YAYASAN AMAL HUSADA SAMARINDA KAL-TIM

AKADEMI KEBIDANAN
PERMATA HUSADA SAMARINDA
SK Mendiknas RI No.:2436/D/T/K-XI/2010 Rekomendasi Depkes RI No.: HK.03.2.4.1.01.832
Alamat : Jl. A. Yani (Cendrawasih) Gg. Masyarakat No. 2 Telp/ Fax. 0541 – 7770380 Samarinda
http//www.akbidpermatahusada.ac.id

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL CARE (ANC)

I. Pengkajian
A. Identitas
Nama Klien : Ny. E Nama Suami : Tn. I
Umur : 24 tahun Umur : 24 tahun
Bangsa / suku : Jawa Bangsa / suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : tidak bekerja Penghasilan : Tidak dikaji
Alamat : Jl. Juanda 6 Alamat : Jl. Juanda 6

B. Anamnesa
Tanggal : Jam :
Oleh :
1. Alasan kunjungan saat ini : Ingin meriksakan kehamilannya saat ini
2. Keluhan : Mual muntah, pusing, lemes, nafsu makan berkurang
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
1) HPHT : 07- 12- 2018
2) Lama haid : 7hari
3) Siklus : 28hari
4) Keluhan selama haid : Tidak ada
5) Flour Albus : Normal
b. Riwayat penyakit / Gangguan Reproduksi :
Ibu dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dan gangguan
reproduksi

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tempat & Lama
Tahun Jenis Penyulit BB & TB Keadaan
No penolong JK menyusui
Persalinan Perslnn Perslnn anak anak
Persl. / KB
1. Hamil ini

d. Riwayat kehamilan sekarang

Akademi Kebidanan Permata Husada Samarinda 1
 1) Ibu hamil ke 1 , Usia kehamilan 8 minggu / 2 bulan
2) Hasil PP Test, tanggal :
3) Imunisasi TT I tanggal : …………….. TT II tanggal : …………….
4) Pergerakan fetus pertama kali : usia bulan
5) Pergerakan fetus pada 24 jam terakhir : x/12 jam
6) ANC : Trimester I: Berapa kali :
Keluhan :
Konseling :
Terapi :
Trimester II : Berapa Kali :
Keluhan :
Konseling :
Terapi :
Trimester III : Berapa Kali :
Keluhan :
Konseling :
Terapi :

4. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi

5. Perilaku kesehatan
a. Merokok : tidak pernah
b. Minum alkohol : tidak pernah
c. Obat (selain obat hamil) : tidak pernah
d. Minum jamu : tidak pernah
e. Hewan peliharaan :

6. Riwayat KB
a. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : Ibu belum pernah berKB
b. Lama penggunaan : Ibu belum pernah berKB
c. Keluhan selama pemakaian : Ibu belum pernah berKB
d. Tempat pelayanan KB : Ibu belum pernah berKB

7. Pola Kehidupan sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum hamil :

Selama hamil :

Akademi Kebidanan Permata Husada Samarinda 2

 b. Pola Eliminasi
Sebelum hamil :

Selama hamil :

c. Kebersihan Perorangan
Sebelum hamil :

Selama hamil :

d. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum hamil :

Selama hamil :

e. Pola Aktifitas Sehari-hari

Sebelum hamil :

Selama hamil :

f. Pola Aktifitas Seksual

Sebelum hamil : 3x seminggu

Selama hamil : 2x seminggu

8. Riwayat Psikososial
a. Riwayat tentang kehamilan :
b. Tentang jenis kelamin :
c. Tentang keluarga terhadap kehamilan :

I. OBJEKTIF (O)
A. Pemeriksaan
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Berat Badan : 41,5 kg
4. Tinggi Badan :156 cm

B. Tanda-tanda Vital (TTV)

1. Tekanan Darah : 110/60 mmhg 3. Nadi : 80x/menit
2. Suhu Badan : 38,6 derajat celsius 4. Pernafasan : 20x/menit

Akademi Kebidanan Permata Husada Samarinda 3

 C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : rambut tampak bersih, tidak ada ketombe, dan tidak ada nyeri
tekan.

2. Mata : Pada mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik

3. Wajah : Tidak oedema dan cloasma pada wajah dan tampak pucat

4. Mulut dan Gigi : Bibir lembab, tidak terdapat caries, tidak ada pembesaran
tongsil.

5. Leher : Tidak ada pembesaran pada vena jugularis, tidak ada

pembengkakkan pada kelenjar tyroid, tidak ada pembendungan pada kelenjar limfe

6. Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, aerola tampak
menonjol, puting susu terbentuk.

a. Perut :
b. Leopold I :
c. Leopold II :
d. Leopold III :
e. Leopold IV :
f. TBJ :
g. DJJ :

7. Vagina :

8. Ekstremitas Atas :

D. Pemeriksaan Panggul
1. Distansia Spinarum : Normal
2. Distansia Kristarum : Normal
3. Distansia Tuberum : Normal
4. Konjugata Externa : Normal
5. Lingkar Panggul : Normal

E. Pemeriksaan Laboratorium :
1. HB :
2. Golongan Darah :

Akademi Kebidanan Permata Husada Samarinda 4

 3. USG :

II. ASSESSMENT (A)

Hari/Tanggal :
Jam :

III. PLANNING (P)

Hari/Tanggal :
Jam :

Akademi Kebidanan Permata Husada Samarinda 5