BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
Hari/Tanggal : Kamis / 23 Juni 2022
Jam : 01.20 WIB
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama : Ny. E Nama suami : Tn.S
Umur : 35 Tahun Umur : 36 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Murukan gang1 Alamat : Murukan gang1

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng mulai dari jam 14.00 dan keluar
lendir bercampur darah pukul 22.00 WIB (23-05-2022)
3. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Obstetri
1) Haid
Menarche : 12 Tahun
Siklusnya : 28-30 hari
Lamanya : 7 hari
Dismenorhoe : Tidak
Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut sehari
Teratur/Tidak : Teratur
HPHT : 02-10-2021
Tafsiran Persalinan : 09-07-2022
Usia Kehamilan : 36-37 minggu
b. Riwayat Ginekologi
 Ibu tidak pernah mengalami keputihan yang berlebihan dan
perdarahan diluar waktu haid
1. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
1. No.2. Tahun 3. Jenis 4. Penolong5. BB 6. H/M7. JK 8. Komplikasi
melahirkan Partus

1. 2007 Spontan Bidan 2.900 H L -

2. HAMIL INI

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu sedang tidak menderita penyakit menular, menurun dan menahun
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengeluh mukes-mules sejak pukul 14.00 WIB (22-06-2022)
setelah kontrol dari Poli kandungan. Kemudian pada jam 20.00 WIB
ibu merasa kenceng-kenceng lagi dan dibuat istirahat. Pada pukul 22.00
WIB ibu keluar lendir darah dan pada jam 00.00 Ibu dibawa kerumah
sakit dan masuk diruang ponek RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo
Mojokerto, Ibu datang diponek ada saat diperiksa oleh bidan sudah
pembukaan 4.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga ibu , tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti HIV/AIDS, hepatitis, dan TBC, penyakit menurun seperti DM
dan hipertensi, serta penyakit menhaun seperti asma dan jantung.
5. Riwayat Pernikahan
Berapa kali : 1 kali
Lama menikah : 15 tahun
Umur pertama kali kawin : 19 Tahun
6. Riwayat Keshamilan
a. TM I = Ibu ANC 2x diponkesdes, ibu mengeluh mual dan kurang
nafsu makan. Ibu dianjurkan untuk mengurangi makan makanan
berlemak dan berbau menyengat karna dapat meningkatkan rasa
mual. Ibu juga dianjurkan banyak minum air hangat dan makan
makanan yang bergizi dengan porsi kecil tapi sering.
 b. TM II = ibu ANC 4x di puskesmas, ibu masih mengeluh mual .Ibu
dianjurkan untuk istirahat cukup dan mengkonsumsi makanan yang
bergizi serta memeriksakan kehamilannya secara rutin. Pengobatan
yang didapat : fe 1x1 tab/hari, Vit C 3x1 tab/hari, Calk 3x1 tab/hari
c. TM III = ibu ANC 3x di puskesmas dan 1x di Dr. Sp.Og. ibu
mengeluh perut sering kenceng-kenceng. Di puskesmas ibu
dianjurkan untuk mengurangi aktivitas berlebihan serta tetap
mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi, sayur dan ikan.
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Ibu boleh makan dan minum yang manis-manis. Ibu sudah makan
dan minum.
b. Pola Eliminasi
1. BAK
a) Frekuensi : 1 kali
b) Warna : kuning jernih
2. BAB
Ibu tidak ada BAB
b. Aktifitas
Ibu hanya bisa berbaring miring kiri miring kanan karena sakit
pada perut
c. Personal Hygiene
Ibu membersihkan diri dan mengganti pakaian dengan dibantu
d. Pola Istirahat Dan Tidur
Ibu sudah tidur dan istirahat
11. Data Psikososial
a. Data Psikologis
ibu merasa senang akan kehamilannya, namun agak cemas karena
proses persalinan

b. Data Sosial
 Suami dan keluarga sangat mendukung dan ikut bahagian dengan
kehamilan ibu. Suami dan keluarga turut mendukung ibu di
rumah sakit.
c. Spiritual
Ibu memperbanyak zikir dan berdoa agar proses persalinannya
lancar.
B. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
2) Pemeiksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7 ˚C
Pernafasan : 20 x/menit
3) Pemeriksaan Antropometry
TB : 152 cm
BB : 53 kg
LILA : 26,5 cm
4) Pemeriksaan Head to Toe
Muka : Tidak ada odema, tidak ada cloasma gravidarum dan tidak
pucat, merintih.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
Dada : Pernapasan normal, tidak ada wheezing maupun ronchi.
Payudara : Payudara Simetris, bersih, puting susu menonjol,
kolestrum ada.
Abdomen :Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada linea nigra,
terdapat strie gravidarum.
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU : 30cm, bokong (bulat, lunak, tidak
melenting)
 Leopold II : Punggung kiri, bagian kanan teraba
ekstremitas janin
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
DJJ : 125-130 x/menit.
HIS : 2-3x10’30”
Ekstremitas : Tidak ada odema.
Genetalia :Tidak ada pembesaran kelenjar Bartolini, tidak ada
tanda penyakit kelamin
5) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan dalam (VT) :
v/v : Lendir darah
Pembukaan serviks: 4 cm
Presentasi : Kepala
Effecement : 50%
Ketuban : Utuh
Molase : Tidak ada
Hodge : HI
6) Kartu skor poedji rochjati
Ny. “E” usia 35 tahun G2P10001 Usia Kehamilan 36-37 minggu,
skrining deteksi dini resiko tinggi :
a) Skor awal ibu hamil : 2
b) Terlalu tua hamil >35 tahun ( usia ibu 35 tahun ) : 4
c) Jarak Kehamilan ≥ 10 thn ( jarak kehamilan ini dengan usia anak
terakhir 14 thn) : 4
Total skor poedji rochjati ibu adalah 10
C. Analisa Data
Ny. “E” usia 35 tahun G2P10001 Usia Kehamilan 36-37 Minggu
Inpartu kala I fase Aktif persalinan dengan HRP (Usia ibu 35 tahun dan
ATK 14 tahun), keadaan ibu baik, janin baik.
D. Penatalaksaan
1. Jam 01.00 WIB, Menjelaskan hasil pemeriksaan
 Keadaan ibu baik, janin baik, TTV dalam batas normal, DJJ 125-130
x/menit, pemeriksaan dalam pembukaan serviks 4 cm, effecement 50
%, ketuban utuh, H I.
Ibu mengerti keadaannya sekarang.
2. Jam 01.15 WIB, Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak
kontraksi
Menganjurkan untuk minum untuk mencegah dehidrasi dalam
menghadapi proses persalinan.
Ibu bersedia melakukannya.
3. Jam 01.20 WIB, Menganjurkan ibu untuk relaksasi yaitu ketika
kontraksi ibu menarik nafas dalam dari hidung kemudian hembuskan
dari mulut
Ibu bersedia melakukannya.
4. Menganjurkan ibu jangan menahan BAK, Jika ibu ingin BAK harus
langsung BAK karena jika ibu menahan BAK akan mempengaruhi
proses penurunan kepala bayi
Ibu bersedia melakukannya
5. Jam 01.30 observasi DJJ, his.
Pemantauan DJJ pada kala I dilakukan tiap 30 menit (DJJ 137 x/menit),
kontraksi tiap 1 jam ( his 3x10’30”).
Ibu bersedia dilakukan pemeriksaan.
6. Jam 02.00 Observasi DJJ, His
Pemantauan DJJ pada kala I dilakukan tiap 30 menit (DJJ 139x/menit),
kontraksi tiap 1 jam ( his 3x10’30”)
7. Menyiapkan alat.
Alat sudah di siapkan.
Data Perkembangan :
Kala II
Hari : Kamis
Tanggal : 23 Juni 2022 Jam : 02.15 WIB
Tempat : Ruang Gayatri RS Wahidin Sudiro Husodo,

Kota Mojokerto
a. Data Subjektif
Keluhan utama :
Ibu mengatakan ingin meneran
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,2 ˚c
RR : 24 x/menit
2) Abdomen
HIS : 4x10’35”
DJJ : 148 x/menit
3) Genetalia
Pembukaan 10 cm/ lengkap
Perineum menonjol
Vulva membuka
Adanya tekanan pada anus
Penurunan kepala : 1/5
Ketuban : pecah jernih
Effesement : 100%
c. Analisa data
 Ny. “E” usia 35 thn G2P10001 dalam persalinan kala II + HRP (Usia 35
Tahun dan ATK 14 tahun), keadaan ibu baik dan janin baik.

d. Penatalaksanaan
1) Jam 02.15 WIB, Memberitahu ibu hasil pemeriksaan,
Memberi tahu bahwa pembukaan sudah lengkap, terdapat tanda gejala
kala II (perineum menonjol, vulva membuka, adanya tekanan pada anus,
effecement 100%)
Ibu mengerti keadaannya sekarang.
2) 02.16 WIB, Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan posisi
melahirkan yang benar dan nyaman
Menganjurkan ibu untuk melahirkan dengan posisi Lithotomi dan
mengajarkan cara meneran yang baik yaitu ibu tidak boleh mengangkat
bokong pada saat meneran dengan tujuan agar tidak terjadi ruptur
perineum.
3) Jam 02.17 WIB, Melakukan pertolongan persalinan
 Melihat adanya tanda gejala kala II
 Menyiapkan alat partus set dan obat-obatan
 Memakai APD/ celemek
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 Memakai hadscoon steril pada tangan kanan
 Memasukkan oksitosin kedalam spuit
 Memakai hadscoon pada tangan kiri kemudian melakukan vulva
hygine
 Melakukan pemeriksaan dalam
 Melepas sarung tangan, kemudian menganti dengan sarung tangan
bersih.
 Memeriksa DJJ setelah kontraksi pada jam 02.30 Djj 139x/menit.
 Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
 Meminta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran
 Melakukan bimbingan untuk meneran
  Menganjurkan ibu miring ke kiri.
 Meletakkan underped dibawah bokong ibu
 Meletakkan bedong bayi diatas perut ibu, jika kepala bayi sudah
membuka vulva dengan diamteter 5-6 cm
 Membuka partus set dan memastikan kelengkapan alat
 Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
 Melahirkan kepala dengan tangan kanan melindungi perineum dan
tangan lain menahan kepala untuk mempertahankan posisi fleksi
dan membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu untuk meneran
dengan baik.
 Tida ada lilitan tali pusat
 Menunggu hingga kepala putar paksi luar
 Memegang kepala secara bipariental, tarik curam kebawah untuk
melahirkan bahu depan. Tarik curam ke atas untuk melahirkan
bahu belakang. Melakukan sanggah susur untuk melahirkan badan
dan kaki.
 Menilai bayi selintas : menangis spontan, dan gerak aktif
 Menjepit tali pusat dengan klem
 Memotong tali pusat
 Meletakkan bayi diatas perut ibu untuk IMD
 Menyelimuti bayi dengan bedong, biarkan kulit bayi menempel
dengan kulit ibu.
Jam 02.35 WIB, Memberitahu ibu bahwa bayi sudah lahir
Pada pukul 02.35 WIB bayi lahir spontan dengan penilaian bayi
menangis kuat, gerak aktif, jenis kelamin laki-laki.
Ibu mengetahui keadaan diri dan bayinya sekarang

Data perkembangan

Kala III
Hari : Kamis
Tanggal : 23 Juni 2022 Jam : 02.35 WIB
 Tempat : Ruang Gayatri RS Wahidin Sudiro Husodo, Kota
Mojokerto
a. Data subjektif
Keluhan utama :
Ibu mengatakan bahwa perut bagian bawahnya terasa mulas, ari-ari/
plasenta belum lahir.
b. Data Objektif
Palpasi TFU Setinggi pusat dan memastikan tida ada janin kedua
c. Analisa data
Ny. “E” 35 tahun P20002 dengan kala III persalinan + HRP (Usia ibu 35
tahun dan ATK 14 tahun),
d. Penatalaksanaan
a) 02.35 WIB, Melanjutkan pertolongan persalinan
 Menyuntikan oksitosin 10 unit seacara IM, dipaha kanan luar ibu
 Memindahkan klem pada tali pusat dengan jarak 5-10 cm dari
vulva
 Melakukan palpasi kontraksi dengan menggunakan tangan kiri,
tangan kanan memegang tali pusat secara sejajar
 Melakukan penegangan tali pusat dengan tangan kanan secara
sejajar dan tangan kiri menekan uterus ke arah dorsocranial sampai
plasenta lahir tarik plasenta curam ke atas kemudian tarik curam
kebawah
 Melahirkan plasenta dengan kedua tangan dengan cara memutar
searah jarum jam sampai selaput ketuban terpilin.
 Melakukan masase uterus 15 detik
 Memeriksa kelengkapan plasenta, pastikan plasenta lahir lengkap,
masukkan ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.
b) Memberitahu ibu bahwa plasenta telah lahir
Pada pukul 02.40 WIB plasenta lahir spontan, lengkap.

Data perkembangan
1. Kala IV
Hari : Kamis
Tanggal : 23 Juni 2022 Jam : 02.40 WIB
Tempat : Ruang Gayatri RS Wahidin Sudiro Husodo,
Kota Mojokerto
a. Data Subjektif
Keluhan utama :
Ibu mengatakan merasa lelah tapi bahagia, merasa lega karena bayi
dan plasentanya telah lahir.
b. Data Objektif
Kontraksi Uterus Keras, TFU 2 jari dibawah pusat, ada perdarahan di
robekan spontan pada jalan lahir , robekan derajat II.

c. Analisa data
Ny. “ E” P20002 dalam persalinan kala IV + HRP (Usia ibu 35 tahun dan
ATK 14 tahun),
d. Pentalaksanaan
1) Melanjutkan pertolongan persalinan
 Evaluasi adanya robekan pada perineum
Pada perineum ny. E terdapat laserasi pada perineum karena
Robekan spontan pada saat bayi lahir ( laserasi derajat II)
 Melakukan masase uterus agar dapat berkontaksi dengan baik
(masase uterus dilakukan selam 15 detik)
 Menyiapkan heating set dan melakukan heating pada perineum ibu
dengan menggunakan anastesi. Melakukan heacting jelujur pada
perineum ibu.
 Mengevaluasi Jumlah perdarahan yaitu 150 cc
 jam 02.50 Memastikan kandung kemih kosong, jika penuh lakukan
kateterisasi ( kandung kemih teraba terisi sehingga dilakukan
kateterisasi)
 Membersihkan ibu menggunakan larutan dekontaminasi
 Membuang semua bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam
sampah medis
  Membersihkan tempat bersalin dengan menggunakan larutan
dekontaminasi
 Mencuci tangan dengan air yang bersih dan mengalir
 Jam 03.00 WIB, Memeriksa nadi, dan tekanan darah memastikan
keadaan umum ibu baik
 Jam 03.10 WIB, melakukan pemeriksaan antropometri pada bayi
meliputi (Timbang Berat Badan, ukur Panjang Badan dan Lingkar
kepala). By. Ny. E BB : 2800 gram, PB : 48 cm, LK : 33 cm.
 Jam 03.15 WIB, memberikan vit. K (1 mg, di paha kiri luar) dan
memberikan salep mata.
 Kemudian pada jam 03.17 WIB, memberikan suntikan imunisasi
hepatitis B di paha kanan luar.
 Membantu meneteki
 Lepaskan sarung tangan seacra terbalik, Cuci kedua tangan dengan
sabun dan air mengalir
 Lengkapi partograf

Data perkembangan
Hari : Kamis

Tanggal : 23 juni 2022 Jam : 04.45 WIB

Tempat : Ruang Gayatri RS Wahidin Sudiro Husodo,

Kota Mojokerto

a. Data Subjektif
Keluhan utama :
Ibu mengeluh nyeri luka jahitan jalan lahir.
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
 2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,4 ˚c
RR : 20 x/menit
3) Pemeriksaan fisik
Abdomen : TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : baik
Perdarahan : ± 20 cc
Kandung kemih : kosong
c. Analisa Data
Ny. E usia 35 tahun P20002 dengan 2 jam post partum + HRP (Usia ibu 35
tahun dan ATK 14 tahun)

d. Penatalaksanaan
1) Jam 04.45 WIB, Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam
keadaan normal yaitu TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/ menit, S : 36,4 ˚c, RR :
20 x/menit, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik.
Ibu mengerti keadaannya sekarang.
2) Jam 04.50 WIB, Melakukan observasi Kontraksi uterus dan observasi
pengeluaran lochea rubra, observasi kandung kemih ibu
Kontraksi uterus baik, pengeluaran lochea rubra serta kandung kemih ibu
kosong.
Ibu mengerti kondisinya saat ini,
3) Jam 04.52 WIB, Menganjurkan ibu untuk istirahat ketika bayi tidur.
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4) Jam 04.53 WIB, Menganjurkan ibu untuk selalu memberikan ASI kepada
bayinya setiap 2 jam sekali, atau setiap bayi ingin menyusu.
Ibu bersedia melakukannya
5) Jam 04.55 WIB, Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti tidur
miring ke kiri dan ke kanan agar involusi uterus berjalan dengan normal.
Ibu mengeri dan bersedia melakukannya
 6) Jam 05.00 WIB, Memberikan KIE tentang nutrisi yang cukup untuk ibu
dan bayinya dengan cara makan yang cukup ( Nasi, Lauk Pauk, Sayur,
Buah dan susu )
Ibu mengerti dan bersedia memenuhi kebutuhan nutrisi untuk dirinya
sendiri maupun bayinya dengan cara pemberian ASI.
7) Jam 05.03 WIB, Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya
maupun bayinya.Seperti mengganti pakaian bayi jika basah, mengganti
pembalut jika sudah penuh.
Ibu mengerti dan bersedia untuk menjaga kebersihan dirinya dan bayinya
8) Jam 05.06 WIB, Memberikan terapi obat asam mefenamat, Cefixime,
Xepabion.
Pemeberian obat asam mefenamat yaitu untuk meredakan nyeri, Cefixime
yaitu obat golongan anti biotik untuk menjegah terjadinya infeksi,
pemberian obat xepabion yaitu merupakan vitamin untuk menjaga
kesehatan.
Ibu bersedia untuk mengkonsumsinya.

Data perkembangan
Hari : Kamis

Tanggal : 23 Juni 2022 Jam : 21.00 WIB

Tempat : Ruang Gayatri RS Wahidin Sudiro Husodo,

Kota Mojokerto

a. Data Subjektif
Keluhan utama :
Ibu mengeluh nyeri luka jahitan jalan lahir.
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmetis
2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 ˚c
RR : 20 x/menit
3) Pemeriksaan fisik
Abdomen : TFU : 3 jari dibawah pusat
Uterus : baik
c. Analisa Data
Ny. E usia 35 tahun P2A0 dengan post partum 1 hari + HRP (Usia ibu 35
tahun dan ATK 14 tahun)
d. Penatalaksanaan
1) Jam 21.05 WIB, Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam
keadaan normal yaitu TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/ menit, S : 36,5 ˚c, RR :
20 x/menit, TFU : 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik.
Ibu mengerti keadaannya sekarang.
2) Jam 21.07 WIB, Melakukan observasi Kontraksi uterus dan observasi
pengeluaran lochea rubra.
Kontraksi uterus baik, pengeluaran lochea rubra .
Ibu mengerti akan kondisi nya pada saat ini,
3) Jam 21.08 WIB, Menganjurkan ibu untuk istirahat ketika bayi tidur.
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4) Jam 21.10 WIB, Menganjurkan ibu untuk selalu memberikan ASI kepada
bayinya setiap 2 jam sekali, atau setiap bayi ingin menyusu.
Ibu bersedia melakukannya
5) Jam 21.10 WIB, KIE obat diteruskan.