FORMAT PENCATATAN HASIL

Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya : TK NURUL ILMI

Desa/kelurahan :
Tanggal : 20/07/2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua

a b c d e f
1 AMELINA MEDINA ALAMIN 11/9/2016 4 TH P S. FIJAR ALAMIN
2 AYUNIDYA ZAHIRA 21/6/2017 5.1 TH P MUSLIMIN
3 CLAIRINE ANINDITA ZAHIRA 12/8/2016 5.1 TH P BASRI
4 INTANIA NOVINKA 28/12/2017 4.7 TH P SUTOMO
5 IRISH SYABILLA HADID 17-12/2016 5.7 TH P SUMARNO
6 MUHAMMAD ABQARY ALFARIZI 12/6/2016 6.1 TH L SABARUDIN
7 MUHAMMAD EZA PRATAMA 11/4/2017 5.3 TH L SENIMAN
8 MUHAMMAD FATIH FIRDAUS 27/01/2017 5.6 TH L ZAENAL ARIFIN
9 NABIHAN KHAIRY SARAGIH 4/3/2017 5.4 TH L PONIDI SARAGIH
10 QHAIRA AFIA JASMINE 5/3/2019 3.4 TH P MUHAMMAD AFRIAN
11 RASYA 21/11/2017 4.9 TH L WAHYU HIDAYAT
12 RESTY LOVIA SETIAWAN 24/03/2017 5.4 TH P INDAN WIDANI
13 SAKINAH 31-/10/2016 5.9 TH P HERIADI SIREGAR
14 SHADIQ HAUM AKRAM 27/04/2017 5.3 TH L ISWADI
15 SHAKILLA NAURA 19/04/2017 5.3 TH P KHOIRUL AMIN
16 WIJAYA AJI SUNARYA 8/5/2017 5.2 TH L ENCUN SUNARYA
17
18
19
20
 21
22
23
24
25
26

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas dr. NURUL, NURITA, MELA, SHERLY
Puskesmas : Puskesmas Sei Panas
Kabupaten : Batam

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
KP HARAPAN SWADAYA 082172292908 2171095109160012 1
KP HARAPA SWADAYA 081364642697 2171096106170002 1
PERUM BUANA REGENCY BELIAN 085278003391 2171105208160001 1
KP HARAPAN SWADAYA BLOK AG-1 NO 18 2171096812170012 1
KP HARAPAN SWADAYA 081371336300 2171095712160002 1
KP HARAPAN SWADAYA 082169351927 2171091206160012 1
KP HARAPAN SWADAYA 1205061104170002 1
KP HARAPAN SWADAYA 3324161610200001 1
KP HARAPAN SWADAYA BLOK N NO 4 1271060403170013 1
KP HARAPAN SWADAYA BLOK AG-2 NO 4 2171124503190003 1
KP HARAPAN SWADAYA BLOK BR 2 NO 2
KP HARAPAN SWADAYA 2171096403170012 1
KP HARAPAN SWADAYA BLOK AG5 NO 2 2171097110160012 1
KP HARAPAN SWADAYA BLOK BR2 NO 5 1174052704170002 1
KP HARAPAN SWADAYA 2171095904170003 1
KP HARAPAN SWADAYA GG MELATI II 2171090605170002 1
 Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
2 16 2 1 1

an pada kolom keterangan

NURITA, MELA, SHERLY

Ket** (bila anak mendapatkan

dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rube
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos
NO layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
NASIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :

Nama Puskesmas :

OPV
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin

a b c d e
100 10 10
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian IP
digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin
f g h i j k
30 10 3 50 40 1.25
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
30 10 3 50 40 1.25
KESMAS

Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

l m n o p q r
#DIV/0! 4 5 4 5
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! 4 5 4 5
ang digunakan

Safety Box Pen Marker

s t
7 3

7 3