ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PASIEN Ny. S DENGAN PARTUS SPONTAN G1P0A0

DI RUANG BERSALIN RSUD IBU FATMAWATI SOEKARNO
KOTA SURAKARTA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Materrnitas
Dosen Pembimbing : Sri Lestari D A, S.Kep.,Ns.,M.Kes

Disusun Oleh :
FINA FITRI FAUZIAH
(P27220021020)

PROGRAM STUDI D-III JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
 TAHUN 2022
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PASIEN Ny. S DENGAN G1P0A0
DI RUANG BERSALIN RSUD IBU FATMAWATI SOEKARNO
KOTA SURAKARTA

Tanggal/waktu MRS : 19 Oktober 2022. Pukul 20.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2022. Pukul 07.35 WIB
Metode Pengkajian : Anamnesa dan Rekam Medis
Diagnosa Medis : Inpartu kala 1 fase laten (KDP)
No. RM : 001xxxxx
A. Pengkajian
1. Data Demografi
Nama : Ny. S
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pablengan, Krikilan, Kalijambe
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan :-
Penanggung Jawab
Nama : Tn. G
Umur : 31 tahun
Alamat : Pablengan, Krikilan, Kalijambe
Status : Suami
2. Keluhan Utama Saat Ini
Ibu datang ke IGD dengan keluhan perut terasa kencang kencang dan
nyeri
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga, tidak ada
keturunan kembar, tidak ada kelahiran cacad dan gangguan mental
5. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat ginekologi seperti : infeksi
menular seksual, kanker pada system reproduksi wanita, radang
panggul, dan interstitial cystitis
6. Riwayat Obstetri
a. Menstruasi
- Menarche : 15 tahun
- Siklus menstruasi : 15 hari
- Lama : 7 hari
- Dismenore : Ada
- Warna : Merah kecoklatan
- Banyaknya : 3 x ganti pembalut
b. Status Pernikahan
- Menikah
Ibu menikah resmi secara agama dan negara
- Berapa kali menikah
Ibu mengatakan ini pernikahan yang pertama
- Lama pernikahan
Ibu menikah pada tahun 2021, usia pernikahan 1 tahun
- Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar
c. G : 1 P : 0 A : 0
- HPHT : 23-01-2022
- HPL : 30-10-2022
- Usia kehamilan sekarang (menurut hpht) : 39 minggu
d. Kondisi Kehamilan Sekarang
- Keadaan Umum
Keadaan ibu cukup baik
- Kehamilan direncanakan
 Ibu mengatakan kehamilannya direncanakan
- Tanda kehamilan yang dirasakan Oleh Ibu
Ibu mengatakan mual dan badan sering merasa lelah
- Berat badan sebelum hamil
BB : 55 kg TB : 150 cm
- Klien merokok atau alcoholic
Ibu tidak merokok dan tidak mengonsumsi alcohol
e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Ibu mengatakan kehamilan yang sekarang adalah kehamilan yang
pertama.
f. Imunisasi TT
Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT sebanyak 2 kali yaitu
sebelum menikah dan setelah menikah, untuk menjaga stamina dan
antibody sebelum menikah, serta terhindar dari tetanus
g. Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
1) Makan
Frekuensi makanan pokok : 3 x sehari. Komposisi :
Nasi : 3 x @ 1 piring
Lauk : 3 x @ 2 potong
Sayuran ; 3 x @ 1 mangkok sayur
Perubahan selama hamil : tidak ada
2) Minum
Jumlah total 8 gelas per hari. Jenis air putih dan teh
Perubahan selama hamil : Ibu minum susu hamil 1
gelas per hari
b. Eliminasi
1) Buang air kecil
Sebelum hamil
Frekuensi sehari : 3x, warna kekuningan
Keluhan : tidak ada
 Saat hamil : Ibu BAK sebanyk 100cc/hari,
dengan warna kekuningan.
2) Buang air besar
Sebelum hamil
Frekuensi sehari : 1x, warna coklat kekuningan
Keluhan : tidak ada
Saat hamil : 1x, warna coklat kekuningan lunak
c. Aktifitas dan Latihan
1) Aktivitas
a) Sebelum hamil : Melakukan pekerjaan rumah
b) Setelah hamil : Tidak ada
c) Keluhan dalam beraktivitas : Ibu mengatakan
sering merasakah kelelahan
2) Istirahat dan tidur
a) Sebelum hamil
Tidur malam 6 jam
Tidur siang 1 jam
Keluhan : tidak ada
b) Perubahan selama hamil
Tidur malam 6-7 jam
Tidur siang 1-2 jam
Keluhan : Ibu mengatakan sering merasa lelah dan
letih
Persiapan Bersalin
a) Apakah Ibu mengikuti kelas atau kelompok ibu
hamil ?
Ibu mengatakan tidak mengikuti kelas atau
kelompok Ibu hamil
b) Apakah Ibu mengikuti senam hamil ?
Ibu mengatakan tidak mengikuti senam Ibu hamil
 d. Psikologis
Ibu mengatakan ingin persalinan secara normal dan tidak
ada gangguan dengan bayinya. Ibu mengatakan merasa
cemas jika persalinannya gagal atau mengalami hambatan
di tengah proses persalinannya.
e. Sosio Religius
Ibu beragama Islam dan rajin beribadah, serta senantiasa
berdoa atas kelancaran dan keselamatan janinnya ketika
akan dilahirkan. Ibu mengatakan selalu berserah kepada
Tuhan YME ketika ada masalah menghadapi.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36,5ºC
RR : 24 x/menit
DJJ : 142x/menit
HIS : 1-2x/10 menit, durasi ± 20 detik
b. Status Gizi
Berat badan sekarang : 63 kg, sebelum hamil 55 kg
Tinggi badan : 150 cm
c. Head to Toe
a) Kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe,
rambut hitam dan bersih
b) Mata : Simetris kanan dan kiri, konjungtiva merah
muda, sklera putih
c) Hidung : Tidak ada secret, tidak ada polip
d) Mulut : Simetris, bibir kemerahan, tidak ada kasies
hidung
e) Muka : Tidak ada Cloasma
f) Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen
berlebih
g) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
maupun kelenjar limfe
h) Ketiak : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar linfe
i) Dada : Simetris, tidak ada nyeri ulu hati
j) Payudara : Simetris, teraba keras berisi ASI
k) Abdomen :
1. Inspeksi : Membesar dengan memanjang/melebar
2. Palpasi
- Leopold I : TFU 28 cm teraba bulat, besar, lunak, dan
tidak melenting teraba bokong 2 jari di bawah px
- Leopold II : Bagian kanan perut Ibu teraba satu tahanan
keras memanjang (punggung) dan bagian kiri perut Ibu
teraba bagian kecil (ekstremitas)
- Leopold III : Bagian terbawah perut Ibu teraba satu bagian
bulat keras melenting (kepala)
- Leopold IV : Sudah tidak bisa digerakkan dan sudah masuk
PAP, Divergen U
- TFU: 28 cm
- DJJ : 142 x/menit
- HIS : 1-2x/10 menit, teratur. Durasi : 20
l) Punggung
Tidak ada kelainan bentuk tulang punggung
m) Genetalia
- Anus
Tidak ada hemoroid
- VT (Vagina Touche)
Pukul 07.00 WIB, Vulva tenang, dinding vagina licin,
pembukaan 1 cm, portio teraba tebal, selaput ketuban
 sudah pecah dengan warna bening kehijauan penurunan
kepala hodge I.

8. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Laboratorium pada tanggal 19 Oktober 2022, Jam 21.47 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,6 gr/dl 11.5-16
Golongan Darah AB+
HBsAg Non
Reaktif

9. Terapi Medis
Nama Dosis Cara Kegunaan
Obat Pemberian
Lidocaine 10 IM Digunakan untuk menimbulkan efek
i/u mati rasa pada area kulit
Oxytocin 10 IM Digunakan untuk meningkatkan
i/u kontraksi uterus atau rahim dan
mempermudah proses persalinan
Misoprostol ½ tab Oral Digunakan untuk membantu
mengurangi risiko terjadinya komplikasi
akibat tukak lambung, seperti
perdarahan saluran pencernaan

B. PENGKAJIAN KALA I
 1) Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi

DS : Ansietas Persalinan
- Pasien mengatakan cemas dan takut spontan
terhadap persalinan normal ini
DO:
- KU : sedang
- Kesadaran : CM
- Pemeriksaan TTV
TD : 130/80 mmHg
S : 36,6oC
N : 90 x/mnt
RR : 24 x/mnt
SpO2 : 98%
DJJ : 142x/mnt
TFU : 2 jari di bawah px (28cm)

2) Diagnosa Keperawatan
Kala I : Ansietas b.d persalinan spontan

3) Intervensi Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
selama 1x24 jam diharapkan Tingkat 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
Ansietas menurun dengan kriteria hasil berubah
: 2. Monitor tanda-tanda ansietas
1. Kekhawatiran akibat kondisi yang Terapeutik
dihadapi menurun 1. Dengarkan dengan penuh
2. Perilaku gelisah menurun perhatian
2. Pahami situasi yang membuat
 ansietas
3. Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
2. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
3. Latih teknik relaksasi

4) Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama
Hari,
Implementasi Evaluasi dan
Tgl/Jam
TTD
Kamis, 20 - Memonitor tanda- S: Fina
Oktober tanda ansietas - Pasien mengatakan bersedia dengan
2022 - Memonitor ttv Tindakan yang akan dilakukan
Pukul - Memahami situasi - Pasien mengatakan takut akan
06.00 yang membuat keadaannya dan bayinya
WIB ansietas - Pasien mengatakan akan berlatih
- Memotivasi untuk teknik relaksasi
mengidentifikasi O:
situasi yang - Pasien kooperatif
memicu kecemasan - Pasien terlihat melakukan relaksasi
- Melatih Teknik secara mandiri
relaksasi - TTV
TD : 130/80 mmHg
S : 36,6 oc
N : 90 x/mnt
RR : 24 x/mnt
 SpO2 : 98%
DJJ : 142x/mnt
His : 1-2x/10 menit, durasi ± 20 detik
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

C. PENGKAJIAN KALA II
1) Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi

DS: Gangguan rasa Pengeluaran
- Pasien mengatakan sakit pada area nyaman Janin
jalan lahir
- Pasien mengatakan lemas
DO:
- Pasien tampak meringis menahan
nyeri
- Pasien merintih kesakitan
- Pasien tampak mengejan
- Terlihat robekan pada vagina sekitar
2 cm
- KU : sedang
- Kesadaran : CM
- Pemeriksaan TTV
TD : 124/80 mmHg
S : 36,9 oc
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt SpO2 : 98%
- Pengkajian nyeri
 P : Nyeri persalinan
Q : Seperti terbakar
R : Vulva, perineum, abdomen
S : Skala nyeri 9
T : Terus-menerus sampai bayi
lahir

2) Diagnosa Keperawatan
Kala II : Gangguan Rasa Nyaman b.d Pengeluaran Janin

3) Intervensi Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan dalam waktu 1. Identifikasi skala nyeri
1x24 jam diharapkan Status 2. Identifikasi faktor yang memperberat
Kenyamanan meningkat dan memperingan nyeri
dengan kriteria hasil : 3. Monitor efek samping penggunaan
1. Keluhan tidak nyaman analgetik
menurun Terapeutik
2. Gelisah menurun 1. Berikan teknik non farmakologis untuk
3. Merintih menurun mengurangi rasa nyeri (teknik nafas
dalam)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
(dengan cara tarik nafas dalam)
2. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 4) Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama
Hari,
Implementasi Evaluasi dan
Tgl/Jam
TTD
Kamis, 20 - Mengidentifikasi S: Fina
Oktober karakteristik nyeri - Pasien mengatakan nyeri
2022 - Mengidentifikasi skala - Pasien mengatakan skala
Pukul nyeri nyeri 9
11.00 - Memberikan Teknik - Pasien mengatakan akan
WIB untuk mengurangi rasa mencoba memonitor nyeri
nyeri sendiri
- Memfasilitasi istirahat - Pasien mengatakan lemas
dan tidur O:
- Menganjurkan memonitor - Pasien kooperatif
nyeri secara mandiri - Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Pasien merintih kesakitan
- Pasien tampak mengejan
- Terlihat robekan pada vagina
sekitar 2cm
- Pengkajian nyeri
P : nyeri persalinan
Q : seperti terbakar
R : vulva, perineum,
abdomen
S : skala nyeri 9
T : terus-menerus sampai
bayi lahir
A:
 masalah nyeri teratasi sebagian
P:
- lanjutkan intervensi
monitor nyeri

D. PENGKAJIAN KALA III

1) Analisa Data
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Resiko Kontrasi uterus
- Pasien mengatakan lemas perdarahan
DO :
- Pasien tampak lemas
- Tampak darah keluar dari vagina
- TTV
TD :110/80 mmHg
N: 70 x/menit
S : 36.6 ºC
RR : 20 x/menit

2) Diagnosa Keperawatan
Kala III : Resiko Perdarahan b.d Kontrasi Uterus

3) Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan Observasi
intervensi keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
dalam waktu 1x24 jam 2. Monitor tanda tanda vital
diharapkan Tingkat Terapeutik
Perdarahan menurun 1. Pertahankan bedrest selama perdarahan
dengan kriteria hasil : Edukasi
1. Kelembaban membran 1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
mukosa meningkat 2. Anjurkan segera lapor jika terjadi
2. Kognitif meningkat perdarahan
3. Perdarahan vagina
menurun
4. Distensi abdomen
menurun
5. Hemoglobin membaik

4) Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari, Nama
Implementasi Evaluasi
tgl/jam dan TTD
Kamis, 20 - Memonitor tanda dan S: Fina
Oktober gejala perdarahan - Pasien mengatakan
2022 - Memonitor tanda tanda bersedia dengan tindakan
Pukul vital yang akan diberikan
12.00 - Mempertahankan bedrest - Pasien mengatakan
WIB selama perdarahan mengerti dengan apa yang
- Menjelaskan tanda dan dijelaskan
gejala pendarahan O:
- Tampak keluar darah dari
vagina karena proses
melahirkan
- Keadaan umum pasien
cukup, kesadaran CM
- Pasien kooperatif
- Pasien tampak melakukan
bedrest
- TTV
TD : 110/80 mmHg
 N : 70x/ menit
S : 36,6
RR : 20 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor K/U dan TTV
Anjurkan tirah baring

E. PENGKAJIAN KALA IV
1) Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi

DS : Resiko infeksi Invasi bakteri
- Pasien mengatakan masih
merasa lemas dan sedikit
pusing
DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien sedikit pucat
- Terlihat luka robek pada
vagina bagian bawah dengan
derajat 2 sudah dijahit
- Tampak noda darah sudah
dibersihkan

2) Diagnosa Keperawatan
Kala IV : Resiko infeksi d.d Invasi bakteri

3) Intervensi Keperawatan
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama 1×24 jam 1. Monitor tanda – tanda infeksi
diharapkan Tingkat infeksi Terapeutik
menurun dengan kriteria hasil: 1. Berikan perawatan kulit, jika perlu
1. Nyeri menurun Edukasi
2. Bengkak menurun 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Gangguan kognitif 2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
menurun 3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

4) Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari, Nama
Tgl/ Implementasi Evaluasi dan TTD
Jam
Kamis, - Memonitor tanda tanda S: Fina
20 infeksi - Pasien mengatakan bersedia
Oktober - Menjelaskan tanda dan - Pasien mengatakan mengerti
2022 gejala infeksi dengan tanda dan gejala infeksi
Pukul yang dijelaskan
13.00 O:
WIB - Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak lemas
- Pasien sedikit pucat
- Terlihat luka robek pada vagina
bagian atas dengan lebar 2cm
sudah dijahit
- Tampak noda darah sudah
dibersikan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi