ORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Mawar 2

Desa/kelurahan : Bojongmengger
Tanggal : 16 AGUSTUS 2022

No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 ABI MANYU 8/17/2018 55 L SRI
2 REGITA A.H 10/6/2018 53 P RISA
3 SALSABILA A,N 4/16/2019 47 P NUGRAHA
4 SABRINA A.S 4/11/2019 47 P SYARIP
5 LANIA AFIFAH 6/24/2019 45 P ELAN
6 RAIHAN AKSA A 6/7/2019 45 L AKO H
7 ANNAFI SYAKIR 11/13/2019 40 L NANA
8 AKBAR RADNYA 2/29/2020 36 L SURAHMAN
9 M RAFASYA R 3/14/2020 36 L IMAN
10 NAMIRA KINAR 7/24/2020 32 P SANU
11 KHEISA AURELIA 8/31/2020 30 P YUDI
12 AKIRA APRILIA N 4/7/2021 23 P HERU
13 MAHREEN SHAFANA 6/11/2021 21 P ALWI
14 DEVANDRA FAAZ 5/30/2021 21 L IRFAN
15 YUNITA MANHA 1/17/2018 62 P WURIDAH

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 0 0 0 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 Nama petugas : BD juhariah / Bd Fuji A
Puskesmas : CIJEUNGJING
Kabupaten : CIAMIS
Campak Imunisasi
Alamat No.Hp NIK Rubela Kejar
(Ya=1, (Ya = 1,
Tidak=0) Tidak=0)

OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
CIPINANG 07/15 3207035607810003 1 0 0 0
CIPINANG 06/15 3207035105900001 1 0 0 0
CIPINANG07/15 3207035802940002 1 0 0 0
CIPINANG06/15 3207034908930001 1 0 0 0
CIPINANG05/15 3206254207650001 1 0 0 0
CIPINANG07/15 3207036808960001 1 0 0 0
CIPINANG08/15 3207036701840002 1 0 0 0

CIPINANG05/15 3207036711920002 1 0 0 0

CIPINANG08/15 3301154204010001 1 0 0 0

CIPINANG08/15 3207034603860002 1 0 0 0

CIPINANG07/15 3207035507960002 1 0 0 0

CIPINANG05/15 3207114907960002 1 0 0 0

CIPINANG07/15 3207036401830001 1 0 0 0

CIPINANG06/15 3207906812960002 1 0 0 0

CIPINANG 06/15 3279046602940003 1 0 0 0

15 0 0 0

Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

2 0 15 2 1 1
susulan pada kolom keterangan
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
ORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Kenanga 2
Desa/kelurahan : Kertaharja
Tanggal : 16 AGUSTUS 2022

No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 AULIA DWI 12/26/2017 63 P YUYUS / ELIANI
2 NAZMA NURUL 2/10/2018 61 P IWAN / DETI
3 ZERINA AQILA 6/26/2018 57 P OJO / SUSI
4 ALQIS RAKA 7/30/2018 56 L DEDI / ATING
5 ADZRIL ALI 12/5/2018 51 L OMAN / CUCU
6 NAMIRA RAHMADINA 3/18/2019 48 P TATANG / II
7 ANINDIA R 8/2/2020 31 P YANA / ENUNG
8 SHERLY R 12/11/2020 27 P YAYAN /SELVI
9 REYNA H 1/1/2021 26 P ENDANG / NIA
10 ARRASYA 4/14/2021 23 P INDRA / LINA

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 0 0 0 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 Nama petugas : Bd Irma
Puskesmas : CIJEUNGJING
Kabupaten : CIAMIS
Campak Imunisasi
Alamat No.Hp NIK Rubela Kejar
(Ya=1, (Ya = 1,
Tidak=0) Tidak=0)

OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
CILEMOR 03/13 1 0 0 0
CILEMOR 03/13 3207036101910001 1 0 0 0
CILEMOR 01/12 3207036606180001 1 0 0 0
CILEMOR 03/13 3207033007180001 1 0 0 0
CILEMOR 03/13 3207030512180001 1 0 0 0
CILEMOR 03/13 3207035803190002 1 0 0 0
CILEMOR 01/13 3207034208200001 1 0 0 0
CILEMOR 03/13 320703511200001 1 0 0 0
CILEMOR 01/13 3207034101210002 1 0 0 0
CILEMOR 03/13 3207035404210001 1 0 0 0
10 0 0 0

Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

1 0 10 1 1 1

susulan pada kolom keterangan

Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
ORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Jati Asih
Desa/kelurahan : Cijeungjing
Tanggal : 16 AGUSTUS 2022

No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 Razka R 5/28/2019 46 L Rohendi / Ai
2 Azril 6/22/2019 45 L Kurniawan / Ani
3 Syahila Syafa 12/9/2020 27 P Heri / Aam
4 Naila Asih 1/4/2021 26 P Wawan / Dede M
5 M Gilang Azwar 2/15/2021 25 L Dadan / Rita
6 Nida Syabina 3/24/2021 23 P Reja / Santi R
7 Bilqis Aghnia 7/6/2021 20 P Rizki / Nining
8 Fauziah Rizkiana 10/1/2021 17 P Alan / Nela
9 Zahra Syifa 10/22/2021 16 P Jajang / Rini
10 M Lucky 12/19/2018 51 L Hendrik / Sela
11 Nazma Aira 1/24/2019 50 P Apep / Heni
12 Restu 3/23/2019 48 P Ariswanto / Sri w
13 Fachmie F 8/27/2019 43 L Hendri / Ina K
14 Sendi Septiana 9/3/2019 42 L Nendi / Susan
15 Siti Oktaviani 10/31/2019 40 P Mismud / Asih
16 Amelia Syakila 11/28/2019 39 P Adi / Widia
17 Adila Putri A 12/4/2019 39 P Yanto / Eka
18 Naura 12/12/2019 39 P Nazib / Ila
19 Arinka 3/1/2020 36 P Andrian / Nada
20 Nazril 5/4/2020 34 L Rahmat / Marni
21 Iman Fauzi 6/30/2020 32 L Elon / Yanti
22 Adifa Putri D 6/15/2020 33 P Dani / Marni
23 M Arga Maulana 8/20/2020 31 L Budi / Dian H
24 Khaira Azka 11/26/2020 27 P Kholik / Yuli
25 Andika 10/10/2017 65 L Ali / Sri
26 Novianti Salsabila 11/19/2017 64 P Maman / Siti
27 Nawwaf S 12/1/2017 64 L Asep Epi / Nia N
28 Novan Adam 12/8/2017 63 L Herwanto / Rinrin
29 M Febian 3/3/2018 61 L Atang / Hera
30 Latisa Raya 3/27/2018 60 P Rohendi / Ai
31 Firman 3/16/2018 60 L Yana / Ela
 32 Fuad Imanudin 4/13/2018 59 L Iping / Siti K
33 Reni 5/22/2018 58 P Eman / Yayah
34 Rizki Ramdani 6/12/2018 57 L Zamzam / sari
35 Adila Nisa 6/17/2018 57 P Kamil / Reni
36 Nazma Fitriani 6/19/2018 57 P Agus / Nuryati
37 Arsyla 6/29/2018 57 P Encin / Kasyanti
38 Khalifa 8/11/2018 55 P Kholiq / Yuli
39 Fadlah 8/2/2018 56 L Suma / Wati
40 Qysha 9/20/2018 54 P Asep / Siti R
41 Abinaya 12/27/2017 63 L Atik

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 0 0 0 5
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 Nama petugas : Bd Vanny
Puskesmas : CIJEUNGJING
Kabupaten : CIAMIS
Campak Imunisasi
Alamat No.Hp NIK Rubela Kejar
(Ya=1, (Ya = 1,
Tidak=0) Tidak=0)

OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
Dusun Warungjati 20/07 3205246209860001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 18/07 3207034502880003 1 0 0 0
Dusun Warungjati 23/08 3207035306960003 1 0 0 0
Dusun Warungjati 23/08 3207034112750001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 20/07 3207036801870001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 21/08 3207055105000001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 22/08 3207034108900003 1 0 0 0
Dusun Warungjati 21/08 3207034910870003 1 0 0 0
Dusun Warungjati 19/07 3207034108900003 1 0 0 0
Dusun Warungjati 21/08 3207036704890002 1 0 0 0
Dusun Warungjati 21/08 3207035803920001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 23/08 3207034510910002 1 0 0 0
Dusun Warungjati 22/08 3207035005900001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 20/07 3207017107790002 1 0 0 0
Dusun Warungjati 19/07 3207035304840002 1 0 0 0
Dusun Warungjati 22/08 3207035908900001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 22/08 3207246712990000 1 0 0 0
Dusun Warungjati 21/08 3273164508800004 1 0 0 0
Dusun Warungjati 18/07 3207034501990001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 22/08 3207035106830002 1 0 0 0
Dusun Warungjati 19/07 3207035001960001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 18/07 3207036811850001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 21/08 3207246501930002 1 0 0 0
Dusun Warungjati 23/08 3206175103990003 1 0 0 0
Dusun Warungjati 18/07 3207035608950004 1 0 0 0
Dusun Warungjati 18/07 3207035408830002 1 0 0 0
Dusun Warungjati 23/07 3207036706800002 1 0 0 0
Dusun Warungjati 19/07 3207146802970001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 20/07 3207034811810001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 20/07 3205286209860001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 18/07 3207034703920002 1 0 0 0
 Dusun Warungjati 21/08 3207035503800000 1 0 0 0
Dusun Warungjati 23/08 3206206812750003 1 0 0 0
Dusun Warungjati 18/07 3207034912850001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 18/07 3207035505890002 1 0 0 0
Dusun Warungjati 22/08 3207044301910003 1 0 0 0
Dusun Warungjati 21/08 3207035304750003 1 0 0 0
Dusun Warungjati 23/08 3206175103990003 1 0 0 0
Dusun Warungjati 18/07 3207035603960001 1 0 0 0
Dusun Warungjati 18/07 3207034303840002 1 0 0 0
Sukadana 3207144608890001 1 0 0 0

Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

5 0 41 5 1 1

susulan pada kolom keterangan

Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT REKAPITUL
Desa/kelurahan BOJONGMENGGER
:
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos
No layanan BIAN OPV IPV
lainnya
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h
1 MAWAR 2 0.0% 0.0%
2 0.0% 0.0%
3 0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

sasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak

Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah
Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
i j k l m n o p q
0.0% 23 15 65.2% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0 0 0.0% 23 15 65.2% 0 0 0.0%
AL TINGKAT PUSKESMAS
Tanggal : 16 AGT 2022
Nama petugas : BD JUHARIAH / BD FUZI

an cakupan imunisasi campak rubela

Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi
Campak Campak
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v w x y
0.0% 0.0% 23 15
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0 0 0.0% 0 0 0.0% 23 15
 Total
Cakupan

z
65.2%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
65.2%
 FORMAT REKAPITUL
Desa/kelurahan : KERTAHARJA
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos
No layanan BIAN OPV IPV
lainnya
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h
1 KENANGA 2 0.0% 0.0%
2 0.0% 0.0%
3 0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

sasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak

Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah
Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
i j k l m n o p q
0.0% 17 10 58.8% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0 0 0.0% 17 10 58.8% 0 0 0.0%
AL TINGKAT PUSKESMAS
Tanggal : 16 AGT 2022
Nama petugas : BD IRMA

an cakupan imunisasi campak rubela

Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi
Campak Campak
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v w x y
0.0% 0.0% 17 10
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0 0 0.0% 0 0 0.0% 17 10
 Total
Cakupan

z
58.8%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
58.8%
 FORMAT REKAPITUL
Desa/kelurahan : CIJEUNGJING
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos
No layanan BIAN OPV IPV
lainnya
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h
1 JATI ASIH 0.0% 0.0%
2 0.0% 0.0%
3 0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMA

sasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campa

Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah
Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
i j k l m n o p q
0.0% 53 41 77.4% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0 0 0.0% 53 41 77.4% 0 0 0.0%
NAL TINGKAT PUSKESMAS
Tanggal : 16 AGT 2022
Nama petugas : BD VANNY

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi
Campak Campak
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah diimunisasi % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran
r s t u v w x y
0.0% 0.0% 53 41
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0 0 0.0% 0 0 0.0% 53 41
 Total
Cakupan

z
77.4%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
77.4%