FORMAT PENCATATAN H

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : TK ITTIHAD

Desa/kelurahan :
Tanggal : 20/07/2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua

a b c d e f
1 KHALIL DZAKWAN RAZIQ 17/01/2018 4.6 TH L ASTUTI BIKI
2 QIANNINO ANKABIZARD 11/8/2017 6.7 TH L LASMITA
3 SABRINAAS TSANIA 7/7/2016 6.1 TH P TAFRIHATUL AF IDAH
4 ZAHRA AULIA HASNA 13/02/2016 6.1 TH P SEPTI MARIATI
5 M. RIZIQ SYAPUTRA 1/5/2017 6.1 TH L NIVI F
6 RAFFANDRA AQLAN 26/12/2015 6.7 TH L RIA KURNIATI
7 M BILAL ALHADI 1/6/2016 6.1 TH L ZAENAB
8 ARINI NASHIHATAL EALZIZI 20/06/2016 6.1 TH P NIKEN WAHYUNI
9 RIZHANI AZKIA WIJAYA 14/06/2016 6.1 TH P NIA SELVIANA
10 ELNINO DAMANHURI 12/8/2016 5.11 TH L NURAINI
11 ALBY LUTFY FACRY 28/12/2015 6.7 TH L RATMAINI
12 FAHLAN MIRZA 21/07/2016 6 TH L CORY WULANDARI
13 NARENDRA FAISAL 6/9/2016 5.10 TH L SUMARSIH
14 FAKHRI AZZAM 9/8/2016 5.11 TH L YENNY YUSSY
15 RANA CATUR 6/11/2016 5.8 TH P ENDANG PUJIWATI
16 TASMIRA VARISHA 4/11/2016 5.8 TH P SARI UTAMI
17 NAUFAL AL FARISI 8/11/2016 5.8 TH L NURLIZA
18 DISTA NORA SYIFA 23/12/2016 5.7 TH P NURHAYATI
19 VELITA ZASKIA PUTRI 7/11/2016 5.6 TH P MARIFATUN
20 M GENIO ALKAHFI 20/10/2016 5.5 TH L RUBI YUNIATI
 21 AZUHRA PUTRI SIDIQ 30/12/2016 5.7 TH P PUTRI FRIDA

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : dr. NURUL, NURITA, MELA, SHERLY
Puskesmas : Puskesmas Sei Panas
Kabupaten : Batam

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
PERUM CIPTA PERMATA 081261407545 2171091701180002 1
PERUM GOLDEN PRIMA 081276930000 2171101108170002 1
BENGKONG INDAH 2 SWADAYA 082172666499 2171094707160002 1
BENGKONG INDAH 2 SWADAYA 0895355586532 2171095302160001 1
BENGKONG HARAN I 085363218791 2171090105170004 1
BENGKONG INDAH SWADEBI 08117700189 2172032612150003 1
BENGKONG BARU 085271238270 2171090106160001 1
BENGKONG INDAH SWADEBI .85763030543 2171096006160002 1
BENGKONG INDAH BAWAH 082287595354 2171095406160002 1
BENGKONG INDAH SWADEBI 081218982348 2171025208160003 1
BUKIT GOLF 081363545800 2171102812150002 1
BENGKONG BARU 085375930554 2171092107160001 1
BENGKONG BARU 081275736499 2171090609160001 1
BENGKONG HARAPAN I 081374865650 2171070908160001 1
BENGKONG KOLAM 081267404701 2171090611160001 1
BENGKONG INDAH 2 SWADEBI 081266241240 2171094411160001 1
BENGKONG BARU 082353345540 1107040811160003 1
BENGKONG INDAH SWADEBI 082172561015 2171026312160003 1
BENGKONG BARU 082172126145 2171094711160002 1
BENGKONG TELAGA INDAH 081370949992 2171092710160001 1
 BENGKONG INDAH III 081369299854 3271037012160004 1

Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
2 21 2 1 1

kolom keterangan
, NURITA, MELA, SHERLY

Ket** (bila anak mendapatkan

dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rube
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos
NO layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
NASIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :

Nama Puskesmas :

OPV
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin

a b c d e
100 10 10
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian IP
digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin
f g h i j k
30 10 3 50 40 1.25
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
30 10 3 50 40 1.25
KESMAS

Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

l m n o p q r
#DIV/0! 4 5 4 5
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! 4 5 4 5
ang digunakan

Safety Box Pen Marker

s t
7 3

7 3