PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA
Jalan Permata Raya Komplek Perm Permata Kelurahan Bakti Jaya RT 005/004 NO 1 Kecamatan Setu Kota
Tangerang Selatan No Telp. 021-75879977 WA 0813 1569 7801
EMAIL : puskesmasbaktijaya2021@gmail.com

DOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL, BERSALIN,

NIFAS,BAYI, BALITA
(SOAP)

Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. R / Tn K
Umur : 24 Tahun / 27 tahun
Alamat : Jln. Cendrawasih no 3
No. RM 0056
Diagnosa : G1 P0 A0, Hamil 9 minggu dengan Emesis

Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran sebelumnya

Riwayat Kehamilan Sekarang :

1. Stataus Kehamilan : ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama
HPHT : 8-11-2022, siklus haid : 28-30 hari, teratur
HTP : 15-08-2023
Tempat ANC : Belum pernah periksa hamil, dan belum merasakan
gerakan janin
Riwayat Imunisasi TT : TT 4
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
Ibu mengatakan sudah melakukan pemeriksaan kehamilan sendiri dengan menggunakan test
peck dan hasilnya positif, belum pernah periksa Laboratorium
: Urine lengkap, darah lengkan dan triple eliminasi

2. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
 Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi,
asma, Diabetes, ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
 Pernah melakukan pemeriksaan hepatitis, IMS dan HIV/AIDS, saat akan
menikah dan hasilnya baik (non reaktif),
 Golongan darah : O+
 Status Imunisasi TT4
 Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
3. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
4. Riwayat KB : Belum pernah menggunakan KB
5. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
 a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging,
jarang mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih 8-9 gelas sehari, suka
mengkosumsi minuman berwarna seperti es teh dan kopi. Tidak ada pantangan/alergi
makanan
b. Eliminasi :BAB 3-5 hari sekali, warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK 4-6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
6. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengejakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari atau
setiap kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
a. Istirahat : jarang tidur siang dan pada malam hari tidur 7-8 jam

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik,
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri :
TB : 156 cm
BB : 44 kg
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 114/69 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36,7 °C
RR : 18 x/menit
4. Lingkar Lengan atas (LILA) : 24 cm
5. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting
menonjol, ASI (-), tidak terdapat nyeri tekan Jantung
dan paru: pada pemeriksaan auskultasi,tidak ada kelainan Abdomen :
 Leopold I : ballotemen belum teraba
 Leopold II: tidak dilakukan
 Leopold III: tidak dilakukan
  Leopold IV: tidak dilakukan
Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih, reflek
Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia : Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak
terdapat pembesaran kelenjar bartolin,

Assesment :
G1 P0 A0, Hamil 9 minggu dengan Emesis

Planning :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaannya. Ibu mengerti penjelasaan yang diberikan oleh
bidan.

2. Menganjurkan makan-makanan TKTP porsi kecil dan sering. Ibu mengerti

anjuran yang diberikan oleh bidan.

3. Menghindari makanan asem dan pedes karena dapat meningkatkan/merangsang

asam lambung. Ibu mengerti penjelasaan yang diberikan oleh bidan.

4. Memberitahu ibu bila muntah,perut tetap diisi dengan makanan atau cemilan padat
dan bergizi. Ibu mengerti penjelesaan yang diberikan oleh bidan

5. Menganjurkan istirahat cukup. Memberikan dukungan agar ibu selalu semangat dan
berfikir secara posistif. Ibu mengerti

6. Memberikan vitamina: Asam Folat 1 mg 1x1 tablet/ hari sebanyak 30 tablet,

Vitamin B6 10 mg (Piridoksin) 1x1 tablet/hari sebanyak 30 tablet, sudah diberikan

7. Memberikan pengantar Laboratorium (Darah lengkap, urine lengkap, dan Triple

eliminasi), sudah diberikan

8. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 bulan lagi. Ibu akan datang kembali Jumat,
tanggal 10 Februari 2023.
9. Mendokumentasikan hasil kegiatan

Mengetahui, Tangerang Selatan, 2023

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas

Nama Nama
NIP…………………. NIP………………….
 CONTOH SOAP
2
KOP INSTANSI / UNIT KERJA

DOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL, BERSALIN,

NIFAS,BAYI, BALITA
(SOAP)

Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. S / Tn. M
Umur : 22 Tahun / 25 tahun
Alamat : Jln. Matahari no 3
No. RM 0097
Diagnosa : G2P1A0 Hamil 40 minggu, inpartu kala I Fase Aktif,
Janin Tunggal Hidup, presentasi Kepala
Subjektif:
 Ibu mengatakan mules-mules sejak semalam jam 23.00 WIB, keluar lendir darah sejak
jam 4 subuh
 Ibu mengatakan saat hamil yang ke 2 dan tidak pernah keguguran sebelumnya
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita dahulu dan sekarang
 Ibu mengatakan HPHT tanggal 10-4-2022, TP : 17-1-2023

Objektif:
KU ibu baik, Kes CM, TD:110/72 mmhg, N:81x/m, Sh:37, RR:22x/m. HB: 11 gr % (tanggal 2
jan 2023), Palpasi TFU 33 cm, Leopold I teraba lunak tidak melenting,Leopold II: punggung
kanan, Leopold III : presentasi kepala, DJJ:142x/mt. His : 3x10’ 35”. Vt: portio tipis lunak,
Pembukaan 5 cm, ketuban (+) utuh, penurunan kepala H-II.

Assesment:
G2P1A0 Hamil 40 minggu, inpartu kala I Fase Aktif,
Janin Tunggal Hidup, presentasi Kepala

Planning :
 Memberitahukan hasil pemeriksaan, bahwa kondisi ibu dan janin baik, kemajuan
persalinan juga baik. Ibu mengerti.
 Mengatur posisi yang nyaman, Anjurkan ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan
lengkap,
 Mengajarkan ibu tehnik relaksasi saat pada kontraksi dengan cara menarik nafas yang
dalam dan buang pelan-pelan, serta dapat mengusap usap pinggang bagian belakang
 Menganjurkan suami untuk memberi nutrisi (makan dan minum) pada saat tidak ada his.
 Menyiapkan partus set, hecting set, alat resusitasi, pakaian ibu,dan bayi.
 Mengobservasi kemajuan persalinan/ pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau jika ada
indikasi
 Mengobservasi HIS dan DJJ 30 menit sekali.
 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

Mengetahui, Tangerang Selatan, 2023

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas

nama Nama
NIP…………………. NIP………………….