FORMAT PENCA

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya :

Desa/kelurahan : RT 21 KELURAHAN SUNGAI PANGERAN WILAYAH POSYANDU WORTEL
Tanggal : 28 SEPTEMBER 2022

Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 7/13/2021 1P LIZA
1 KAIRAN 1/16/2014 LK DETA ANGGRAINI
2 KANZA NUR AFIFAH 8/6/2020 PR APRIZAL BAGUS PRIBADI
3 AZKADINA HUMAIROH 8/16/2019 LK EPI ISKANDAR
4 WARDAH TILA SARI 8/8/2017 PR AHMAD ARIFAI
mlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
ANDU WORTEL Puskesmas
Kabupaten
Imunisasi Kejar
Campak Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, Tidak=0)
OPV

g h i j k
JLN DWIKORA II LR TINTA RT 12 XXXXXXXXXXXXX 1671047011110003 1
JLN KAPTEN ANUAR SASTRO RT 21 , 1111111111111111 1
JLN KAPTEN ANUAR SASTRO RT 27 81367107746 , 1671054608200001 1
JL PAPERA RT. 36 KEL SP 81367134312 , 1671055608190003 1
JL KAPTEN ANUR SASTRO RT. 29/ RW/ 10 89602852489 , 1671054803170003 1

Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box

1 4 1

susulan pada kolom keterangan

 : Masdalena, SST
: ARIODILLAH
: PALEMBANG Ket** (bila anak
Imunisasi Kejar mendapatkan dosis
(Ya = 1, Tidak=0) kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
IPV DPT-HB-Hib tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai
l m cakupan
n BIAN)

Pen Marker
 FORMAT REKAPITULASI HASIL
Desa/kelurahan : SP
Puskesmas : Ariodillah
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos OPV IPV DPT-HB-Hib
No
layanan BIAN lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
diimunis % diimunis %
sasaran asi sasaran asi sasaran

a b c d e f g h i
WILAYAH POSYANDU
1 BAYAM 0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0
REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
diimunis % diimunis % diimunis % diimunis
asi sasaran asi sasaran asi sasaran asi
j k l m n o p q r s

0.0% 4 4 100.0% 0.0%

0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0 0.0% 4 4 100.0% 0 0 0.0% 0 0
USKESMAS
Tanggal : 9/28/2022
Nama petugas : MASDALENA, SST

nisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
sia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total
mpak Rubela Campak Rubela Total
dimunisa
Sasaran si Total
Jumlah Jumlah Campak Cakupan
%
sasaran diimunisasi
% Rubella Campak
Rubella

t u v w x y z

0.0% 0.0% 4 4 100.0%

0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0% 4 4 100.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGIST
Provinsi : Sumatera Selatan
Kabupaten/Kota : Palembang
Puskesmas : Ariodillah
Isilah Kolom yang berwarna kuning!
OPV IPV DPT-HB-Hib

Posyandu/Pos Jumlah Jumlah

No. Jumlah Jumlah Jumlah
Imunisasi lainnya Vial Vial
diimunisa IP diimunisa IP diimunisa
digunaka digunaka
si si si
n n
a b c d e f g h i

RT WILAYAH
POSYANDU
WORTELKEL SUNGAI
1 PANGERAN #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Tanggal : 9/28/2022

DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah Jumlah
Jumlah
Vial Vial ADS 0,5 Safety
IP diimunisa IP Pelarut Dropper ADS 5 ML
digunaka digunaka ML Box
si
n n
j k l m n o p q r s

#DIV/0! 10 1 1 10 1 1
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 10 1 10 1 0 10 1 1
akan

Pen
Marker