Contoh :

Logo PKM PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……

UPTD PUSKESMAS …
Jln. ……. Telp. ….
E-mail …

Kode Pos …

STANDAR ALAT, OBAT, BAHAN HABIS PAKAI,

PRASARANA PENDUKUNG TERMASUK ALAT KEGAWATDARURATAN
MATERNAL DAN NEONATAL
PUSKESMAS MELATI

(Silahkan Puskesmas membuat standar alat, obat, bahan habis pakai, prasarana pendukung termasuk
untuk kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan status Puskesmas anda)

KONDISI
NO JENIS PERALATAN, OBAT, DLL
Kebutuhan (standar) Ketersediaan Saat Ini
1
2
3
dst
(merujuk pada PMK 43/2019)

• KIA dan KB : Halaman 72-78

• Persalinan : Halaman 79-85
• Pasca persalinan : Halaman 85-87
• dst ……

………..Tgl, --------------------------2022
Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Melati
 Nama Jelas

(Lengkapi standar diatas dengan merujuk pada PMK 43/2019, sesuai status pusksmasnya)

• KIA dan KB : Halaman 72-78

• Persalinan : Halaman 79-85
• Pasca persalinan : Halaman 85-87
• dst ……