FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya :

Desa/kelurahan :
Tanggal :

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat
(L/P)

a b c d e f g
1 PUTRI RAMADHANI 4/14/2021 29 P JULIANSYAH/LISNAWATBAKUNG
2 MUAWANAH JANI 9/15/2019 48 P A JUNAIDI/SANTI BAKUNG
3 MAULANA YUSUF 2/26/2021 30 L ADE IRAWAN/ROSA BAKUNG
4 NUR MUSLOHA QOTRUN 5/31/2020 39 P AGUS M/ NURAINI BAKUNG
5 M ALDAFA 12/21/2017 68 L HAIRUDIN/MUTIARA BAKUNG
6 ZEFANYA ABIR ZAHABIYA 4/9/2018 65 L NURSANI HS/SUNAINI BAKUNG
7 AFIFAH NAFISHA 7/25/2018 61 P SUPRIANTO/SITI AMIN BAKUNG
8 ARTHAFAN ANTA 1/17/2021 31 L ANTONI/SINTA BAKUNG
9 AQILA ANAYA 4/6/2019 53 P SUPARDI/KARTIKA BAKUNG
10 M ZAIN PRATAMA 10/17/2021 22 L MAT SEPI/NIA LESTARI BAKUNG
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela
Jumlah 1 1 1 3 3
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
MR POLIO
Sep-59 7 5
 PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak
kedua/keetiga/keempat
Rubela
No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
maka tetap dicatat
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib namun tidak dimasukkan
sebagai cakupan BIAN)

h i j k l m n
0895700954671 1871081007870010 1 1
089519365448 1871085509190002 1 1
082144141851 1871082602210002 1 1
081216022912 1871087105200001 1 1
08954141613345 000000000000000000 1 1
089664024808 1871084409180001 1
089667740060 1871086507180001 1
083129080517 1871081701210001 1
0895372802499 1871084604190001 1
0895700954671 1871081710210001 1
yang digunakan
Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
3 30 3 1 1
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
Tanggal Posyandu/Pos layanan
NO Pelaksanaan
BIAN BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % % % diimunisas %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran
i
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u
6/15/2022 SWEPING POSYANDU DELIMA 2 1 #DIV/0! 2 #DIV/0! 7 #DIV/0! 20 #DIV/0! 3 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Total 0 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Periode
Nama petugas

Total Sasaran Campak Total dimunisasi Campak Total

Rubella Rubella Cakupan

M+P+S N+Q+T w/v*100%

23 23 100.0%
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
Nama
Provinsi :

Nama
Kabupate
Nama
n:
Puskesm
as :
Isilah Kolom yang berwarn

OPV IPV
Tanggal Pelaksanaan Posyandu/Pos Imunisasi
No. BIAN lainnya
Jumlah Vial Indeks Pemakaian
Jumlah diimunisasi digunakan Vaksin Jumlah diimunisasi

a b c d e f
6/2/2022 PAUD BUNGA BAKUNG 1 1 1 2
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
TOTAL 1 1 1 2

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

ah Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela

Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial

digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP
Vaksin
g h i j k l m n
#DIV/0! 7 1 7 23 2 11.5
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 7 1 7 23 2 11.5
 Jumlah Logistik yang digunakan

Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

o p q r s t
2 2 15 2 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 2 15 2 1 1