darah : B/+
Ht : 33 Anti HIV : Non Reaktif
L : 10.870 HbsAg : Non Reaktif
Tr : 322.000 TP Rapid : Non Reaktif
USG : Usia kehamilan sesuai 32 minggu, janin presentasi kepala, plasenta di
fundus,indeks cairan amnion 11 , TBJ 1600 gr
2. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit berat
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
3. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga
senang dengan kehamilannya
4. Riwayat KB : IUD
5. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi,
ayam, telur, daging, sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air
putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
6. Pola aktifitas dan istirahat
a. a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
b. Hygiene : Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3
kali/hari
c. b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional :
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
Stabil
2. Antopometri : TB : 158 cm, BB : 49 kg, LILA : 22 cm
3. Tanda-Tanda Vital : TD: 120/70 Nadi : 82 x/m Suhu 36,8֯ c P: 20x/m
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut: bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen : DJJ : 154x/m
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong, TFU 28 cm
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut
ibu teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin belum masuk PAP
 Leopold IV:-
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema atau varises pada tungkai, kuku bersih, reflek Patella
positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
Assesment :
G1P0A0 hamil 32 minggu , Kurang Energi Kronis
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup
Planning :
1. Melakukan Informed Consent untuk pemeriksaan akan yang dilakukan
Evaluasi : Ibu Menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
3. Memberikan KIE tentang pola nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein,misalnya ibu
bisa menambahkan satu butir telur di tiap posri makannya mengkonsumsi tambahan
susu hamil atau crackers di sela sela waktu makan
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
4. Melakukan kolaborasi dengan unit gizi klinik untuk membantu ibu menakar porsi
kalori dan protein untuk membantu ibu menambah energi ibu
Evaluasi : Ibu bersedia konsultasi ke unit gizi klinik
5. Mengingatkan ibu untuk tidak lupa minum tablet tambah darah dan kalsium
Evaluasi : Ibu Mengatakan akan minum tablet tambah darah dan kalsium sesuai aturan
6. Menganjurkan ibu kontrol ulang 1 minggu lagi, dan segera kembali jika ada
keluhan,
Evaluasi :Ibu mengerti dan menyepakati kunjungan berikutnya.
7. Melakukan dokumentasi hasil asuhan.
Evaluasi : hasil asuhan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.

Mengetahui, Jakarta, 13-05-2023

Atasan langsung Bidan/ Petugas
 dr Tiara Dewi Rosita
NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
PENDOKUMENTASIAN PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL DENGAN
MALNUTRISI DENGAN KOLABORASI

Tanggal 08-06-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. R / Tn E
Umur : 27 Tahun / 30 Tahun
Alamat : Pondok Betung RT 007 RW 001
No. RM : 145656
Diagnosa : G1 P0 A0, Hamil 9 minggu , Hipokalemia
Janin tunggal hidup intra uterin
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama saat ini merasa lemas , sering mual dan muntah
selama satu minggu ini
Riwayat Kehamilan ini:
1. HPHT : 02-04-2023, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 09-01-2024
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 14,4 Natrium : 129mmol/L
Ht : 39 Kalium : 2,9 mmol/L
L : 6.760 Clorida : 96mmol/L
Tr : 295.000
USG : CRL sesuai 9 minggu
2. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit berat
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
3. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga
senang dengan kehamilannya
4. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
i. Nutrisi : Makan dan minum hanya sedikit sekali , tidak berselera karena mual
j. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK
minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
5. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga ringan
b. Hygiene : Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
8. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional :
Stabil
9. Antopometri : TB : 158 cm, BB : 49 kg, LILA : 24 cm
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
10. Tanda-Tanda Vital : TD: 100/760 Nadi : 88 x/m Suhu 36,8֯ c P: 22x/m
11. Pemeriksaan Fisik
Rambut: bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen :
Palpasi TFU belum teraba
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema atau varises pada tungkai, kuku bersih,

Assesment :
G1P0A0 hamil 9 minggu dengan hipokalemia
Janin tunggal hidup intra uterin
Planning :
1. Melakukan Informed Consent untuk pemeriksaan akan yang dilakukan
Evaluasi : Ibu Menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
3. Memberikan KIE tentang pola nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein,misalnya ibu
bisa menambahkan satu butir telur di tiap posri makannya mengkonsumsi tambahan
susu hamil atau crackers di sela sela waktu makan
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
4. Melakukan kolaborasi dengan unit gizi klinik untuk membantu ibu menakar porsi
kalori dan protein untuk membantu ibu menambah berat badan janin
Evaluasi : Ibu bersedia konsultasi ke unit gizi klinik
5. Mengingatkan ibu untuk tidak lupa minum tablet tambah darah dan kalsium
Evaluasi : Ibu Mengatakan akan minum tablet tambah darah dan kalsium sesuai aturan
6. Menganjurkan ibu kontrol ulang 1 minggu lagi, dan segera kembali jika ada
keluhan,
Evaluasi :Ibu mengerti dan menyepakati kunjungan berikutnya.
7. Melakukan dokumentasi hasil asuhan.
Evaluasi : hasil asuhan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.

Mengetahui, Jakarta, 08-06-2023

Atasan langsung Bidan/ Petugas

dr Tiara Dewi Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046

PENDOKUMENTASIAN PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL DENGAN

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
MALNUTRISI DENGAN KOLABORASI

Tanggal 12-05-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. A / Tn D
Umur : 27 Tahun / 32 Tahun
Alamat : Pesanggrahan RT 014 RW 006
No. RM : 43449
Diagnosa : G1 P0 A0, Hamil 35 minggu , Kurang Energi Kronis
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan kedua, melahirkan normal 1x, belum pernah keguguran, saat
ini tidak ada keluhan
Riwayat Kehamilan ini:
6. HPHT : 15-09-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 22-06-2022
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 9,6 Golongan Darah : O/+
Ht : 31 Anti HIV : Non Reaktif
L : 12.490 HbsAg : Non Reaktif
Tr : 331.000 TP Rapid : Non Reaktif
USG : Usia kehamilan sesuai 35 minggu, janin presentasi kepala, plasenta di
fundus,indeks cairan amnion 11 , TBJ 2500 gr
7. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit berat
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
8. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga
senang dengan kehamilannya
9. Riwayat KB : IUD
10. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
k. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam,
telur, daging, sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal
10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
l. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK
minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
11. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
b. Hygiene : Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
8. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional :
Stabil
9. Antopometri : TB : 153 cm, BB : 44 kg, LILA : 21,5
cm
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
10. Tanda-Tanda Vital : TD: 120/70 Nadi : 82 x/m Suhu 36,8֯ c P: 20x/m
11. Pemeriksaan Fisik
Rambut: bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen : DJJ : 154x/m , His tidak ada
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong, TFU 29 cm
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut
ibu teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin belum masuk PAP
 Leopold IV:-
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema atau varises pada tungkai, kuku bersih, reflek Patella
positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
Assesment :
G1 P0 A0, Hamil 35 minggu , Kurang Energi Kronis
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
Planning :
8. Melakukan Informed Consent untuk pemeriksaan akan yang dilakukan
Evaluasi : Ibu Menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
9. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
10. Memberikan KIE tentang pola nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein,misalnya ibu bisa
menambahkan satu butir telur di tiap posri makannya mengkonsumsi tambahan susu
hamil atau crackers di sela sela waktu makan
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
11. Melakukan kolaborasi dengan unit gizi klinik untuk membantu ibu menakar porsi kalori
dan protein untuk membantu ibu menambah berat badan janin
Evaluasi : Ibu bersedia konsultasi ke unit gizi klinik
12. Mengingatkan ibu untuk tidak lupa minum tablet tambah darah dan kalsium
Evaluasi : Ibu Mengatakan akan minum tablet tambah darah dan kalsium sesuai aturan
13. Menganjurkan ibu kontrol ulang 1 minggu lagi, dan segera kembali jika ada keluhan,
Evaluasi :Ibu mengerti dan menyepakati kunjungan berikutnya.
14. Melakukan dokumentasi hasil asuhan.
Evaluasi : hasil asuhan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.

Mengetahui, Jakarta, 12-05-2023

Atasan langsung Bidan/ Petugas
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

dr Tiara Dewi Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046

PENDOKUMENTASIAN PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL DENGAN

MALNUTRISI DENGAN KOLABORASI

Tanggal 26-12-2022
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. A / Tn F
Umur : 21 Tahun / 22 Tahun
Alamat : Ulujami RT 002 RW 003
No. RM : 148816
Diagnosa : G1P0A0 hamil 33 minggu ,
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup, Pertumbuhan janin
terhambat
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama,saat ini tidak ada keluhan, gerakan janin aktif
Riwayat Kehamilan ini:
HPHT : 08-05-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 15-02-2023
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 11,1 Golongan Darah : A/+
Ht : 34 Anti HIV : Non Reaktif
L : 8.790 HbsAg : Non Reaktif
Tr :177.000 TP Rapid : Non Reaktif
USG : Usia kehamilan sesuai 33 minggu, janin presentasi kepala, plasenta di
fundus,indeks cairan amnion 13 , TBJ 1650 gr
18. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit berat
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
19. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan
Keluarga senang dengan kehamilannya
20. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
m. mNutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam,
telur, daging, sering mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal
10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
n. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK
minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
21. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
b. Hygiene : Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
Data Objektif :
22. Keadaan Umum: Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional :
Stabil
23. Antopometri : TB : 155cm, BB : 58kg, LILA : 29 cm
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
24. Tanda-Tanda Vital : TD: 110/70 Nadi : 86 x/m Suhu 36,8֯ c P: 20x/m
25. Pemeriksaan Fisik
Rambut: bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen : DJJ : 144x/m ,
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong, TFU 27 cm
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut
ibu teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin belum masuk PAP
 Leopold IV:-
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema atau varises pada tungkai, kuku bersih, reflek Patella
positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
Assesment :
G1P0A0 hamil 33 minggu ,
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup, Pertumbuhan janin terhambat
Planning :
15. Melakukan Informed Consent untuk pemeriksaan akan yang dilakukan
Evaluasi : Ibu Menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
16. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
17. Memberikan KIE tentang pola nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein,misalnya ibu bisa
menambahkan satu butir telur di tiap posri makannya mengkonsumsi tambahan susu
hamil atau crackers di sela sela waktu makan
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
18. Melakukan kolaborasi dengan unit gizi klinik untuk membantu ibu menakar porsi kalori
dan protein untuk membantu ibu menambah berat badan janin
Evaluasi : Ibu bersedia konsultasi ke unit gizi klinik
19. Mengingatkan ibu untuk tidak lupa minum tablet tambah darah dan kalsium
Evaluasi : Ibu Mengatakan akan minum tablet tambah darah dan kalsium sesuai aturan
20. Menganjurkan ibu kontrol ulang 1 minggu lagi, dan segera kembali jika ada keluhan,
Evaluasi :Ibu mengerti dan menyepakati kunjungan berikutnya.
21. Melakukan dokumentasi hasil asuhan.
Evaluasi : hasil asuhan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.

Mengetahui, Jakarta, 26-12-2022

Atasan langsung Bidan/ Petugas
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

dr Tiara Dewi Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL DENGAN

MALNUTRISI DENGAN KOLABORASI

Tanggal 19-03-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. N / Tn D
Umur : 34 Tahun / 39 Tahun
Alamat : Kp. Pondok Aren RT 008 RW 002
No. RM : 142391
Diagnosa : G3 P2 A0, Hamil 33 minggu , Anemia sedang
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga, melahirkan normal 2x,sudah tiga hari ini kadang
terasa pusing
Riwayat Kehamilan ini:
7. HPHT : 07-08-2022, siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 14-05-2023
Riwayat Imunisasi TT
Laboratorium :
HB : 8,6 Golongan Darah : A/+
Ht : 27 Anti HIV : Non Reaktif
L : 8.960 HbsAg : Non Reaktif
Tr : 227.000 TP Rapid : Non Reaktif
USG : Usia kehamilan sesuai 32 minggu, janin presentasi kepala, plasenta di
fundus,indeks cairan amnion 14 , TBJ 1870 gr
8. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit berat
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita keluarga
9. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga
senang dengan kehamilannya
10. Riwayat KB : IUD
11. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
o. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, telur,
terkadang mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 8-10
gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
p. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK
minimal 6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
12. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
b. Hygiene : Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
9. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis , Keadaan Emosional :
Stabil
10. Antopometri : TB : 155 cm, BB : 72 kg, LILA : 30 cm
 11. Tanda-Tanda Vital : TD: 120/70 Nadi : 82 x/m Suhu 36,8֯ c P: 20x/m
12. Pemeriksaan Fisik
Rambut: bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting menonjol
Abdomen : DJJ : 154x/m
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong, TFU 26 cm
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin,pada bagian kanan perut
ibu teraba bagian ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian kepala janin belum masuk PAP
 Leopold IV: Tidak dilakukan
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : Tidak terdapat oedema atau varises pada tungkai, kuku bersih, reflek Patella
positif kiri dan kanan.
Genetalia :
Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak terdapat
pembesaran kelenjar bartolin,
Assesment :
G3P2A0 hamil 32 minggu ,Anemia sedang
Janin Presentasi kepala, tunggal hidup
Planning :
1. Melakukan Informed Consent untuk pemeriksaan akan yang dilakukan
Evaluasi : Ibu Menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa janin dalam keadaan baik, namun
berdasarkan hasil laboratorium ibu menderita anemia sedang,maka dari itu pada keadaan
ini ibu kadang akan terasa pusing seperti apa yang ibu keluhkan
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
3. Memberikan Informasi dan Edukasi kepada ibu tentang asupan nutrisi tinggi zat besi
seperti konsumsi daging merah,hati ayam atau hati sapi,ikan teri basah dan asupan tinggi
serat seperti konsumsi sayran buah berwarna hijau, ditambah buah bit atau jus jeruk
4. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Penanggung Jawab pasien untuk tatalaksana anemia
Evaluasi : Ibu direncanakan untuk transfusi Packed Red Cell sebanyak 2 kantong dan
disarankan untuk konsultasi ke bagian gizi klinis, Ibu bersedia untuk ditransfusi dan
dikonsulkan ke bagian gizi klinis
5. Mengingatkan ibu untuk tidak lupa minum tablet tambah darah dan kalsium
Evaluasi : Ibu Mengatakan akan minum tablet tambah darah dan kalsium sesuai aturan
6. Melakukan dokumentasi hasil asuhan.
Evaluasi : hasil asuhan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.
Mengetahui, Jakarta, 19-03-2023
Atasan langsung Bidan/ Petugas
 dr Tiara Dewi Rosita
NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046