FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lain : POSYANDU LEUN

Desa/kelurahan : OELEKAM
Tanggal : 09 SEPTEMBER 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp
(L/P)

1 Mordekhai Nau 15 Oktober 2016 5,11 thn L Melkisedek Nau RT 8, Leun

2 Apren Penu 22 April 2018 53 bln L Esau Penu RT 8, Leun
3 Arlan Taneo 10 April 2019 41 bln L Jemsius Taneo RT 5, Leun
4 Arki Pay 05 Agustus 2018 49 bln L Sepri Pay RT 6, Leun
5 Aditia Nenometa 01 Mei 2021 16 bln L Matias Manu RT 6, Leun
6 Jefri Pay 18 Februari 2018 55 bln L Ferdinan Pay RT 6, Leun
7 Apriani Lassa 04 April 2021 17 bln P Melkianus Lassa RT 7, Leun
8 Jeristo Oematan 03 Juni 2019 39 bln L Benyamin Oematan RT 7, Leun
9 Olan Pay 10 Oktober 2017 59 bln L Yeskial Banunu RT 7, Leun
10 Amelia Nau 20 Maret 2021 18 bln P Yohana Naklui RT 7, Leun
11 Melani Neken 13 Mei 2017 5,4 thn P Feri Neken RT 7, Leun
12 Novemberlia Neken 05 November 2020 22 bln P Feri Neken RT 7, Leun
13 Iman Taosu 16 Oktober 2020 23 bln L Yumaris Taosu RT 8, Leun
14 Seno Taosu 22 September 2020 24 bln L Anderias Taosu RT 7, Leun
15 Meki Nau 30 April 2019 41 bln L Yosafat Nau RT 5, Leun
16 Aurel Neken 25 Juni 2018 51 bln P Samgar Neken RT 5, Leun
17 Stefani Bees 01 September 2021 12 bln P Norce Bees RT 6, Leun
18 Nisa Taosu 15 Maret 2016 6 thn P Alexander Taosu RT 5, Leun
19 Omega Tein 07 Oktober 2018 47 bln P Ferdinan Tein RT 5, Leun
20 Yunesa Neolaka 04 Juli 2020 32 bln P Herman Neolaka RT 6, Leun
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela Dropper
Jumlah 2 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
ELAYANAN
Nama petugas : MERSI NOKAS DAN QUIDORA KOBI
Puskesmas : BINAUS
Kabupaten : TTS

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak
kedua/keetiga/keempat
Rubela
NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
maka tetap dicatat namun
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

1
1
1
1
5302300105210001 1
5302301802180001 1
1
1
1
1
5302305305170001 1
5302304511200001 1
1
5302302009200001 1
1
1
1
1
1
1
ng digunakan
ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
20 2 1
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : OELEKAM
Puskesmas : BINAUS
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % % % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 Periode
Nama petugas

Usia 12 -<15 thn

(bagi 5 Prov.)
Campak Rubela Total Sasaran Campak Total dimunisasi Campak Total
Rubella Rubella Cakupan
%

w x = l+o+r / l+o+r+u y = m+p+s / m+p+s+v

0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin

a b c d e f
100 10 10 30
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

h Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela

Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial

Pemakaian IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP
digunakan Vaksin diimunisasi digunakan

g h i j k l m n
10 3 50 40 1.25 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 3 50 40 1.25 0 0 #DIV/0!
 Jumlah Logistik yang digunakan

Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

o p q r s t
4 5 4 5 7 3

4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3