AKADEMI KEPERAWATAN PEMPROV KALTIM SAMARINDA

FORM TABULASI DATA PIS – PK

Di RT ........... kelurahan Selili Samarinda bulan Februari
2018
A. Keterangan Keluarga
1. Proporsi Penduduk berdasarkan kelompok usia di RT
No Uraian F %
1 AGG Kel Dewasa (>15 th)
2 AGG Kel Usia 12 – 59 bulan
3 AGG Kel Usia 0 – 11 bulan
4 AGG Kel Usia 10 – 54 tahun
Jumlah

2. Proporsi kelarga berdasarkan Sarana Air Bersih di Lingkungan Rumah

No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Jika ya, Apa Jenis Sumber airnya terlindungi
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak (sumur terbuka, air
sungai, danau, telaga dll)
Jumlah

3. Proporsi Keluarga berdasarkan Ketersedian Jamban Keluarga

No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Jika ya, Apakah jenis jambannya Saniter (Kloset/leher angsa/plengsengan)
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak (cemplung)
Jumlah

4. Proporsi apakah ada Anggota keluarga yang pernah didiagnosis gangguan jiwa berat
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Jika ya, Apakah minum obat secara teratut
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

5. Proporsi Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ?

No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

6. Proporsi penduduk berdasarkan Umur & Jenis Kelamin di RT ….. Februari 2018
Jenis Kelamin
No Usia
Laki-Laki % Perempuan %
1 0 – 1 th
2 1 – 5 th
3 6 – 12 th
4 13 – 18 th
5 19 – 45 th
6 46 – 55 th
7 > 55 th
Jumlah

7. Proporsi penduduk berdasarkan Status perkawinan

 No Uraian F %
1 Menikah
2 Tidak Menikah
3 Belum menikah
Jumlah

8. Proporsi Wanita 10-54 th yg sedang hamil

No Uraian F %
1 Hamil
2 Tidak Hamil
Jumlah

9. Proporsi penduduk berdasarkan Agama …..

No Agama F %
1 Islam
2 Kristen
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah

10. Proporsi penduduk berusia > 5 th berdasarkan Pendidikan……

No Pendidikan F %
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 D3
5 S3
6 Belum Sekolah
7 Tidak Sekolah
Jumlah

11. Proporsi penduduk berusia > 10 th berdasarkan Pekerjaan

No Pekerjaan F %
1 Tidak bekerja
2 Sekolah
3 PNS/TNI/Polri/BUMD
4 Pegawai Swasta
5 Wiraswasta/Pedagang
6 Petani
7 Nelayan
8 Buruh
9 Lainnya
Jumlah

B. Gangguan Kesehatan Anggota Keluarga

1. Proporsi penduduk berdasarkan kepemilikan kartu jaminan kesehatan
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2. Proporsi penduduk berdasarkan kebiasaan Merokok

No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Jika ya, apakah ?
No Uraian F %
1 Setiap hari
2 Sering
3 Kadang-kadang
Jumlah

3. Proporsi penduduk berdasarkan kebiasaan bab di jamban

No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
4. Proporsi penduduk berdasarkan kebiasaan menggunakan air bersih
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

5. Proporsi penduduk yang pernah didiagnosa menderita TB Paru

No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Jika ya, Apakah minum obat TB secara teratur (selama 6 bulan)
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

6. Proporsi penduduk yang pernah menderita batuk berdahak >2 minggu disertai 1 atau lebih gejala : dahak
bercampur darah/batuk berdarah/berat badan menurun.berkeringat malam tanpa aktivitas fisik/berat badan
menurun
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

7. Proporsi penduduk berdasarkan pernah didiagnosa menderita hipertensi

No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Jika ya,
a. Apakah minum obat hipertensi secara teratur
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
b. Proporsi penduduk berdasarkan pengukuran tekanan darah secara teratur
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

8. Proporsi penduduk wanita menikah (10-54 th) & tidak hamil/laki-laki menikah (usia >10 th) berdasarkan
Penggunaan kontrasepsi atau ikut program KB
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

9. Proporsi penduduk wanita /ibu yg memiliki anak berusia 7-23 bln berdasarkan pemberian ASI ekslusif pada bayi
usia 0-6 bulan
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

10. Proporsi penduduk berusia 12-23 bulan berdasarkan pemberian imuniasi lengkap (HBO, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2,
DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak) pada bayi berusia 0-11
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

11. Proporsi penduduk berusia 2-59 bulanberdasarkan pemantauan pertumbuhan balita dalam 1 bulan terakhir
No Uraian F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

12. Proporsi keluarga berdasarkan IKS

 No Uraian F %
1 Keluarga Sehat
2 Keluarga pra Sehat
3 Keluarga Tidak Sehat
Jumlah

13. Proporsi keluarga berdasarkan tingkat kemandirian kelurga

No Uraian F %
1 KM 1
2 KM 2
3 KM 3
4 KM 4
Jumlah