FORMAT PENCATATAN HA

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : TERATAI

Desa/kelurahan : KARANGANYAR
Tanggal : 6 AGUSTUS 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 KAYLA 9/22/2018 P WAWAN / ISMI
2 ASFA 7/2/2018 P ARIS/LINDA
3 GIBRAN 4/24/2018 51 L A FARID / MASITOH
4 AKRAM IKHSAN 9/7/2020 22 L OOP / HERLAN
5 FANIA 7/4/2018 49 P CEPI / FITRI
6 SALSA AGUSTAMI 8/11/2020 24 P CECEP / SUMIATI
7 LAILA ZAHRA 11/26/2018 44 P MARUP / ELIS
8 RAFA ALFARIZKI 11/6/2020 20 L ASEP / MARNI
9 RASENDRIA PUTRA 7/3/2020 24 L TEDI / DIANA
10 SEPTIAN MAULANA 9/12/2020 22 L NANA / AI
11 GAVA FAIZA 12/22/2020 19 L AEP / DEDEH
12 NAZWA 8/24/2018 47 P AAS L PIPIT
13 NALA 12/1/2019 32 P AAS / PIPIT
14 ZULFA SAYIDAH 10/13/2018 45 P TETENG / JAMILAH
15 NAUFAL 8/7/2019 L ASEP / LIA
16 FAHMI HAIDAR 5/20/2020 25 L RUDIYAT / UMAY
17 KEVIN BUDIMAN 7/10/2020 24 L DICKI / DESI
18 ALVIN 9/23/2019 34 P TONO / NIA
19 SYIFA 4/26/2021 15 P YAYAT / ANI
20 SAFIYATUL MAULIDA 11/11/2019 32 P ACEP / IDA
21 ABIZAR 8/6/2018 48 L REZA / WAHYUNI
22 RAZKA HABIL 11/17/2020 20 L RONI / ANI
Jumlah vaksin (vial) dan logisti

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : BD TUTI
Puskesmas : CIJEUNGJING
Kabupaten : CIAMIS

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
DSN DESA 085624456845 3207035111960003 1
DSN DESA 085323296680 3207195809930003 1
DSN DESA 081385377446 3207034805820001 1
DSN DESA 085353950375 3207034508860001 1
DSN DESA 0815202709 3207035907930002 1
DSN DESA 081323008859 3207036712790001 1
DSN DESA 085294089588 3207034508820002 1
DSN DESA 085523777915 3207034905810001 1
DSN DESA 085862852279 3207035012900003 1
DSN DESA 085223997562 3207036611850003 1
DSN DESA 085311387682 3207035305830002 1
DSN DESA 081322492932 3211166509390001 1
DSN DESA 0813222192932 3211166509390001 1
DSN DESA 085624304491 3202244504950001 1
DSN DESA 085860270049 3207036802880001 1
DSN DESA 085320889365 3207036509950003 1
DSN DESA 082217273678 3207036101010001 1
DSN DESA 3207034107890008 1
DSN DESA 085559366204 3207035303930003 1
DSN DESA 085797820208 3207036209930001 1
DSN DESA 082120033989 3207034108980002 1
DSN DESA 082295143039 3207035811990001 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

2 20 2 1 1

susulan pada kolom keterangan

Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT PENCATATAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SUKAASIH
Desa/kelurahan : CIJEUNGJING
Tanggal : 6 AGUSTUS 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 M ZULFIKAR 12/24/2017 54 L KARMAN / ITING
2 DAVI A 7/5/2018 48 L SARIF / EVI
3 NAYLA 7/31/2018 47 P FAIS / SOFA
4 DIKA RAFIANSYAH 2/13/2018 53 L ARIS / KANIDA
5 AKBAR CP 12/24/2019 30 L YUYOS / VIVIN
6 ALDIANSYAH 8/26/2020 22 L YAYAT / UCU
7 FATAN MM 2/15/2020 28 L ARIS / ATUN
8 IKHSANUL 11/13/2020 19 ZATNIKA / IVA
9 ZIMMAMMALHAQ 5/22/2021 13 ZAKI / ENUNG
10 ANISA PUTRI 4/28/2021 14 ANDANG / YANI
11 AZKYA PUTRI 3/5/2020 27 ADIN / EEN
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan lo

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keteranga
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : BD VANNY
Puskesmas : CIJEUNGJING
Kabupaten : CIAMIS

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
SUKALENA 3207295701930001 1
SUKALENA 3603145602820008 1
SUKALENA 3207035209880001 1
SUKALENA 3207035604010001 1
SUKALENA 1
SUKALENA 3207034706870001 1
SUKALENA 3279025410970004 1
SUKALENA 3207034101850005 1
SUKALENA 3207029570193001 1
SUKALENA 3207307011940002 1
SUKALENA 3207035208000004 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

2 12 1 1 1

susulan pada kolom keterangan

Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT PENCATATAN HA
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : DAHLIA
Desa/kelurahan : KERTAHARJA
Tanggal : 6 AGUSTUS 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 WAFI ANWAR BAEHAKI 1/29/2020 L ENGKAR
2 BELLA HASNA 2/9/2018 P MUMUN
3 SYABILA PUTRI RAMADANI 5/28/2019 P NINA HERLINA
4 RIZAL MUBAROK 5/21/2019 L MAYA DAMAYANTI
5 RAIHAN GUNTORO 9/9/2021 L MAYA DAMAYANTI
6 NAILA NURI NAYAKA 8/28/2021 P IRGI
7 M GAFUR 8/13/2019 L ETI
8 LUCKY BASTIAN 3/25/2020 L TATING RUSTINI
9 NARA NAZLA AZAHRA 12/22/2018 P IMAS
10 AHSAN HAFIS 7/19/2020 L FITRI
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logisti

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : BD JUHARIAH
Puskesmas : CIJEUNGJING
Kabupaten : CIAMIS

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
DESA KOLOT 3207034107820016 1
DESA KOLOT 3207035206800004 1
DESA KOLOT 3207034706860001 1
DESA KOLOT 3207074101930004 1
DESA KOLOT 3207074101930004 1
DESA KOLOT 3207036702000001 1
DESA KOLOT 1802174109890001 1
DESA KOLOT 3207034101790012 1
DESA KOLOT 3207035908930001 1
DESA KOLOT 3207035007840001 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

1 10 1 1 1

susulan pada kolom keterangan

Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULA
Desa/kelurahan :KARANGANYAR
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos
No layanan BIAN OPV IPV
lainnya
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h
1 TERATAI 0.0% 0.0%
2 0.0% 0.0%
3 0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0%
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

sasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak r

Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah
Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
i j k l m n o p q
0.0% 25 22 88.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0 0 0.0% 25 22 88.0% 0 0 0.0%
AL TINGKAT PUSKESMAS
Tanggal :
Nama petugas :

an cakupan imunisasi campak rubela

Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi
Campak Campak
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v w x y
0.0% 0.0% 25 22
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0 0 0.0% 0 0 0.0% 25 22
 Total
Cakupan

z
88.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
88.0%
 FORMAT REKAPITULA
Desa/kelurahan : CIJEUNGJING
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos
No layanan BIAN OPV IPV
lainnya
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h
1 SUKAASIH 0.0% 0.0%
2 0.0% 0.0%
3 0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0%
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

sasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak r

Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah
Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
i j k l m n o p q
0.0% 13 11 84.6% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0 0 0.0% 13 11 84.6% 0 0 0.0%
AL TINGKAT PUSKESMAS
Tanggal :
Nama petugas :

an cakupan imunisasi campak rubela

Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi
Campak Campak
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v w x y
0.0% 0.0% 13 11
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0 0 0.0% 0 0 0.0% 13 11
 Total
Cakupan

z
84.6%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
84.6%
 FORMAT REKAPITULA
Desa/kelurahan : KERTAHARJA
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos
No layanan BIAN OPV IPV
lainnya
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h
1 DAHLIA 0.0% 0.0%
2 0.0% 0.0%
3 0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0%
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

sasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak r

Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah
Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
i j k l m n o p q
0.0% 18 10 55.6% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0 0 0.0% 18 10 55.6% 0 0 0.0%
AL TINGKAT PUSKESMAS
Tanggal :
Nama petugas :

an cakupan imunisasi campak rubela

Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi
Campak Campak
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v w x y
0.0% 0.0% 18 10
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0 0 0.0% 0 0 0.0% 18 10
 Total
Cakupan

z
55.6%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
55.6%