LAPORAN SOAP

NY. S P3A0 NIFAS DENGAN PEB

PERIODE II DI RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SHALEH BANJARMASIN

Disusun Oleh :

SITI MAROWIAH
NIM: P17312215173

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan SOAP Stase Kegawatdaruratan Maternal Neonatal Dan Kolaborasi Pada

Kasus Patologi Dan Komplikasi dengan judul “Ny. S P3A0 Dengan PEB di RSUD
DR. H. MOCH. ANSARI SHALEH BANJARMASIN”
Telah disetujui dan disahkan pada tanggal Mei 2022

Persepti,

Siti Marowiah
NIM. P17312215173

Menyetujui,

Dosen Pembimbing Perseptor Klinik

Tri Tunggal, S.Pd., S.SST., M.Sc Helmina, S.Kep.Ners

NIP.196511041986032002
NIP.1975501011999032008
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. S P3A0 DENGAN PEB
DI RUANG NIFAS RSUD MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

PENGKAJIAN
Tanggal/Jam : 11 Mei 2022/15.00 WITA
Pengkaji : Siti Marowiah
Tanggal MRS : 11 Mei 2022

DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Pasien
Ibu Ayah
Nama Ny. S Tn. I
2. Umur 38 Tahun 38 Tahun
Agama Islam Islam
Pendidika SD SD
n
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl. Tinggiran Luar II Rt 07

Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri bekas operasi dan kepala pusing
3. Riwayat kesehatan : ibu tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti jantung,
diabetes mellitus dan hipertensi, ibu juga tidak memili alergi pada makanan,
minuman ataupun obat-obatan.
4. Riwayat pernikahan :
Pernikahan pertama : 2002-2020 (cerai)
Pernikahan kedua :2020-sekarang
5. Riwayat KB : suntik satu bulan dan berhenti satu tahun yang lalu.
6. Riwayat menstruasi :
 usia pertama kali menstruasi ibu berumur 12 tahun.
Ibu mengatakan jarak haidnya tiap bulan ± 28 hari
Lama : Ibu mengatakan lama haidnya 7 hari
Banyaknya : Ibu mengatakan ganti pembalut 2 kali sehari
7. Riwayat ANC : Ibu mengatakan selama hamil ibu pernah memeriksakan
kehamilannya di klinik bidan sebanyak 3 kali.
8. Riwayat kehamilan sebelumnya :

Anak ke- Tahun Umur jenis Berat Jenis Kondisi

lahir kehamilan persalina lahir kelamin sekarang
n
1 2003 Cukup Normal 2600 Perempuan Hidup
bulan
2 2009 Cukup Normal 3000 perempuan Hidup
bulan
3 2022 Cukup SC 3200 Laki-laki Hidup
bulan

9. Riwayat persalinan sekarang

Usia Kehamilan : 9 bulan
Cara Persalinan : SC atas indikasi PEB pukul 13.20 WITA, bayi lahir segera
menangis Apgar Score 6 7 8 tali pusat segar ketuban jernih.
Keadaan Saat Lahir :
a. BB : 3200 gram
b. PB : 52 cm
c. LK : 35 cm
d. LD : 33 cm
e. LP : 30 cm
f. LL : 13cm
g. Anus : Positif
10. Pola Kebiasaan
a. Nutrisi
Diet makanan : Ibu mengatakan makan 3x sehari porsi sedang dengan nasi,
sayur dan lauk dan tidak ada pantangan makan namun kurangi makanan asin
dan berlemak.
b. Pola Eliminasi
BAB : Ibu mengatakan belum BAB.
BAK : terpasang DC
c. Pola Istirahat
Ibu mengatakan tidur siang 2 jam malam 8 jam.

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
TD : 143/89 mmHg
Suhu : 36,1 ℃
Nadi : 89 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
SPO2 : 98 %
Urine :800 cc
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : kepala tampak bersih dan tidak berketombe
b. Muka : bersih dan tidak ada edema
c. Mata : tidak nampak anemis
d. Hidung : tidak ada secret
e. Telinga : Simetris, tidak ada gangguan pendengaran
 f. Mulut : Mulut bersih dan tidak ada gigi berlubang
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Dada : Tidak ada retraksi dada saat bernapas
i. Payudara :
Pembengkakan : Tidak ada
Simetris : Simetris kana kiri
Areola : Hyperpigmentasi
Putting susu : Menonjol
Kolostrum/ASI : Sudah keluar

j. Axilla :
Benjolan : Tidak ada benjolan
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
k. Ekstremitas :
Varices : Tidak ada
Odema : Terdapat odema pada kaki kanan dan kiri.
Reflek patella : Positif kanan kiri

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin : 12.6 gl/dl
Protein Urine : Positif

ASSESMENT
Ny. S P3A0 Nifas Post SC dengan PEB

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami jika ibu mengalami
preeklamsia berat. Ibu dan suami mengerti dan menerima informasi yang di
berikan.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan tanda vital ibu :
 TD : 143/89
Suhu : 36,1 ℃
Nadi : 89 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
SPO2 : 98 %
Urine : 800 cc
Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan tanda vital
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui secara on demand kepada bayinya. Ibu
mengerti dan mau memberikan ASInya kapan saja bayi haus.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar kondisi ibu semakin
membaik dan tekanan darah menurun. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
5. Memberikan terapi sesuai advice dokter :
MgSO4 8 gram dalam 500 cc Infus RL habis dalam 8 jam
Drip Oksitosin iu dalam RL 500 cc selama 24 jam
Inj Ketorolac 3 x 30 mg secara IV
Inj Ceftriaxone 2 x 1 secara IV
Inj Asam Mefenamat 3 x 500 mg secara IV
Nefidipine 3 x 10 mg per oral (jika TD >160/110 mmHg)
Terapi telah diberikan.
6. Mendokumentasikan asuhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Catatan Perkembangan

12 Mei 2022 Subjektif : mengeluh nyeri bekas operasi
Pukul 14.30
WITA Objektif :
Keadaan umum baik, TD 111/70 mmHg, T 36,2 C, nadi 75
x/menit, RR 21 x/menit, SPO2 98%, TFU : 2 jari di bawah pusat,
kontraksi uterus normal, pengeluaran pervagina tidak aktif (lochea
rubra)

Assesment :
Ny. S P3A0 Nifas Post SC dengan PEB 1 hari

Penatalaksanaan :
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan tanda vital TD 111/70
mmHg, T 36,2 C, nadi 75 x/menit, RR 21 x/menit, SPO2 98%.
Ibu mengerti bahwa tensi darah ibu semakin turun.
2. Mengajarkan cara menyeka dan mengganti baju serta merawat
bekas luka operasi ibu kepada suami untuk menjada
kebersihan ibu. Suami paham dan bias melakukan tindakan.
3. Membantu dan mengajarkan cara menyusui yang baik dan
benar kepada ibu. Ibu paham dan bias melakukannya.
4. Melakukan pemberian terapi :
Cefadroxil 2 x 500 mg per oral
Asam mefenamat 3 x 30 mg per oral
SF 2 x 1 per oral
 Nefidipine 3 x 10 mg bila tensi > 160/110
Metildopa 3 x 500 mg per oral
5. Persiapan pulang.
6. Melakukan KIE :
a. Menganjurkan ibu untuk tetap memeberikan ASI kepada
bayi sesuai kebutuhan (on demand).
b. Menganjurkan ibu untuk selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah memegang bayi. Ibu mengerti
c. Menganjurkan ibu tetap memberikan kehangatan kepada
bayi dengan menjaga suhu tubuh bayi. Bayi dibedong dan
dipakaikan topi
d. Mengajarkan ibu posisi menyusui yang benar. Ibu mengerti
e. Memberitahukan tanggal kembali untuk melakukan
pemerikasaan di rumah sakit.
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Pencatatan telah
dilakukan.
Pasien pulang tanggal 13 Mei 2022 pukul 16.00 WITA.