ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

R G3P2A0 38 th UK 41 mg 2 hr

JANIN 1 HIDUP INTRA UTERI PRESKEP PUKI INPARTU KALA I

FASE LATEN PRIMI SEKUNDI 11 th USIA TUA
DI BANGSAL DEWI RATIH RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Maternitas

Clinical Instructor : Sattya Mahda I., Amd. Keb.

Clinical Teacher : Yuyun Setyorini, SKP., Ns., M. Kep.

Disusun oleh :
Fathiya Rahadatul 'Aisy
P27220020154
2BD4 Keperawatan

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
SURAKARTA
2021/2022
Tanggal Masuk : 6 April 2022. Jam 20:00 WIB.
Tanggal / Jam Pengkajian : 6 April 2022. Jam 21:00 WIB.
Metode Pengkajian : Anamnesa.
Diagnosa Medis : G3P2A0 38 th UK 41 mg 2 hr, janin 1 hidup intra
uteri preskep puki inpartu kala I fase laten primi
sekundi 11 th usia tua.
No. RM : 566XXX.

A. Pengkajian
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Klien
Nama klien : Ny. R.
Jenis kelamin : Perempuan.
Tanggal lahir : 10 Desember 1982.
Alamat : KB Taman Kalikayen, Semarang.
Umur : 38 tahun.
Agama : Islam.
Pendidikan : Tidak lulus SD.
Pekerjaan : IRT.
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama Klien : Tn. N.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Alamat : KB Taman Kalikayen, Semarang.
Umur : 47 tahun.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Buruh bangunan.
Hubungan dengan Klien : Suami.

2. KELUHAN UTAMA
Ibu mengeluh perut kencang.
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ibu masuk ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang pada
tanggal 6 April 2022, jam 20.00 WIB. Ibu dengan G 3P2A0, hamil 41
 minggu 2 hari. Ibu ditransfer ke bangsal Dewi Ratih dengan keluhan perut
kencang-kencang sejak jam 17.00 WIB.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Ibu mengatakan pernah anemia saat masih bekerja. Ibu mengatakan tidak
memiliki riwayat sakit HIV, hepatitis B, TB, dan IMS.
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu mengatakan tidak mesmiliki riwayat asma, sakit jantung, hipertensi,
DM.
6. RIWAYAT GINEKOLOGI
Ibu mengatakan belum pernah menjalani prosedur kuret dan abortus.
7. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada saat kelas 4 SD. Ibu
mengatakan sejak menggunakan KB suntik Ibu tidak pernah
menstruasi. Setelah meminum pil KB, siklus menstruasi menjadi 2 hari
haid, berhenti seminggu, lalu 3 hari haid, berhenti seminggu, kemudian
kembali 2 hari haid, dan seterusnya. Setelah USG, Ibu mengatakan
tidak menstruasi selama 6 minggu.
HPHT : 2 Juni 2021. HPL : 9 Maret 2022.
b. Status Pernikahan
Ibu mengatakan sudah menikah selama lebih dari 20 tahun.
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Penggunaan Kontrasepsi Sebelum Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan dan pil. Ibu
mengeluh siklus menstruasi tidak teratur setelah menggunakan KB.
 Kebiasaan Saat Hamil
Ibu mengatakan tidak pernah merokok dan meminum alkohol.
 Obat-obatan yang dikonsumsi Saat Hamil
1) Fe + DHAP xxx.
2) Fe xxx + Kalk xxx.
3) ASI x.
4) Dopamet 250 mg.
  Riwayat Pemeriksaan Kehamilan
Ibu mengatakan rutin periksa ke bidan dan sudah 4x kontrol ke Dr.
Cipta untuk USG.
d. Keluhan yang Muncul Selama Kehamilan
Ibu mengatakan tidak merasakan keluhan selama hamil.
e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Anak Jenis Tahun Usia Tipe Tempat Komplikasi
BBL
ke- Kelamin Lahir Kehamilan Persalinan Bersalin Pasca Bersalin
1 Perempuan 2001 Aterm Spontan 2900 gr Dr. Palupi T. CI. K.
2 Perempuan 2011 Posterm Spontan 3300 gr RSWN PE

8. KEBUTUHAN DASAR
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Ibu mengatakan merasa bersyukur atas kehamilannya yang sekarang,
meskipun merasa sedikit cemas karena kehamilan pada usia tua
memiliki banyak komplikasi.
b. Nutrisi
Ibu mengatakan banyak makan selama hamil. Makanan yang
dikonsumsi berupa sayur, protein, dan karbohidrat lengkap.
c. Eliminasi
Ibu mengatakan BAB dan BAK lancar selama hamil. Menjelang akhir
kehamilan, Ibu mengatakan sering pipis.
d. Aktivitas dan Latihan
Ibu mengatakan pernah mengikuti kelas ibu hamil 1x dan melakukan
senam hamil. Sebelum dirawat, Ibu masih bisa melakukan aktivitas
secara mandiri. Selama di rumah sakit, Ibu membutuhkan bantuan
dalam melakukan ADL karena merasa nyeri dan kesulitan
bermobilisasi akibat terpasang infus.
e. Istirahat dan Tidur
Ibu mengatakan memiliki waktu istirahat yang cukup selama hamil,
waktu tidur >8 jam per hari.
f. Klien Tinggal di Rumah
Ibu mengatakan tinggal di rumah bersama kedua anak dan suaminya.
 g. Rencana Kontrasepsi yang Akan Datang
Ibu mengatakan ingin mencoba IUD.

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis.
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.
b. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 141/91 mmHg.
 Pernafasan : 20x/menit.
 Suhu : 36°C.
 Nadi : 88x/menit.
c. Antropometri
TB : 152 cm. BB sekarang/BB sebelum hamil : 66,8 kg / 60 kg.
LiLA : 25 cm. IMT sekarang /IMT sebelum hamil : 28,9 / 25,97.
d. Kepala dan Leher
 Rambut : Rambut bersih, tidak rontok.
 Wajah : Tidak ada edema.
 Mata : Konjungtiva sedikit anemis, sklera tidak ikterik,
 Hidung : Tidak ada sinusitis.
 Mulut-gigi : Normal.
 Leher : Tidak ada pembesaran tiroid.
 Telinga : Telinga bersih.
e. Payudara : Tampak puting menonjol, aerola menghitam, kolostrum
keluar saat ditekan.
f. Jantung/Paru : Tidak ditemukan adanya sekret dan bunyi jantung
tambahan.
g. Abdomen
 Inspeksi : Tidak ditemukan bekas operasi sesar.
 Palpasi Leopold
1) Leopold I : Uterus teraba lunak, TFU 1 jari di bawah px.
2) Leopold II : Teraba punggung janin di sebelah kiri abdomen.
3) Leopold III: Presentasi kepala.
 4) Leopold IV : Teraba kepala janin sudah masuk ke PAP.
 Auskultasi DJJ : 148x/menit.
 HIS : 2x/10’/25”.
h. Genetalia : VT Ø 2 cm. PPV (-).
i. Anus : Tidak ditemukan haemoroid.
j. Ekstermitas
 Atas : Terpasang infus RL di tangan kanan, tampak bengkak di
sekitar suntikan infus.
 Bawah : Tidak ditemukan edema.

10. LAPORAN PERSALINAN PER KALA

a. Kala I
 Dimulai sejak kenceng-kenceng jam 17.00 WIB. Observasi lebih
lanjut setelah Ibu ditransfer ke bangsal Dewi Ratih jam 20.30 WIB.
 Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis.
2) Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.
3) Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 141/91 mmHg.
 Pernafasan : 20x/menit.
 Suhu : 36°C.
 Nadi : 88x/menit.
4) Tanda dan Gejala
 HIS : 2x /10’/25”.
 TFU 1 jari di bawah px, teraba keras. DJJ : 148x/menit.
Preskep U Puki.
 VT : Ø 2 cm.
 PPV : Pecah ketuban jam 23.15 WIB ±50 cc, perdarahan
jam 23.45 WIB ±50 cc.
 Pengkajian Nyeri
P : Nyeri saat kontraksi.
Q : Nyeri seperti dicengkram.
 R : Bagian perut.
S : Skala 6.
T : Nyeri timbul saat kontaksi.
 Tindakan
1) Pemantauan hingga bukaan lengkap.
2) Pemenuhan nutrisi Ibu.
3) Atur nafas panjang dan massase punggung.

b. Kala II
 Dimulai sejak jam 00.15 WIB di bangsal Dewi Ratih.
 Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis.
2) Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
3) HIS : 2-3x/10’/25”. DJJ : 148x/menit.
4) PPV : Air ketuban berwarna jernih diikuti perdarahan ±100 cc.
5) VT : Ø 10 cm (lengkap).
6) Pengkajian Nyeri
P : Nyeri saat kontraksi dan saat bayi keluar.
Q : Nyeri seperti dicengkram.
R : Bagian perut dan kemaluan.
S : Skala 8.
T : Nyeri timbul saat kontaksi dan bayi keluar.
 Bayi lahir spontan bersamaan dengan feses ibu, berjenis kelamin
perempuan jam 00.20 WIB dengan berat badan 2820 gram, lingkar
dada 31 cm, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 31 cm, tidak ada
kelainan konginetal, APGAR Score : 8-9-10. Bayi tidak langsung
menangis, terdapat retraksi dada. Dilakukan suction, potong tali
pusat, dan oksigenasi nasal kanul 2 L.
 Tindakan
1) Pengawasan kelahiran bayi.
2) Pimpin mengejan saat ada HIS.

c. Kala III
 Dimulai jam 00.20 WIB di bangsal Dewi Ratih.
  Pemeriksaan Umum
1) Palpasi Abdomen : TFU setinggi pusat, tidak ada janin kedua.
CUT keras. Vesika urinari teraba kosong.
2) Genetalia : PPV ±100 cc.
3) TTV : TD = 130/90 mmHg. N = 116x/menit.
 Plasenta lahir jam 00.50 WIB di bangsal Dewi Ratih. Bentuk
cakram, ukuran 20x20x2, tali pusat ±50 cm, insersi sentralis. Kulit
ketuban utuh, pecah di tengah.
 Tindakan
1) Injeksi oksitosin 2 ampul.
2) PTT Dorso Kranial.
3) Drip oksitosin 2 ampul.

d. Kala IV
 Dimulai dari jam 00.50 WIB di bangsal Dewi Ratih.
 Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis.
2) Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.
3) Tanda-tanda Vital : TD = 132/85 mmHg. N = 105x/menit.
4) TFU 2 jari di bawah pusat. CUT keras.
5) PPV ±50 cc, lochea rubra.
6) Luka robekan pada perinium Ibu grade 2.
 Tindakan : Pengawasan kala IV.

11. LAPORAN KELAHIRAN BAYI

a. Persalinan
 Tanggal Persalinan : 7 April 2022.
 Lama Persalinan : 6 jam 40 menit.
b. Keadaan Bayi
 Jenis Kelamin Bayi : Perempuan.
 BB/LD/LK/PB/LiLA : 2820 gr/31 cm/31 cm/47 cm/11 cm.
 APGAR Score : 8 9 10.
 TTV : SpO2 87%. Nadi 97x/menit.
  Caput(+). Mekonium(-). Miksi(-). Anus(+). Kelainan kongenital(-).

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Hematologi pada 5 Maret 2022
Jenis Jumlah Rujukan Satuan
Hemoglobin 13,2 LK : 13,0-18,0. Pr : 12,0-16,0. g/dL
Hematokrit 39 LK : 40-48. Pr : 37-43. %

b. Pemeriksaan Urine pada 7 April 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan Hasil
Amorf POS (+) Negatif
Bakteri Negatif
Silinder NEG /LPK
Warna Kuning
Kristal Negatif /LPK
Epithel 15-20 /LPK
Eritrosit 10-15 /LPB
Jamur Negatif Negatif
Leukosit 4-8 /LPB
Lain-lain Negatif
pH 6.0 4.8 – 7.8
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Trikhomonas Negatif
Kekeruhan Agak keruh

13. TERAPI MEDIS

a. RL Non-pirogenic 500 mL selama masa perawatan.
b. Nifedipine 10 mg pada tanggal 6 April 2022, jam 22.00 WIB.
c. Injeksi IM Oksitosin 2 ampul pada Kala III.
d. Drip Oksitosin 2 ampul pada Kala III.
e. Injeksi Lidocaine 1 ampul pada saat penjahitan perineum.

14. ANALISIS DATA

Fase Data Fokus Masalah Etiologi
Kala I DS : Ibu mengatakan nyeri dan mulas. Nyeri Dilatasi serviks.
- P : Nyeri saat kontraksi. melahirkan.
 - Q : Nyeri seperti dicengkram.
- R : Nyeri di bagian perut..
- S : Nyeri skala 6.
- T : Nyeri timbul saat kontraksi.
DO :
- Ibu tampak meringis menahan sakit.
- HIS : 2x /10’/25”.
- TFU : Teraba 1 jari di bawah px,
teraba keras.
- VT : Pemubukaan 2 cm.
- PPV: Air ketuban bening dan darah

±50 cc.
DS : Ibu mengatakan berusia 38 tahun Risiko Usia ibu >35 tahun.
dan sudah diperingatkan bahwa cedera pada
kehamilan pada usia ini beresiko tinggi. ibu.
Ibu mengatakan memiliki riwayat
anemia. Ibu mengatakan tidak memiliki
riwayat asma, HT, TB, DM, sakit
jantung, HIV, Hepatitis B, dan IMS.
DO :
- Ibu memiliki riwayat kehamilan
G3P2A0. Anak pertama berusia 21
tahun dan anak kedua berusia 11
tahun.
- Ibu berusia 39 tahun 3 bulan 29 hari.
- Keadaan umum: Tampak sakit
sedang.
- Kesadaran : Compos mentis.
- TD: 141/91 mmHg. RR: 20x/menit.
S: 36oC. N: 88x/menit.
- Pada kehamilan kedua, Ibu
mengalami komplikasi PE pasca
partum.
- HPHT : 2 April 2021. HPL : 9 Maret
2022. UK : 41 mg 2 hr.
- DJJ : 148x/menit. Preskep U Puki.
Kala II DS : Ibu mengatakan mulas bertambah Nyeri Pengeluaran janin.
dan ingin mengejan. melahirkan.
 - P : Nyeri saat kontraksi dan saat
bayi keluar.
- Q : Nyeri seperti dicengkram.
- R : Nyeri di bagian perut dan
kemaluan.
- S : Nyeri skala 8.
- T : Nyeri timbul saat kontraksi dan
bayi keluar.
DO :
- Ibu tampak meringis.
- Uterus teraba keras, kontraksi kuat.
HIS : 2-3x/10’/45”.
- DJJ : 148x/menit.
- VT : Ø 10 cm (lengkap).
- PPV : Air ketuban berwarna jernih
diikuti perdarahan.
Kala III DS : Ibu mengatakan masih merasa Risiko Komplikasi pasca
mulas. perdarahan. partum (retensi
DO : plasenta).
- TFU setinggi pusat, tidak ada janin
kedua. CUT keras.
- Vesika urinari teraba kosong.
- Genetalia : PPV ±100 cc.
- Plasenta belum keluar dalam 30
menit.

Kala IV DS : Ibu mengatakan lemas setelah Risiko Komplikasi pasca

dilakukan persalinan. perdarahan. partum.
DO :
- Kesadaran : Compos mentis.
- Keadaan umum: Tampak sakit
sedang.
- TD: 130/90 mmHg. RR: 20x/menit.
S: 36,8°C. N: 100x/menit.
- TFU 2 jari di bawah pusat. CUT
keras.
- PPV ±50 cc, lochea rubra.
DS : Risiko Ketidakadekuatan
- Ibu mengeluh nyeri di daerah infeksi. pertahanan tubuh
 perineum. primer (kerusakan
- Ibu mengatakan bersedia dilakukan integritas kulit).
penjahitan di area perineum.
DO:
- Kontraksi uterus keras.
- TFU 2 jari di bawah pusat.
- Terdapat luka robekan pada perinium
Ibu grade 2.

B. Diagnosa
1. KALA I
a. Nyeri melahirkan b.d. dilatasi serviks (D.0079).
b. Resiko cedera pada ibu d.d. usia ibu >35 tahun (D.0137).
2. KALA II : Nyeri melahirkan b.d. pengeluaran janin (D.0079).
3. KALA III : Risiko perdarahan d.d. komplikasi pasca partum (retensi
plasenta) (D.0012).
4. KALA IV
a. Risiko perdarahan d.d. komplikasi pasca partum (D.0012).
b. Risiko infeksi d.d. ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(kerusakan integritas kulit) (D.0142).

C. Intervensi

Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1A Setelah dilakukan tindakan I.08238

keperawatan selama 1x3 jam, Manajemen Nyeri
diharapkan status intrapartum Ibu Observasi Observasi
membaik dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
Outcome karakteristik, durasi, status nyeri Ibu.
Indikator Target
Awal frekuensi, kualitas, 2. Untuk mengetahui
Dilatasi intensitas nyeri. seberapa parah nyeri
3 5
Serviks 2. Identifikasi skala nyeri. Ibu.
Nyeri 3. Identifikasi faktor yang 3. Untuk memilih jenis
dengan 3 5 memperberat dan manajemen nyeri.
Kontraksi memperingan nyeri. 4. Untuk mengetahui
Kontraksi 3 5 4. Monitor TTV. status kesehatan Ibu.
 Uterus Terapeutik Terapeutik
1. Berikan teknik non 1. Untuk mengurangi
farmakologis untuk rasa nyeri yang
mengurangi rasa nyeri. dirasakan Ibu.
2. Kontrol lingkungan 2. Untuk memberi rasa
yang memperberat rasa nyaman kepada Ibu.
nyeri.
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan strategi 1. Memandirikan Ibu
meredakan nyeri. dalam meredakan
2. Ajarkan teknik non nyeri.
farmakologis untuk 2. Memandirikan Ibu
mengurangi rasa nyeri. dalam meredakan
nyeri.
Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Untuk mengatasi nyeri
analgetik, jika perlu. skala berat.
1B Setelah dilakukan tindakan I.07227
keperawatan selama 1x3 jam, Perawatan Persalinan
diharapkan tingkat cedera Ibu Observasi Observasi
menurun dengan kriteria hasil : 1. Monitor TTV dan 1. Untuk mengetahui
Outcome kontraksi Ibu. status kesehatan Ibu.
Indikator Target
Awal 2. Monitor DJJ. 2. Untuk mengetahui
Tekanan 3. Monitor tanda-tanda kesehatan janin.
3 5
Darah persalinan. 3. Untuk
Frekuensi 4. Lakukan pemeriksaan mempersiapkan
3 5
Nadi Leopold. persalinan.
Ekspresi 4. Untuk mengetahui
Wajah 3 5 posisi janin.
Kesakitan Terapeutik Terapeutik
1. Berikan alternatif 1. Untuk mengurangi
metode penghilang rasa nyeri Ibu.
sakit. 2. Untuk memberikan
2. Menyiapkan alat pertolongan pertama
pertolongan pertama pada bayi baru lahir.
persalinan.

Edukasi Edukasi
 1. Jelaskan prosedur 1. Untuk
pertolongan persalinan mempersiapkan Ibu
dan informasikan dalam menghadapi
kemajuan persalinan. persalinan.
2. Ajarkan teknik 2. Untuk mengurangi
relaksasi. kecemasan Ibu.
3. Anjurkan Ibu 3. Untuk memberikan
mengosongkan kandung rasa nyaman dan
kemih dan mencukupi kekuatan pada Ibu.
nutrisi. 4. Untuk
4. Ajarkan Ibu mengenali mempersiapkan Ibu
tanda dan bahaya dalam menghadapi
persalinan. persalinan.
2 Setelah dilakukan tindakan I.01019
keperawatan selama 20 menit, Pengaturan Posisi
diharapkan status intrapartum Ibu Observasi Observasi
membaik dengan kriteria hasil : Monitor status oksigenasi Untuk mengetahui status
Outcome sebelum dan sesudah pernafasan Ibu.
Indikator Target
Awal mengubah posisi.
Memanfaat- Terapeutik Terapeutik
kan Teknik
Tempatkan Ibu dalam posisi
untuk Mem- 3 5 Untuk mendukung
terapeutik.
fasilitasi tindakan persalinan.
Persalinan

Nyeri
dengan 3 5
Kontraksi
Intensitas
Kontraksi 4 5
Uterus

3 Setelah dilakukan tindakan I.02067

keperawatan selama 20 menit, Pencegahan Perdarahan
diharapkan tingkat perdarahan Ibu Observasi Observasi
menurun dengan kriteria hasil : Monitor tanda dan gejala Untuk mengetahui status
Outcome perdarahan. kesehatan Ibu.
Indikator Target
Awal Terapeutik Terapeutik
Perdarahan 3 5 Pertahankan bedrest selama Untuk mempercepat
 Vagina perdarahan. masa pemulihan Ibu.
Tekanan Kolaborasi Kolaborasi
3 5
Darah Kolaborasi obat pengontrol Untuk mencegah anemia
perdarahan, jika perlu. jika perdarahan berat.
4A Setelah dilakukan tindakan I.02045
keperawatan selama 2 jam, Manajemen Perdarahan
diharapkan tingkat perdarahan Ibu Pervaginam Pasca
menurun dengan kriteria hasil : Persalinan
Outcome Outco Observasi
Observasi
Indikator Awal me 1. Periksa keadaan uterus.
1. Untuk mengetahui
Akhir 2. Identifikasi penyebab
involusi uteri dan
Perdarahan kehilangan darah.
3 5 kontraksi uterus.
Vagina 3. Monitor jumlah
2. Sebagai penentu
Tekanan kehilangan darah.
3 5 tindakan.
Darah
3. Untuk memantau
status kesehatan Ibu.
Terapeutik Terapeutik
Lakukan pijat uterus untuk Untuk mengendalikan
merangsang kontraksi PPV pasca partum.
uterus.
Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Untuk memenuhi Hb Ibu
tranfusi darah, jika perlu jika terjadi defisit.
4B Setelah dilakukan tindakan I.07226
keperawatan selama 2 jam, Perawatan Perineum
diharapkan tingkat infeksi Ibu Observasi Observasi
menurun dengan kriteria hasil : Inspeksi insisi atau robekan Untuk mengetahui
Outcome Outco perineum. kondisi perineum.
Indikator Awal me Terapeutik Terapeutik
Akhir 1. Fasilitasi dalam 1. Untuk mencegah
Nyeri 3 5 membersihkan infeksi pada luka
Nafsu perineum secara teratur. bekas jahitan
3 5
Makan 2. Berikan posisi nyaman. perineum.
3. Berikan pembalut yang 2. Agar pasien nyaman.
menyerap cairan. 3. Untuk mengurangi
kelembapan
perineum.
Edukasi Edukasi
 Ajarkan Ibu dan keluarga Untuk memandirikan
mengobservasi tanda Ibu dalam melakukan
abnormal pada perineum. vulva hygiene.
Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Untuk mencegah
antiinflamasi, jika perlu. peradangan saat infeksi.

D. Implementasi

Tanggal Jam Dx. Implementasi Respon TTD

6 April DS : Ibu mengatakan merasa nyeri
2022 dan mulas.
- P : Nyeri saat kontraksi.
Mengidentifikasi
- Q : Nyeri seperti dicengkram.
21.00 1A, karakteristik nyeri,
- R : Nyeri di bagian perut.. Fathiya
WIB 1B keadaan umum, dan
- S : Nyeri skala 6.
TTV Ibu.
- T : Nyeri timbul saat kontraksi.
DO: Ibu tampak meringis menahan
sakit.
DS: Ibu mengeluh kenceng-
kenceng.
DO:
- HIS : 2x /10’/25”.
- TFU : Teraba 1 jari di bawah
- Memonitor TTV px, teraba keras.
Ibu, DJJ, dan - VT : Ø 2 cm.
21.30 1A, tanda-tanda - Leopold I: Uterus teraba lunak,
Fathiya
WIB 1B persalinan. TFU 1 jari di bawah px.
- Melakukan - Leopold II: Teraba punggung
palpasi Leopold. janin di sebelah kiri abdomen.
- Leopold III: Presentasi kepala.
- Leopold IV: Teraba kepala
janin sudah masuk ke PAP.
- DJJ = 148x/menit.
- N = 90x/menit.
21.45 1A, - Menganjurkan DS: Ibu mengatakan sudah makan
WIB 1B Ibu untuk pipis dan akan pipis di atas tempat tidur
dan makan- menggunakan pispot sesuai anjuran
minum. perawat.
 - Mengajarkan Ibu DO: Ibu dan keluarga tampak
mengenali tanda mengerti dan mengiyakan anjuran.
dan bahaya
persalinan.
DS: Ibu mengeluh kenceng-
kenceng. Ibu mengerti cara
memakai obat.
DO:
22.00 1A, Memonitor TTV Ibu
- N= 89x/menit. S= 36,4oC. RR= Fathiya
WIB 1B dan memberikan obat
20x/menit. TD= 141/92 mmHg.
SpO2= 98%.
- Ibu memakai obat sesuai
anjuran.
DS: Ibu mengatakan mulas.
22.30 1A, Memonitor TTV Ibu,
DO: HIS= 2x /10’/25”. DJJ = Fathiya
WIB 1B DJJ, dan HIS
146x/menit. N = 89x/menit.
DS: Ibu mengatakan mulas semakin
23.00 1A, Memonitor TTV Ibu, bertambah.
Fathiya
WIB 1B DJJ, dan HIS DO: HIS= 2x /10’/25”. DJJ =
146x/menit. N = 89x/menit.
DS: Ibu dan keluarga Ibu
mengatakan akan melakukan teknik
nafas dalam dan massase punggung
sesuai arahan.
DO:
23.15 1A, Mengajarkan teknik
- PPV: Air ketuban bening ±50 Fathiya
WIB 1B relaksasi
cc.
- Ibu melakukan teknik nafas
dalam dengan baik. Keluarga
Ibu melakukan massase
punggung dengan baik.
23.30 1A, Memonitor TTV Ibu, DS: Ibu mengatakan mulas semakin Fathiya
WIB 1B DJJ, dan HIS bertambah.
DO:
- HIS : 2x /10’/25”.
- DJJ = 140x/menit.
- N = 88x/menit.
- Ibu melakukan teknik nafas
 dalam dengan baik.
- Keluarga Ibu melakukan
massase punggung dengan baik.
DS: Ibu mengatakan semakin
kenceng dan mulas bertambah.
DO:
23.45 1A, Mengajarkan teknik
- PPV: Darah ±50 cc. Fathiya
WIB 1B relaksasi
- Ibu melakukan teknik nafas
dalam dengan baik.
- Uterus teraba keras.
7 April DS: Ibu mengatakan semakin
2022 kenceng dan mulas bertambah.
DO:
- Anus Ibu belum membuka.
Menyiapkan alat - Persiapan alat : Partus set,
00.00 1A,
pertolongan perlengkapan sibin Ibu, suction, Fathiya
WIB 1B
persalinan monitor, AED, oksigen,
penghangat bayi, timbangan,
zalp mata, vit K, metlin,
pakaian dan bedong bayi,
gelang identitas bayi.
DS: Ibu mengatakan nyeri dan akan
mengejan sesuai arahan.
- P : Nyeri saat kontraksi dan saat
bayi keluar.
- Q : Nyeri seperti dicengkram.
- R : Bagian perut dan kemaluan.
Melakukan - S : Skala 8.
pertolongan - T : Nyeri timbul saat kontaksi
00.15
2 persalinan dan dan bayi keluar. Fathiya
WIB
manajemen nyeri DO:
persalinan - HIS : 2-3x/10’/25”. DJJ :
148x/menit.
- PPV : Air ketuban berwarna
jernih diikuti perdarahan ±100

cc.
- VT : Ø 10 cm (lengkap).

00.30 3 Memberikan terapi DS: Ibu mengatakan lemas. Fathiya

 DO :
- TFU setinggi pusat, tidak ada
janin kedua. CUT keras. Vesika
urinari teraba kosong.
obat dan
- PPV ±100 cc.
WIB mempertahankan
- Terapi obat : Injeksi oksitosin 2
bedrest Ibu
ampul IM, drip oksitosin 2
ampul.
- Dilakukan PTT Dorso Kranial,
plasenta belum lepas.
DS: Ibu mengeluh sakit saat
dijahit. Ibu mengatakan merasa
lebih nyaman setelah disibin,
memakai pembalut, dan berganti
baju.
Melakukan DO:
01.00 4A, perawatan perineum, - Kesadaran : Compos mentis.
Fathiya
WIB 4B menyibin, dan - Keadaan Umum : Tampak sakit
memonitor TTV Ibu sedang.
- TD= 130/90 mmHg. N=
116x/menit.
- Luka robekan pada perineum
Ibu grade 2.

DS: Ibu mengatakan belum ingin

makan. Ibu mengatakan akan
makan sesuai dengan anjuran.
DO:
Mengobservasi - TD = 132/85 mmHg. N =
03.00 4A, perineum, memonitor 105x/menit. Fathiya
WIB 4B perdarahan, dan - TFU 2 jari di bawah pusat.
mengedukasi Ibu CUT keras.
- PPV ±50 cc, lochea rubra.
- Ibu dan keluarga Ibu
mengiyakan anjuran.

E. Evaluasi
Tgl Waktu Dx Evaluasi TTD
7 Kala I 1A, S : Ibu mengeluh kenceng, nyeri, dan mules bertambah
Apri 1B menjelang persalinan.
l 00.00 - P : Nyeri saat kontraksi.
2022 WIB - Q : Nyeri seperti dicengkram.
- R : Nyeri di bagian perut..
- S : Nyeri skala 6.
- T : Nyeri timbul saat kontraksi.
O : N = 86x/menit. DJJ=148x/menit. HIS = 2x/10’/25”.

PPV : ±50 cc. Ø 10 cm. Anus belum membuka.

A : Masalah teratasi.
Fathiya
Outcome Outcome
Indikator
Awal Akhir
Dilatasi Serviks 3 5
Nyeri dengan Kontraksi 3 4
Kontraksi Uterus 3 5
Tekanan Darah 3 4
Frekuensi Nadi 3 4
Ekspresi Wajah Kesakitan 3 4

P : Intervensi untuk Kala I dihentikan. Mulai intervensi

untuk Kala II.
Kala 2 S : Ibu mengeluh sangat nyeri. Fathiya
II - P : Nyeri saat kontraksi dan saat bayi keluar.
- Q : Nyeri seperti dicengkram.
00.20 - R : Bagian perut dan kemaluan.
WIB - S : Skala 8.
- T : Nyeri timbul saat kontaksi dan bayi keluar.
O : HIS : 2-3x/10’/25”. PPV : Air ketuban berwarna jernih

diikuti perdarahan ±100 cc. Ibu mengejan dengan baik,

bayi lahir lebih cepat dari waktu prediksi dan tanpa
penyulit. Bayi tidak langsung menangis. TTV BBL setelah
diberikan oksigenasi 2 L : RR = 59x/menit. SpO2 = 100%.
N = 134x/menit.
A : Masalah teratasi.
Outcome Outcome
Indikator
Awal Akhir
Memanfaatkan Teknik 3 5
 untuk Memfasilitasi
Persalinan
Nyeri dengan Kontraksi 3 4
Intensitas Kontraksi Uterus 3 5

P : Intervensi untuk Kala II dihentikan. Mulai intervensi

untuk Kala III..
Kala 3 S : Ibu mengatakan lega karena bayi lahir dengan selamat.
III O : Plasenta dapat keluar dengan baik setelah 30 menit,
tidak ditemukan perdarahan abnormal. TD: 130/90 mmHg.
00.50 N= 116x/menit. TFU setinggi pusat, tidak ada janin kedua.
WIB CUT keras. Vesika urinari teraba kosong. PPV ±100 cc.
A : Masalah teratasi.
Fathiya
Outcome Outcome
Indikator
Awal Akhir
Perdarahan Vagina 3 4
Tekanan Darah 3 4

P : Intervensi untuk Kala III dihentikan. Mulai intervensi

untuk Kala IV.
Kala 4A, S : Ibu mengatakan tidak merasa nyeri dan akan makan
IV 4B sesuai dengan anjuran.
O : Keadaan umum Ibu tampak sehat. TD= 132/85 mmHg.
06.00 N = 105x/menit.
WIB A : Masalah teratasi.
Outcome Outcome
Indikator
Awal Akhir
Perdarahan Vagina 3 4 Fathiya

Tekanan Darah 3 4
Nyeri 3 4
Nafsu Makan 3 4

P : Intervensi untuk Kala IV dihentikan. Ibu dan bayi

ditransfer ke ruang nifas (Dewi Kunti) untuk perawatan
lebih lanjut.