ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

Ny.f, P1A0NIFAS 3 JAM

DI RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG PPU

Tanggal Masuk : 15 Januari 2022

Jam Pengkajian : 12.00 WIB
Tempat Pengkajian : RSUD Ratu Aji Putri Botung PPU

LANGKAH I : PENGUMPULAN DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Ibu : Ny. F Nama Suami : Tn. J
Umur : 29 tahun Umur : 31 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Bangun Mulya RT 01
2. Keluhan Utama
Adanya nyeri pada daerah perenium
3. Riwayat Kesehatan
a. Dahulu
1) Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan : asma, DM, dll
2) Ibu tidak pernah menderita penyakit menular : TBC, hepatitis, PMS
3) Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria
b. Sekarang
1) Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan : asma, DM, dll
2) Ibu tidak pernah menderita penyakit menular : TBC, hepatitis, PMS
3) Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria
c. Keluarga
1) Keluarga ibu/bapak tidak ada yang menderita penyakit keturunan : asma, DM,
 dll
2) Keluarga ibu/bapak tidak ada yang menderita penyakit menular : TBC,
hepatitis, PMS
3) Keluarga ibu/bapak tidak ada yang menderita penyakit jantung, ginjal,
hipertensi, malaria
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 13 Tahun
2) Siklus : 28 hari
3) Lama : 7 hari
4) Warna : merah
5) Jumlah : 3-4x ganti pembalut
6) Disminore : saat hari pertama
7) HPHT : 19/4/2021
8) HPL : 26/1/2022
b. Riwayat Persalinan dan Kelahiran :
1) Riwayat Persalinan : spontan
 Indikasi : Tidak ada
 Tanggal : Sabtu, 15 Januari 2022
 Pukul : 08.45
2) Jenis Kelamin : Perempuan
 BB : 2720
 PB : 49 cm
 Keadaan anak : sehat
3) Proses Persalinan
 Kala I : 14 jam
 Kala II : 15 menit
 Kala III : 10 menit
 Kala IV : 2 jam
 Anastesi yang digunakan : lidocain
4) Jumlah perdarahan
 Kala I : 20 cc
 Kala II : 100 cc
  Kala III : 100 cc
 Kala IV : 50 cc
 Total : 270 cc
5) Penyunting dan komplikasi
 Tekanan darah tinggi: Tidak ada
 Kejang : Tidak ada
 Infeksi : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
6) Tindakan/pengobatan pada masa persalinan :
7) Buang air kecil : 3x
8) Buang air besar : 1x
5. Riwayat KB
Ibu belum pernah menggunakan KB
Riwayat Pekawinan
 Jumlah perkawinan : 1x
 Umur saat menikah : 28 tahun
 Jumlah anak :1
6. Pola Kehidupan sehari-hari
a. Pola nutrisi : makan 3x sehari porsi penuh (nasi, sayur, lauk, buah) minum
8 gelas sehari (air putih, teh, susu)
b. Pola eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 5-7x sehari
c. Pola istirahat : tidur siang 1-2 jam, malam 6-8 jam
d. Pola personal hygiene : mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari
e. Pola aktifitas : ibu melakukan kegiatan rumah tangga sendiri
f. Pola seksual : 1x seminggu
g. Pola beragama : ibu melakukan shalat 5 waktu
7. Data Sosial Budaya
Ibu tidak ada pantangan apa-apa
8. Data Psiko-Sosial
Ibu rutin mengikuti kegiatan-kegiatan dimasyarakat
9. Data Sosial Ekonomi
Ibu bergantung pada pendapatan suami
10. Pengambilan Keputusan
 Ada pada suami
11. Pengetahuan Ibu
a. Ibu sudah mengetahui cara mobilisasi dini
b. Ibu sudah mengetahui cara merawat bayi
c. Ibu sudah mengetahui manfaat ASI

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda Vital
 TD : 137/70 mmHg
 Suhu : 36,5ºC
 Nadi : 80x/menit
 RR : 20x/menit
4. Status Present
Kepala : bersih, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok, warna hitam
Muka : tidak pucat
Mata : sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis
Hidung : bersih, tidak ada pembesaran polip
Teling : bersih
Mulut : bersih, tidak berjamur, caries gigi (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-) pembesaran vena jugulari (-)
Dada : simetris, benjolan pda payudara (-)
Perut : terdapat linea nigrae
Anus : hemoriod (-)
Ekstremitas: baik, eodema (-), reflek patela (+)
5. Status Obstetri
a. Mamae / Payudara
Pembesaran : tidak
Pengeluaran : terdapat pengeluaran kolostrum
b. Uterus
TFU : 1 jari bawah pusat
Kontraksi : ada
 Konsistensi : keras
Posisi : reffleksi
c. Genetalia
PPV : lochea rubra
Warna : merah segar
Bau : amis
Jumlah : ± 50 cc
Konsistensi : encer
d. Perenium : rupture grade II
e. Kandung kemih : kosong
6. Pemeriksaan penunjang
a. Darah : Hemoglobin : 12,1gr/dl Leukosit : 19,4
b. Urine : Tidak dilakukan
c. Lain-lain : HbsAg (-) Anti HIV (-) antigen (-)

LANGKAH II : INTERPRETASI DATA

Dx : Ny. F usia 29 tahun P1A0 Nifas 3 Jam
Dasar : - Partus spontan, tgl : 15 Januari 2022, Pukul : 08.45 wita
- Adanya lochea rubra
Masalah : Adanya ketidaknyamanan didaerah genetalia
Dasar : Adanya nyeri heacting dan pengeluaran lochea
Kebutuhan : - Perawatan masa nifas
- Pemberian pendidikan kesehatan pada ibu
- Istirahat

LANGKAH III : MENGANTISIPASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

LANGKAH IV : KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

LANGKAH V : PERENCANAAN
1. Jelaskan hasil pemeriksaan fisik
2. Anjurkan ibu untuk terapi post partum
3. Anjurkan ibu untuk massage fundus uteri
4. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
6. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri
7. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif
8. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genetalia

LANGKAH VI : PELAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pememeriksaan fisik
2. Menganjurkan ibu untuk terapi post partum
3. Mengajarkan ibu massage fundus uteri
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri
7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif
8. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genetalia

LANGKAH VII : EVALUASI

1. Ibu bersedia dilakukan pemeriksaan fisik
2. Ibu bersedia diberikan terapi post partum
3. Ibu sudah melakukan massage fundus uteri
4. Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi
5. Ibu besedia beristirahat yang cukup
6. Ibu bersedia melakukan perawatan bayi secara mandiri
7. Ibu sudah memberikan ASI Eksklusif pada bayinya
8. Ibu sudah membersihkan daerah genetalia

CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL DATA DATA ANALISA PERENCANAAN
SUBJEKTIF OBYEKTIF DATA
15/01/2022 Ibu mengatakan KU : Baik Ny. F usia 29 1. Memberitahu ibu
perutnya masih Kes : CM tahun P1A0 Post tentang hasil
terasa mules TD : 120/80 Partum 3 Jam pemeriksaan bahwa
mmHg
keadaannya dalam
N : 84x/m keadaan normal
S : 36,2 yaitu TD : 120/80
Rr : 22x/m mmHg, N : 84 x /m
TFU : 1 jari
S : 36,20 c, Rr : 22
dibawah pusat
x /m, TFU : 1 jari
Kontraksi :
dibawah pusat,
Baik
kontaksi : baik,
Perdarahan : ±
perdarahan : ± 150
150 cc
cc. Ibu mengerti
Lochea : Rubra
tentang hasil
pemeriksaan.
2. Memberikan
asammefenamat 1
tablet, vitamin A,
fermia 1 tablet. Ibu
mengerti tentang
cara meminum
obat.
3. Mengajarkan ibu
cara massage
fundus uteri yang
baik dan benar agar
merangsang uterus
berkontraksi
dengan baik (tidak
lembek) dan dapat
menvcegah
terjadinya
perdarahan pasca
bersalin (atonia
uteri). Ibu mengerti
dan sudah bisa
melakukannya.
4. Menganjurkan ibu
 untuk
mengkonsumsi
makanan yang
bergizi dengan
porsi yang lebih
banyak
dibandingkan
dengan ibu yang
tidak menyusui,
konsumsi sayur-
sayuran, perbanyak
minum air putih,
serta tetap
mengkonsumsi
vitamin dan obat
yang diberikan. Ibu
mengerti tentang
apa yang telah
dianjurkan.
5. Memberitahu ibu
saat bayi tidur ibu
juga istirahat/tidur.
Ibu bersedia
mengatur pola
istirahatnya.
6. Menganjurkan ibu
untuk mengganti
kassa bayi setiap
kassa bayi basah
dan setiap selesai
mandi dan jangan
dibubuhi apapun.
Ibu telah
menggganti kassa
 bayi.
7. Mengingatkan
kembali kepada ibu
untuk tetap
menyusui bayinya
2 jam sekali atau
setiap bayi ingin
menyusu. Ibu
bersedia untuk
menyusui bayinya.
8. Menganjurkan ibu
untuk tidak
menahan
BAB/BAK dan
mengganti kassa
steril pada
genetalia setiap kali
habis BAB/BAK.
Ibu bersedia untuk
tidak menahan
BAK/BAB dan
bersedia mengganti
kassa digenetalia
setiap habis
BAK/BAB.