BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

BIDAN MAHIR

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Lap
2 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium pada ibu sebelum hamil,ibu hamil,ibu bersalin dan ibu nifas Ca.Kep./Log.
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasuS fisiologis sesuai kesimpulan Ca.Kep./Log.
4 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi Ca.Kep./Log.
5 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid ( TT/DT ) Ca.Kep./Log.
6 Melaksanakan Kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil Ca.Kep./Log.
7 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi Ca.Kep./Log.
8 Memberikan Komunikasi informasi dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga ses Ca.Kep./Log.
9 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Ca.Kep./Log.
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Ca.Kep./Log.
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Ca.Kep./Log.
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Ca.Kep./Log.
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Ca.Kep./Log.
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Ca.Kep./Log.
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan ( KF I ) Ca.Kep./Log.
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan ( KF 2 ) Ca.Kep./Log.
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan ( KF 3) Ca.Kep./Log.
18 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Ca.Kep./Log.
19 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan ventilasi tekanan positif Ca.Kep./Log.
20 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
21 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN I ) Ca.Kep./Log.
22 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke7 pasca kelahiran (KN 2 ) Ca.Kep./Log.
23 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke28 pasca kelahiran (KN 3 ) Ca.Kep./Log.
24 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ) Ca.Kep./Log.
25 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi muda (MTBM ) Ca.Kep./Log.
26 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,anak balita,dan anak prasekolah Ca.Kep./Log.
27 Memberikan komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak ada individu/keluarga sesu Ca.Kep./Log.
28 Memberikan imunisasi Difteri Tetanus ( DT ) pada calon pengantin ( caten ) Ca.Kep./Log.
29 Melakukan pelayanan keluarga berencana ( KB ) Suntik Ca.Kep./Log.
30 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara ( SADANIS ) Ca.Kep./Log.
31 Memberikan Komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluar Ca.Kep./Log.
32 Melakukan pemetaan sasaran pada individu ( WUS/PUS/Keluarga Berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu meny Ca.Kep./Log.
33 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak Ca.Kep./Log.
34 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan Ca.Kep./Log.
35 Melakukan Pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah Ca.Kep./Log.
36 Melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir Ca.Kep./Log.
I PENGEMBANGAN PROFESI
A. Memperoleh Ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan Ijazah / Gelar
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan Makalah
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Kebidanan Makalah
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan ( Seminar 3 AK ) / Sertifikat Sertifikat/lap
II PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN YAN KEB
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Kebidanan Sertifikat/Laporan
B. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi ( 0,40 AK) / Laporan Laporan
C. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan Laporan
NILAI AK JENJANG

0.003 Mahir
0.002 Mahir
0.001 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.005 Mahir
0.002 Mahir
0.003 Mahir
0.002 Mahir
0.015 Mahir
0.005 Mahir
0.005 Mahir
0.0015 Mahir
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.014 Mahir
0.004 Mahir
0.012 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir

25% Mahir
4 Mahir
3.5 Mahir
3.00 Mahir

0.40 Mahir
0.04 Mahir
0.04 Mahir
 LOGBOOK NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb PANGKAT / : PENATA MUDA TK. I / III-B
BULAN JANUARI 2021 NIP : 19750101 200212 2 004 JABATAN : BIDAN MAHIR
1
NOMOR BUTIR KEGIATAN
BUTIR KEGIATAN NO NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A. ASUHAN KEBIDANAN 18 JAN 21
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 040705 1 1
2 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium pada ibu sebelum hamil,ibu hamil,ibu bersalin dan ibu nifas 2 071314 1 1
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasuS fisiologis sesuai kesimpulan 3 020073 1
4 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 4 020603 1
5 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid ( TT/DT ) 5 070468 1
6 Melaksanakan Kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 6 020882 1 1
7 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 7 020631 1 1
8 Memberikan Komunikasi informasi dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 1 JML HARIAN 0 4 0 0 4 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
9 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 15 PEB 21
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 060038 1 1
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 2 030591 1 1
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 3 100509 0 1
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 4 050761 1 1
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan ( KF I ) 5 020747 1 1
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan ( KF 2 ) JML HARIAN 0 4 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan ( KF 3) 15-Mar-21
18 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1 040019 1
19 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan ventilasi tekanan positif 2 050761 1
20 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 3 100530 1
21 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN I ) 4 0207477 1
22 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke7 pasca kelahiran (KN 2 ) 5 060420 1
23 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke28 pasca kelahiran (KN 3 ) 6 030591 1
24 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ) 3 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi muda (MTBM ) 19-Apr-21
26 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,anak balita,dan anak prasekolah 1 040019 1
27 Memberikan komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak ada individu/keluarga sesuai kebutuhan 2 100664 1
28 Memberikan imunisasi Difteri Tetanus ( DT ) pada calon pengantin ( caten ) 3 110299 1
29 Melakukan pelayanan keluarga berencana ( KB ) Suntik 4 040024 1
30 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara ( SADANIS ) 5 050761 1
31 Memberikan Komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana ( KB ) pada individu/kelu 6 70041 1
32 Melakukan pemetaan sasaran pada individu ( WUS/PUS/Keluarga Berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita ) 4 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak 17-May-21
34 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 1 020747 1
35 Melakukan Pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah 2 060665 1
36 Melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir 3 070377 1
4 040761 1
5 050620 1
6 100491 1
7 020753 1
5 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LOGBOOK NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb PANGKAT / : PENATA MUDA TK. I / III-B

BULAN JANUARI 2021 NIP : 19750101 200212 2 004 JABATAN : BIDAN MAHIR
2
 NOMOR BUTIR KEGIATAN
BUTIR KEGIATAN TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. ASUHAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
2 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 1
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium pada ibu sebelum hamil,ibu hamil,ibu bersalin dan ibu nifas 1
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasuS fisiologis sesuai kesimpulan 1

6 Melakukan pencegahan Penularan enyakit dari ibu ke anak ( PPIA ) 1

7 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 1
8 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid ( TT/DT ) 6 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melaksanakan Kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
10 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 1
11 Melakukan Penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 1
12 Memberikan Komunikasi informasi dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 1
13 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1
14 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1
16 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 7 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1
19 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan ( KF I ) 1
20 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan ( KF 2 ) 1
21 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan ( KF 3) 1
22 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1
23 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan ventilasi tekanan positif 1
24 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 8 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN I )
26 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke7 pasca kelahiran (KN 2 ) 1
27 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke28 pasca kelahiran (KN 3 ) 1
28 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ) 1
29 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi muda (MTBM ) 1
30 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,anak balita,dan anak prasekolah 1
31 Memberikan komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak ada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1
32 Memberikan imunisasi Difteri Tetanus ( DT ) pada calon pengantin ( caten ) 9 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan pelayanan keluarga berencana ( KB ) Suntik
34 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara ( SADANIS ) 1
35 Memberikan Komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana ( KB ) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1
36 Melakukan pemetaan sasaran pada individu ( WUS/PUS/Keluarga Berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita ) 1
37 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak 1
38 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 1
39 Melaksanakan tugas jaga shift malam ( ditempat/Rumah sakit/on coll/sepi klien ) 1
40 Melakukan Pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah dan 1
41 Melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir 10 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LOGBOOK NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb PANGKAT / : PENATA MUDA TK. I / III-B

BULAN JANUARI 2021 NIP : 19750101 200212 2 004 JABATAN : BIDAN MAHIR
3
NOMOR BUTIR KEGIATAN
BUTIR KEGIATAN TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. ASUHAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
2 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 1
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium pada ibu sebelum hamil,ibu hamil,ibu bersalin dan ibu nifas 1
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasuS fisiologis sesuai kesimpulan 1
6 Melakukan pencegahan Penularan enyakit dari ibu ke anak ( PPIA ) 1
7 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 1
8 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid ( TT/DT ) 11 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melaksanakan Kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
10 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 1
11 Melakukan Penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 1
12 Memberikan Komunikasi informasi dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 1
13 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1
14 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1
16 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 12 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1
19 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan ( KF I ) 1
20 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan ( KF 2 ) 1
21 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan ( KF 3) 1
22 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1
23 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan ventilasi tekanan positif 1
24 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 13 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN I )
26 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke7 pasca kelahiran (KN 2 ) 1
27 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke28 pasca kelahiran (KN 3 ) 1
28 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ) 1
29 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi muda (MTBM ) 1
30 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,anak balita,dan anak prasekolah 1
31 Memberikan komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak ada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1
32 Memberikan imunisasi Difteri Tetanus ( DT ) pada calon pengantin ( caten ) 14 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan pelayanan keluarga berencana ( KB ) Suntik
34 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara ( SADANIS ) 1
35 Memberikan Komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana ( KB ) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1
36 Melakukan pemetaan sasaran pada individu ( WUS/PUS/Keluarga Berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita ) 1
37 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak 1
38 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 1
39 Melaksanakan tugas jaga shift malam ( ditempat/Rumah sakit/on coll/sepi klien ) 1
40 Melakukan Pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah dan 1
41 Melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir 15 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LOGBOOK NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb PANGKAT / : PENATA MUDA TK. I / III-B

BULAN JANUARI 2021 NIP : 19750101 200212 2 004 JABATAN : BIDAN MAHIR
4
NOMOR BUTIR KEGIATAN
BUTIR KEGIATAN TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. ASUHAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
2 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 1
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium pada ibu sebelum hamil,ibu hamil,ibu bersalin dan ibu nifas 1
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasuS fisiologis sesuai kesimpulan 1
6 Melakukan pencegahan Penularan enyakit dari ibu ke anak ( PPIA ) 1

7 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 1
8 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid ( TT/DT ) 16 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melaksanakan Kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
10 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 1
11 Melakukan Penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 1
12 Memberikan Komunikasi informasi dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 1
13 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1
14 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1
16 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 17 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1
19 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan ( KF I ) 1
20 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan ( KF 2 ) 1
21 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan ( KF 3) 1
22 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1
23 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan ventilasi tekanan positif 1
24 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 18 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN I )
26 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke7 pasca kelahiran (KN 2 ) 1
27 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke28 pasca kelahiran (KN 3 ) 1
28 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ) 1
29 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi muda (MTBM ) 1
30 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,anak balita,dan anak prasekolah 1
31 Memberikan komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak ada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1
32 Memberikan imunisasi Difteri Tetanus ( DT ) pada calon pengantin ( caten ) 19 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan pelayanan keluarga berencana ( KB ) Suntik
34 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara ( SADANIS ) 1
35 Memberikan Komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana ( KB ) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1
36 Melakukan pemetaan sasaran pada individu ( WUS/PUS/Keluarga Berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita ) 1
37 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak 1
38 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 1
39 Melaksanakan tugas jaga shift malam ( ditempat/Rumah sakit/on coll/sepi klien ) 1
40 Melakukan Pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah dan 1
41 Melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir 20 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LOGBOOK NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb PANGKAT / : PENATA MUDA TK. I / III-B

BULAN JANUARI 2021 NIP : 19750101 200212 2 004 JABATAN : BIDAN MAHIR
5
NOMOR BUTIR KEGIATAN
BUTIR KEGIATAN TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. ASUHAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
2 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 1
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium pada ibu sebelum hamil,ibu hamil,ibu bersalin dan ibu nifas 1
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasuS fisiologis sesuai kesimpulan 1
6 Melakukan pencegahan Penularan enyakit dari ibu ke anak ( PPIA ) 1
7 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 1
 8 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid ( TT/DT ) 21 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melaksanakan Kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
10 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 1
11 Melakukan Penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 1
12 Memberikan Komunikasi informasi dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 1
13 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1
14 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1
16 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 22 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1
19 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan ( KF I ) 1
20 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan ( KF 2 ) 1
21 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan ( KF 3) 1
22 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1
23 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan ventilasi tekanan positif 1
24 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 23 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN I )
26 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke7 pasca kelahiran (KN 2 ) 1
27 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke28 pasca kelahiran (KN 3 ) 1
28 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ) 1
29 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi muda (MTBM ) 1
30 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,anak balita,dan anak prasekolah 1

31 Memberikan komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak ada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1

32 Memberikan imunisasi Difteri Tetanus ( DT ) pada calon pengantin ( caten ) 24 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan pelayanan keluarga berencana ( KB ) Suntik
34 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara ( SADANIS ) 1
35 Memberikan Komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana ( KB ) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1
36 Melakukan pemetaan sasaran pada individu ( WUS/PUS/Keluarga Berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita ) 1
37 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak 1
38 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 1
39 Melaksanakan tugas jaga shift malam ( ditempat/Rumah sakit/on coll/sepi klien ) 1
40 Melakukan Pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah dan 1
41 Melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir 25 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb PANGKAT / : PENATA MUDA TK. I / III-B

BULAN JANUARI 2021 NIP : 19750101 200212 2 004 JABATAN : BIDAN MAHIR
6
NOMOR BUTIR KEGIATAN
BUTIR KEGIATAN TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. ASUHAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
2 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 1
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium pada ibu sebelum hamil,ibu hamil,ibu bersalin dan ibu nifas 1
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasuS fisiologis sesuai kesimpulan 1
6 Melakukan pencegahan Penularan enyakit dari ibu ke anak ( PPIA ) 1
7 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 1
8 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid ( TT/DT ) 26 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melaksanakan Kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
10 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 1
11 Melakukan Penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 1
12 Memberikan Komunikasi informasi dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 1
13 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1
14 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1
16 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 27 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1
19 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan ( KF I ) 1
20 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan ( KF 2 ) 1
21 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan ( KF 3) 1
22 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1
23 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan ventilasi tekanan positif 1
24 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 28 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN I )
26 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke7 pasca kelahiran (KN 2 ) 1
27 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke28 pasca kelahiran (KN 3 ) 1
28 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ) 1
29 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi muda (MTBM ) 1
30 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,anak balita,dan anak prasekolah 1
31 Memberikan komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak ada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1
32 Memberikan imunisasi Difteri Tetanus ( DT ) pada calon pengantin ( caten ) 29 JML HARIAN 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan pelayanan keluarga berencana ( KB ) Suntik
34 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara ( SADANIS ) 1
35 Memberikan Komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana ( KB ) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1
36 Melakukan pemetaan sasaran pada individu ( WUS/PUS/Keluarga Berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita ) 1
37 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak 1
38 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 1
39 Melaksanakan tugas jaga shift malam ( ditempat/Rumah sakit/on coll/sepi klien ) 1
40 Melakukan Pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah dan 1
41 Melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir 30 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LOGBOOK NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb PANGKAT / : PENATA MUDA TK. I / III-B

BULAN JANUARI 2021 NIP : 19750101 200212 2 004 JABATAN : BIDAN MAHIR
6
NOMOR BUTIR KEGIATAN
BUTIR KEGIATAN TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. ASUHAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
2 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 1
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium pada ibu sebelum hamil,ibu hamil,ibu bersalin dan ibu nifas 1
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasuS fisiologis sesuai kesimpulan 1
6 Melakukan pencegahan Penularan enyakit dari ibu ke anak ( PPIA ) 1
7 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 1
8 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid ( TT/DT ) 31 JML HARIAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melaksanakan Kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
10 Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi
11 Melakukan Penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
12 Memberikan Komunikasi informasi dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
13 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
14 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
16 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
19 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan ( KF I )
20 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan ( KF 2 )
21 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan ( KF 3)
22 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
23 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan ventilasi tekanan positif
24 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
25 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN I )
26 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke7 pasca kelahiran (KN 2 )
27 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke28 pasca kelahiran (KN 3 )
28 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS )
29 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi muda (MTBM )
30 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,anak balita,dan anak prasekolah
31 Memberikan komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak ada individu/keluarga sesuai kebutuhan
32 Memberikan imunisasi Difteri Tetanus ( DT ) pada calon pengantin ( caten )
33 Melakukan pelayanan keluarga berencana ( KB ) Suntik
34 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara ( SADANIS )
35 Memberikan Komunikasi informal dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana ( KB ) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
36 Melakukan pemetaan sasaran pada individu ( WUS/PUS/Keluarga Berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita )
37 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
38 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
39 Melaksanakan tugas jaga shift malam ( ditempat/Rumah sakit/on coll/sepi klien )
40 Melakukan Pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah dan
41 Melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir PEGANDON, JANUARI 2021

KEPALA PUSKESMAS ….....................

….............................
NIP. : ….............................................
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEBIDANAN MAHIR
BULAN / TAHUN : JANUARI /2021

NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb UNIT KERJA :

NIP : 19750101 200212 2 004 INSTANSI :
PANGKAT / GOL.RUANG : Penata Muda Tk.I/III b KAB / KOTA :
JABATAN : BIDAN MAHIR PROVINSI :

Jumlah Prestasi Kerja Harian. Tanggal

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I. Pelayanan Kebidanan
A. A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 4
2 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
3 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
5 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 4
6 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
7 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1
9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
10 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
11 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
13 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
14 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
15 B. Pelayanan Kesehatan Anak
16 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
17 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
18 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
19 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
20 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
21 C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
22 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten)
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
24 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS)
25
26 D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
 27 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
29 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 1
30 E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 1
31 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien)
32 F. Melaksanakan Program Pemerintah
33 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah
34 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir
35
36 Melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir
JUMLAH UNSUR UTAMA

II KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN

A PENGEMBANGAN PROFESI
a. Memperoleh Ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
b. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
d. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
e. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan ( Seminar 3 AK ) / Sertifikat
B PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN YAN KEP
a. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Kebidanan
b. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi ( 0,40 AK) / Laporan Ngampel,30 Januari 2021
c. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan PEGAWAI YBS
JUMLAH KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN BANG PROF / PENUNJANG KEGIATAN

MUSTAMIROH,A.M
NIP. : '197501012002
 PUSKESMAS NGAMPEL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL
KENDAL
JAWA TENGAH

erja Harian. Tanggal

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
 1
1

11

Ngampel,30 Januari 2021

PEGAWAI YBS

MUSTAMIROH,A.Md.Keb
NIP. : '197501012002122004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN KETRAMPILAN
BULAN / TAHUN : PEBRUARI /2022

NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb UNIT KERJA : PUSKESMAS NGAMPEL

NIP : 19750101 200212 2 004 INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL
PANGKAT / GOL.RUANG : Penata Muda Tk.I/III b KAB / KOTA : KENDAL
JABATAN : BIDAN MAHIR PROVINSI : JAWA TENGAH

Jumlah Prestasi Kerja Harian. Tanggal

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 0
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
13 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
17 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
25 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
28 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
30 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
32 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0
 34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang 0
35 Melakukan perawatan luka 0
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0

II KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN

A PENGEMBANGAN PROFESI
a. Memperoleh Ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0
b. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0
d. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0
e. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan ( Seminar 3 AK ) / Sertifikat 0
B PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN YAN KEP 0
a. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan 0
b. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi ( 0,40 AK) / Laporan 0
c. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
JUMLAH KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN #REF!

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN BANG PROF / PENUNJANG KEGIATAN #REF!

Pegandon,..................................
PEGAWAI YBS

…...............................
NIP. : '…..................................
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN KETRAMPILAN
BULAN / TAHUN : MARET/2021

NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb UNIT KERJA : PUSKESMAS NGAMPEL

NIP : 19750101 200212 2 004 INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL
PANGKAT / GOL.RUANG : Penata Muda Tk.I/III b KAB / KOTA : KENDAL
JABATAN : BIDAN MAHIR PROVINSI : JAWA TENGAH

Jumlah Prestasi Kerja Harian. Tanggal

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 0
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
13 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
17 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
25 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
28 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
30 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
32 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0
 34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang 0
35 Melakukan perawatan luka 0
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0

II KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN

A PENGEMBANGAN PROFESI
a. Memperoleh Ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0
b. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0
d. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0
e. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan ( Seminar 3 AK ) / Sertifikat 0
B PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN YAN KEP 0
a. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan 0
b. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi ( 0,40 AK) / Laporan 0
c. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
JUMLAH KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN #REF!

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN BANG PROF / PENUNJANG KEGIATAN #REF!

Pegandon,..................................
PEGAWAI YBS

…...............................
NIP. : '…..................................
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN KETRAMPILAN
BULAN / TAHUN :APRIL /2021

NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb UNIT KERJA : PUSKESMAS NGAMPEL

NIP : 19750101 200212 2 004 INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL
PANGKAT / GOL.RUANG : Penata Muda Tk.I/III b KAB / KOTA : KENDAL
JABATAN : BIDAN MAHIR PROVINSI : JAWA TENGAH

Jumlah Prestasi Kerja Harian. Tanggal

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 0
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
13 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
17 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
25 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
28 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
30 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
32 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0
 34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang 0
35 Melakukan perawatan luka 0
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0

II KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN

A PENGEMBANGAN PROFESI
a. Memperoleh Ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0
b. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0
d. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0
e. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan ( Seminar 3 AK ) / Sertifikat 0
B PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN YAN KEP 0
a. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan 0
b. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi ( 0,40 AK) / Laporan 0
c. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
JUMLAH KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN #REF!

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN BANG PROF / PENUNJANG KEGIATAN #REF!

Pegandon,..................................
PEGAWAI YBS

…...............................
NIP. : '…..................................
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN KETRAMPILAN
BULAN / TAHUN :MEI / 2021

NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb UNIT KERJA : PUSKESMAS NGAMPEL

NIP : 19750101 200212 2 004 INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL
PANGKAT / GOL.RUANG : Penata Muda Tk.I/III b KAB / KOTA : KENDAL
JABATAN : BIDAN MAHIR PROVINSI : JAWA TENGAH

Jumlah Prestasi Kerja Harian. Tanggal

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 0
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
13 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
17 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
25 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
28 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
30 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
32 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0
 34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang 0
35 Melakukan perawatan luka 0
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0

II KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN

A PENGEMBANGAN PROFESI
a. Memperoleh Ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0
b. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0
d. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0
e. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan ( Seminar 3 AK ) / Sertifikat 0
B PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN YAN KEP 0
a. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan 0
b. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi ( 0,40 AK) / Laporan 0
c. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
JUMLAH KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN #REF!

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN BANG PROF / PENUNJANG KEGIATAN #REF!

Pegandon,..................................
PEGAWAI YBS

…...............................
NIP. : '…..................................
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN KETRAMPILAN
BULAN / TAHUN : JUNI/2021

NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb UNIT KERJA : PUSKESMAS NGAMPEL

NIP : 19750101 200212 2 004 INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL
PANGKAT / GOL.RUANG : Penata Muda Tk.I/III b KAB / KOTA : KENDAL
JABATAN : BIDAN MAHIR PROVINSI : JAWA TENGAH

Jumlah Prestasi Kerja Harian. Tanggal

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 0
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
13 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan 0
14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0
17 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
25 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Paliatif
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
28 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
30 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
32 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0
 34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang 0
35 Melakukan perawatan luka 0
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0

II KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN

A PENGEMBANGAN PROFESI
a. Memperoleh Ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0
b. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0
d. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0
e. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan ( Seminar 3 AK ) / Sertifikat 0
B PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN YAN KEP 0
a. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan 0
b. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi ( 0,40 AK) / Laporan 0
c. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
JUMLAH KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN #REF!

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN BANG PROF / PENUNJANG KEGIATAN #REF!

Pegandon,..................................
PEGAWAI YBS

…...............................
NIP. : '…..................................
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEBIDANAN
BULAN : JANUARI 2021 S/D JUNI 2021

NAMA : MUSTAMIROH,A.Md.Keb
NIP : 19750101 200212 2 004
PANGKAT / GOL.RUANG : Penata Muda Tk.I/III b
JABATAN : BIDAN MAHIR
UNIT KERJA : PUSKESMAS NGAMPEL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL
KAB / KOTA : KENDAL
PROVINSI : JAWA TENGAH

SATUAN ANGKA BULAN

NO BUTIR KEGIATAN JEN JANG JML
HASIL KREDIT JAN FEB MRT APR MEI JUN
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Lap 0.001 Terampil
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Lap 0.002 Mahir
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Ca.Kep./Lo 0.0021 Mahir
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam ran Ca.Kep./Lo 0.004 Terampil
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasieCa.Kep./Lo 0.001 Terampil
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya prevCa.Kep./Lo 0.002 Mahir
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melak Ca.Kep./Lo 0.002 Mahir
13 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dal Ca.Kep./Lo 0.002 Mahir
14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalCa.Kep./Lo 0.002 Mahir
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakCa.Kep./Lo 0.0019 Mahir
17 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikCa.Kep./Lo 0.0106 Mahir
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko pCa.Kep./Lo 0.0029 Mahir
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medCa.Kep./Lo 0.0047 Mahir
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak Ca.Kep./Lo 0.004 Mahir
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area materniCa.Kep./Lo 0.0044 Mahir
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komuniCa.Kep./Lo 0.0065 Mahir
23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa Ca.Kep./Lo 0.0025 Mahir
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Ca.Kep./Lo 0.0049 Mahir
25 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan Ca.Kep./Lo 0.0041 Mahir
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Pal Ca.Kep./Lo 0.0049 Mahir
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilan Ca.Kep./Lo 0.005 Mahir
28 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Ca.Kep./Lo 0.0031 Mahir
29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Ca.Kep./Lo 0.0021 Mahir
30 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Ca.Kep./Lo 0.0032 Mahir
31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Ca.Kep./Lo 0.001 Mahir
32 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Ca.Kep./Lo 0.0039 Mahir
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan sCa.Kep./Lo 0.001 Mahir
34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang Ca.Kep./Lo 0.0015 Mahir
35 Melakukan perawatan luka Ca.Kep./Lo 0.0063 Mahir
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Ca.Kep./Lo 0.002 Mahir
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENGEMBANGAN PROFESI
a. Memperoleh Ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah / Ge 25%
b. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan Makalah 4
d. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pe Makalah 3.5
III e. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan ( Seminar 3 AK ) / SeSertifikat/l 3.00
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN YAN KEP
a. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Kepera Sertifikat/ 0.40
b. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi ( 0,40 AK) / Laporan Laporan 0.04
c. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan Laporan 0.04

JUMLAH KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN BANG PROF / PENUNJANG KEGIATAN

Kendal, ….........................

PEGAWAI YBS

….................................
NIP. : '…...................................
NILAI AK

0.000

………………., …………………
PEGAWAI YBS

SUDAWAM,S.Kep.
NIP. : 196209241985031012
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETRAMPILAN

MASA PENILAIAN TANGGAL : ….................. 20.. S/D …......................... 20..

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ….....................
2 NIP : ….....................
3 No Seri KARPEG : ….....................
4 Tempat dan Tanggal lahir : ….....................
5 Jenis Kelamin : ….....................
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : ….....................
7 Pangkat Golongan ruang / TMT : ….....................
8 Jabatan Perawat : PERAWAT MAHIR
9 Masa Kerja Golongan :
Lama : 00 Tahun 00 Bln
Baru : 00 Tahun 00 Bln
10 Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS …................................
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SATUAN ANGKA JEN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
HASIL KREDIT JANG
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PAK No : …..... / …....../ Dinkes ….....
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Lap 0.001 Terampil
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Lap 0.002 Mahir
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan kep Ca.Kep./Lo 0.0021 Mahir
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan SehatCa.Kep./Lo 0.004 Terampil
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik Ca.Kep./Lo 0.001 Terampil
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukanCa.Kep./Lo 0.002 Mahir
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam ra Ca.Kep./Lo 0.002 Mahir
13 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada ke Ca.Kep./Lo 0.002 Mahir
14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagaiCa.Kep./Lo
k 0.002 Mahir
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam raCa.Kep./Lo 0.0019 Mahir
17 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ben Ca.Kep./Lo 0.0106 Mahir
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan beb Ca.Kep./Lo 0.0029 Mahir
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pad Ca.Kep./Lo 0.0047 Mahir
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di a Ca.Kep./Lo 0.004 Mahir
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di arCa.Kep./Lo 0.0044 Mahir
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di a Ca.Kep./Lo 0.0065 Mahir
23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di arCa.Kep./Lo 0.0025 Mahir
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Ca.Kep./Lo 0.0049 Mahir
25 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensiCa.Kep./Lo 0.0041 Mahir
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Per Ca.Kep./Lo 0.0049 Mahir
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondi Ca.Kep./Lo 0.005 Mahir
28 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Ca.Kep./Lo 0.0031 Mahir
29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminaCa.Kep./Lo 0.0021 Mahir
30 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisCa.Kep./Lo 0.0032 Mahir
31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Ca.Kep./Lo 0.001 Mahir
32 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Ca.Kep./Lo 0.0039 Mahir
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan peCa.Kep./Lo 0.001 Mahir
34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang Ca.Kep./Lo 0.0015 Mahir
35 Melakukan perawatan luka Ca.Kep./Lo 0.0063 Mahir
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Ca.Kep./Lo 0.002 Mahir
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENGEMBANGAN PROFESI
a. Memperoleh Ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah / Ge 25%
b. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawat Makalah 4
d. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis d Makalah 3.5
III e. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan ( Seminar Sertifikat/ 3.00
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN YAN KEP
a. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelay Sertifikat 0.40
b. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi ( 0,40 AK) / Lapora Laporan 0.04
c. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan ke Laporan 0.04
JUMLAH KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN

I LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK KETERANGAN

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional / teknis jabatan fungsional perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
II CATATAN PEJABAT PENGUSUL Kendal, ..............................
1. ………………………………………………………………… Nama Pejabat Pengusul
 2. …………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………….

III CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI Kendal, ..............................

1. ………………………………………………………………… Anggota TIM PAK
2. …………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………….

IV CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. …………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………… Ketua TIM PAK
3. ……………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN
PEREODE : …............................ S/D ….....................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : …..............
NIP : …..............
Pangkat / Golongan Ruang : …..............
Jabatan : …..............
Unit Kerja : …..............

Menyatakan bahwa :
Nama : …..............
NIP : …..............
Pangkat / Golongan Ruang : …..............
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Unit Kerja : UPTD Puskesmas …...................................

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

SATUAN ANGKA JUMLAH

NO. URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL
HASIL KREDIT VOLUME
KEGIATAN
1 2 3 4 5 5
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Lap 0.001 Terampil

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Lap 0.002 Mahir

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Ca.Kep./Log. 0.0021 Mahir
6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangkCa.Kep./Log. 0.004 Terampil
9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien Ca.Kep./Log. 0.001 Terampil
11 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preven Ca.Kep./Log. 0.002 Mahir
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakuk Ca.Kep./Log. 0.002 Mahir
13 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam Ca.Kep./Log. 0.002 Mahir
14 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Ca.Kep./Log. 0.002 Mahir
15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakuk
Ca.Kep./Log. 0.0019 Mahir
17 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikalCa.Kep./Log. 0.0106 Mahir
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko pen
Ca.Kep./Log. 0.0029 Mahir
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikCa.Kep./Log. 0.0047 Mahir
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak Ca.Kep./Log. 0.004 Mahir
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitaCa.Kep./Log. 0.0044 Mahir
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunita Ca.Kep./Log. 0.0065 Mahir
23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa Ca.Kep./Log. 0.0025 Mahir
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Ca.Kep./Log. 0.0049 Mahir
25 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
Ca.Kep./Log.
p 0.0041 Mahir
26 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Perawatan Palia
Ca.Kep./Log. 0.0049 Mahir
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilanga Ca.Kep./Log. 0.005 Mahir
28 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Ca.Kep./Log. 0.0031 Mahir
29 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Ca.Kep./Log. 0.0021 Mahir
30 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Ca.Kep./Log. 0.0032 Mahir
31 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Ca.Kep./Log. 0.001 Mahir
32 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Ca.Kep./Log. 0.0039 Mahir
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhCa.Kep./Log. 0.001 Mahir
34 Melakukan massage pada kulit tertekan yang Ca.Kep./Log. 0.0015 Mahir
35 Melakukan perawatan luka Ca.Kep./Log. 0.0063 Mahir
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Ca.Kep./Log. 0.002 Mahir

Jumlah Semester ini

Jumlah Semester Lalu
Jumlah Total

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendal, …....................

Kepala Puskesmas …..............................

…...............................
NIP. : '….....................................
 KETERANG
JUMLAH AN / BUKTI
ANGKA FISIK
KREDIT
6 7

LOG BOOK

LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK
LOG BOOK

Kendal, …....................

Puskesmas …..............................

…...............................
P. : '….....................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWAATAN
PEREODE : …..................................…. S/D ….................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : ….......................................................
NIP : ….......................................................
Pangkat / Golongan Ruang : ….......................................................
Jabatan : ….......................................................
Unit Kerja : ….......................................................

Menyatakan bahwa : : ….......................................................

Nama : ….......................................................
NIP : ….......................................................
Pangkat / Golongan Ruang : ….......................................................
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Unit Kerja : ….......................................................

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan, sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH JUMLAH VOL

NO URAIAN BANG PROF DAN PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS YAN KEP TANGGAL
HASIL AK KEG

1 2 3 4 5 6
II KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN
A PENGEMBANGAN PROFESI
a. Memperoleh Ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah / Gelar 25%
b. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan Makalah 4
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan
d.
Keperawatan
Makalah 3.5

e. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan ( Seminar 3 AK ) / Sertifikat

Sertifikat/lap 3.00
B PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN YAN KEP
a. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan Sertifikat/La 0.40
b. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi ( 0,40 AK) / Laporan Laporan 0.04
c. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan Laporan 0.04

Jumlah Total

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendal, …............................20….

Kepala Puskesmas ….........................

…..............................
NIP. : '….......................................
 KET/BUKTI
FISIK

…............................20….

esmas ….........................

...........................
.....................................
 LEMBAR PENGESAHAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL RUMPUN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL PROVINSI JAWA TENGAH

JABATAN FUNGSIONAL : PERAWAT MAHIR

JENIS : 1. KENAIKAN PANGKAT ........

2. PENGANGKATAN PERTAMA ........
3. PENGANGKATAN KEMBALI ........
4. KENAIKAN JABATAN ........
5. SEMESTERAN ........
6. LAINNYA ………………………………………… ........

PERIODE : …....................... S/D …..............................

DISETUJUI & DISYAHKAN OLEH TIM PAK

PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI
A/n. NAMA TIM PENILAI
NAMA ….........................
JENIS KELAMIN …..........................
TEMPAT, TGL. LAHIR ….......................
NIP ….......................................
NO. KARPEG. ….....................................
PENDIDIKAN ….......................................
PANGKAT/GOL. / TMT ….................... TMT : …..........................
MASA KERJA LAMA … Thn … Bln
( Sesuai SK Terakhir )
MASA KERJA BARU … Thn … Bln
JABATAN …......................
UNIT KERJA ….................................

JUMLAH PAK LAMA JML ANGKA KREDIT YG DIREKOMENDASIKAN

( Diisi oleh Tim Sekretariat PAK ) OLEH TIM PENLAI
1. JUMLAH PAK LAMA
1. PENDIDIKAN LAMA 2. PENDIDIKAN BARU
2. STTPL 3. STTPL
3. KEGIATAN PELAYANAN KEP. 4. KEGIATAN PELAYANAN KEP.
4. PENGABDIAN MASYARAKAT 5. PENGABDIAN MASYARAKAT
5. PENGEMBANGAN PROFESI 6. PENGEMBANGAN PROFESI
6. PENUNJANG 7. PENUNJANG
JUMLAH PAK LAMA JUMLAH PAK YANG DIREKOMENDASIKAN

Kendal, ….........................
Catatan Tim Penilai :
1. Memenuhi syarat untuk Kenaikan Pangkat
2. Memenuhi syarat untuk tetap menduduki JFT Perawat Mahir