FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : PAUD AULIA Nama petugas : LIA,FITROH

Desa/kelurahan : KESERANGAN Puskesmas : PONTANG
Tanggal : 05-08-2022 Kabupaten : SERANG

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
1 NURAINI ASSYFA 4/11/2017 65 P FATULLAH 3604120509830004 PECAKUR 3604125104170001 1 0 0 0
2 DIANAH 8/13/2017 61 P ROHMAT 3604121907820003 PECAKUR 3604125308170001 1 0 0 0
3 M RAIHAN FIRDAUS 10/8/2017 59 L M AAN GUNAEFI 3604121509940002 PECAKUR 3604120810170002 1 0 0 0
4 SHAHIA YUMA R 12/14/2017 57 P MAMAN 3604120704870007 KETIBAN 3604125412170001 1 0 0 0
5 AMIRATUZ ZAHRA 8/19/2017 61 P KURDI 3604121304870002 KETIBAN 3604125908170001 1 0 0 0
6 M ARI NURHIDAYAT 10/21/2016 71 L MASTAM 0000000000000000 KETIBAN 3604122110160001 1 0 0 0
7 AGUS KURNIAWAN 12/2/2016 69 L SAMANI 0000000000000000 KETIBAN 3604120212160001 1 0 0 0
8 FATHIR IBRAHIM 9/29/2016 71 L SAEFUL BAHRI 0000000000000000 KETIBAN 3604122009160001 1 0 0 0
9 MELISA PUTRI 8/27/2016 73 P MAESYARUDI 3604120408890003 PECAKUR 3604126708160003 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : PAUD MUTIARA INSAN Nama petugas :
Desa/kelurahan : KESERANGAN Puskesmas : PONTANG
Tanggal : 05-08-2022 Kabupaten : SERANG
Campak Imunisasi Kejar
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
(L/P) (Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak=0)
a b c d e f g h i j k l m
1 1 1 1 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
 Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : POSYANDU SRI ABADI I Nama petugas :
Desa/kelurahan : KESERANGAN Puskesmas : PONTANG
Tanggal : 05-08-2022 Kabupaten : SERANG
Campak Imunisasi Kejar
Jenis Kelamin Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak=0)
a b c d e f g h i j k l m
1 IFRA MIKAYLA 7/19/2018 50 L LENI WIDIA 3604125902860001 K BESAR 3604125907180001 0 0 0 0
2 ISMIT AGIS 1/31/2019 43 P IIS TUNIAH 3601074806800001 K BESAR 3604123101190001 0 0 0 0
3 M OKTA PRATAMA 10/3/2017 59 L DEVI 0000000000000000 K BESAR 0000000000000000 0 0 0 0
4 REZA 11/7/2017 58 L MUNAWAROH 0000000000000000 K BESAR 3604120711170001 0 0 0 0
5 FATIH 12/2/2017 57 L MASWIYAH 0000000000000000 K BESAR 3604120212170001 0 0 0 0
6 SAFIRA 12/9/2017 57 P HAJIJAH 0000000000000000 K BESAR 0000000000000000 0 0 0 0
7 KAYLA 1/3/2018 56 P SUHETI 3604125205780004 K BESAR 3604125301180001 0 0 0 0
8 SYIFA ZAHIRA QOLBU 1/15/2018 56 P QONAAH 3604124808940001 K BESAR 3604125501180000 0 0 0 0
9 MIKAILA INDIRA 1/13/2018 56 P JUNARIYAH 3604125010940002 K BESAR 3604125301180001 1 0 1 0
10 NADA 2/13/2018 55 P FATMAWATI 3604124304860003 K BESAR 3604125302180002 0 0 0 0
11 M FAJAR AFICENNA 3/8/2018 54 L HOLILAH 0000000000000000 K BESAR 0000000000000000 0 0 0 0
12 AINA TALITA Z 3/24/2018 53 P SUNI 3604125401910001 K BESAR 3604126403180002 0 0 0 0
13 ADIBA 7/1/2018 50 P ASLIHAH 3604124502890004 K BESAR 0000000000000000 0 0 0 0
14 HAFIZ SYAID 7/3/2018 50 L TATI LAWATI 3604124703860006 K BESAR 3604120307180000 0 0 0 0
15 MUFIDAH 9/18/2018 47 P MUTOHAROH 3604126811820003 K BESAR 3604125809180002 0 0 0 0
16 NAISYA 12/7/2020 20 P NESIH 3604124102820002 K BESAR 3604124712200001 1 0 0 0
17 SOMITA 7/3/2020 26 P ZAHRATUUN 3604125510970003 K BESAR 3604124307200001 0 0 1 0
18 M SOIROFI 11/1/2018 46 L PUPUT 3604125004800006 K BESAR 3604120111180003 0 0 0 0
19 AZKA RAFASHA 11/25/2018 45 L MUHSONAH 3604126308910001 K BESAR 3604122511180001 0 0 0 0
20 ARSILA 1/9/2019 44 P SOLEHAH 0000000000000000 K BESAR 3604124901190003 0 0 0 0
21 SITI NUR H A 1/28/2019 43 P FATONAH 3604124311860002 K BESAR 0000000000000000 0 0 0 0
22 M NAGIF 4/3/2019 41 L HUSNUL 3604125701960001 K BESAR 0000000000000000 0 0 0 0
23 AHMAD MAESA 4/4/2019 41 L YULIANAH 3604124908980003 K BESAR 3603120904190001 0 0 0 0
24 RAESYA KHUMAIRO 4/20/2020 28 L ROHMAH 3604124107910029 K BESAR 3604126004200003 0 0 0 0
25 AL SHAKI 8/20/2012 121 L ANIKOH 3604128109500001 K BESAR 0000000000000000 0 0 0 0
26 FAHMI 2/6/2018 55 L MURYATI 3604126001820002 K BESAR 3604120602180001 0 0 0 0
27 ALFIN ILHAM 5/2/2019 40 L AAT HAFIDOH 3604124102820000 K BESAR 3604120205190003 0 0 0 0
28 AQUEENA HANINDIYA 5/14/2019 40 P NURJANAH 3604124702920004 K BESAR 00000000000000000 0 0 0 0
29 AELINA ARUMI 3/2/2021 18 P FATMAWATI 3604125504950005 K BESAR 3604124203210001 1 1 0 1
30 AULIA SALSABILA 12/17/2019 32 P ULPIYAH 0000000000000000 K BESAR 3604125712190001 1 1 0 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 1 1 1 3 3 1 34 3 1 0
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : POSYANDU SRI ABADI II Nama petugas :
Desa/kelurahan : KESERANGAN Puskesmas : PONTANG
Tanggal : 05-08-2022 Kabupaten : SERANG
 Campak Imunisasi Kejar
Jenis Kelamin Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak=0)
a b c d e f g h i j k l m
1 RATU 1/21/2020 31 P RIFALDI 000000000000000 K KECIL 3604126407200002 1 0 0 0
2 A FAEZANADIFA 4/2/2021 17 L SAHRANI 3604125301930002 K KECIL 3604120204210003 1 1 0 1
3 NADIFA 12/23/2020 20 P MUHLIS 000000000000000 K KECIL 0000000000000000 1 0 0 0
4 ARIF HASAN 10/9/2019 35 L M MUSLIM 000000000000000 K KECIL 3604126312200001 1 0 0 0
5 M DAFI 7/18/2017 62 L FAHRIJI 000000000000000 K KECIL 3604120910190001 1 0 0 0
6 BILAL 8/23/2017 61 L SAPIUDIN 000000000000000 K KECIL 0000000000000000 1 0 0 0
7 PUTRI 10/27/2017 58 P AGUS MATIN 000000000000000 K KECIL 3604121806170000 1 0 0 0
8 AYU 12/10/2017 57 P SAHUDI 000000000000000 K KECIL 3604122308170001 1 0 0 0
9 M IKHSAN 8/1/2018 49 L NOVAYANTI 000000000000000 K KECIL 3604126710170001 1 0 0 0
10 ABD EZHAR S 9/1/2018 48 L YEYET 000000000000000 K KECIL 36045012170001 1 0 0 0
11 M ABD HASAN 10/22/2018 46 L HOLISOH 000000000000000 K KECIL 3604122307180003 1 0 0 0
12 KAILA ZAHSY 11/5/2018 46 P MARYUTA 3604125207860011 K KECIL 3604123108180002 1 0 0 0
13 M GIBRAN 10/13/2021 10 L WAHYUDIN 3604124506860005 K KECIL 3604125511180003 1 0 0 0
14 AQSA 10/19/2021 10 L SARBUDI 3604125110910004 K KECIL 3604121310210001 1 1 0 1
15 HANDARU ULUM 9/16/2019 35 L IKHSAN 000000000000000 K KECIL 0000000000000000 1 0 0 0
16 ST WULANDARI 9/8/2021 11 P ROSIDI 3604124611830002 K KECIL 3604124809210000 1 0 0 0
17 AFIZA MAULIDIYA 11/10/2021 9 P JATIM 3604124101940020 K KECIL 3604115011210002 1 0 0 0
18
19
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah 2 1 2 2 2 2 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : POSYANDU SRI LESTARI Nama petugas :
Desa/kelurahan : KESERANGAN Puskesmas : PONTANG
Tanggal : 05-08-2022 Kabupaten : SERANG
Campak Imunisasi Kejar
Jenis Kelamin Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak=0)
a b c d e f g h i j k l m
1 ABHAS 7/1/2018 50 L FAHRUDIN 3604125111910001 KEPAKSAN 3604123006180001 1 0 0 0
2 FAUZAN 3/29/2021 17 L FUJIAH 3604125703850002 KEPAKSAN 0000000000000000 1 0 0 0
3 HAFIDOH 12/31/2021 7P HAFSAH 0000000000000000 KEPAKSAN 0000000000000000 1 0 0 0
4 NAZWA 12/14/2021 8P SUARAH 000000000000000 KEPAKSAN 0000000000000000 1 0 1 0
5 NISA MAULIDA 5/23/2019 39 P SUARIYAH 3604125811850003 KEPAKSAN 0000000000000000 1 0 0 0
6 YASMIN ALMAERA 7/28/2020 25 P SELAWATI 0000000000000000 KEPAKSAN 3604126807200001 1 1 1 1
7 ARUMI 9/16/2021 11 P HAFSAH 3604125206970001 KEPAKSAN 3604125609210001 1 0 0 0
8 A MUTAMAKKIN 8/1/2021 13 L NURUL 3604124506910003 KEPAKSAN 0000000000000000 1 1 1 1
9 AZKIA 7/1/2021 14 P ROBIATUL 3604125006910003 KEPAKSAN 3604126606210001 1 0 0 0
10 RAZKA 5/10/2021 15 L JUNARIYAH 3604124303820006 KEPAKSAN 0000000000000000 1 0 1 0
11 MALDA 4/23/2021 16 P USWATUN 3604125905920004 KEPAKSAN 0000000000000000 1 1 0 1
12 AISYAH ALMAHYRA 4/18/2021 16 P FITRIYANI 1871056401930001 KEPAKSAN 0000000000000000 1 0 0 0
13 AISYAH AYUDIA 4/14/2021 16 P HULIYAH 3604125111830001 KEPAKSAN 0000000000000000 1 1 0 1
14 SHAKILA 3/26/2021 17 P MASTIAH 3604125025860005 KEPAKSAN 0000000000000000 1 0 0 0
15 M NURUL IKROM 3/9/2021 17 L IFLAH 3604124110860004 KEPAKSAN 0000000000000000 1 1 0 1
16 M SIHAB 12/15/2020 20 L ANISA 3604124907000001 KEPAKSAN 0000000000000000 1 0 0 0
 17 NOVIANTI 11/1/2020 22 P YAYAH 3604355005850002 KEPAKSAN 3604112461120002 1 0 0 0
18 M MAULANA 10/26/2020 22 L NOVI 3604124504950005 KEPAKSAN 3604122610200001 1 0 0 0
19 LULU 10/12/2020 22 P HARTATI 3604124104830001 KEPAKSAN 0000000000000000 1 0 0 0
20 LUTFIYAH 10/20/2020 22 P EVA LATIFAH 3604124104830001 KEPAKSAN 3604124210200002 1 0 0 0
21 ZOYA 5/10/2020 27 P SRI PRISTIWA 3602155069100005 KEPAKSAN 3604125005200001 1 0 0 0
22 ADIFA 3/18/2020 29 P MILHAH 3604124402950001 KEPAKSAN 3604125803200001 1 0 0 0
23 M FAIK N 3/10/2020 30 L IDA F 3604124408900003 KEPAKSAN 3604121003200001 1 0 0 0
24 M ZAEN 12/8/2019 33 L IDA M 3604124503950004 KEPAKSAN 3604120812219001 1 0 0 0
25 HANUN 11/2/2019 34 P MAFTUHAH 3604125207860002 KEPAKSAN 3604126910190001 1 0 0 0
26 AL NAIRA 6/1/2019 39 P SARTINAH 3604124203900003 KEPAKSAN 3604125505190001 1 0 0 0
27 IHA M 5/24/2019 39 P LISNAWATI 3604124308950005 KEPAKSAN 3604126405190002 1 0 0 0
28 GHINA S 4/16/2019 40 P NURHASANAH 3604125002910002 KEPAKSAN 3604125604190002 1 0 0 0
29 DHANESA 3/21/2019 41 P MUHAYAROH 3604126104850005 KEPAKSAN 3604121007190001 1 0 0 0
30 M FAJAR 1/30/2019 43 L HANAH 3604125611830001 KEPAKSAN 3604123001190002 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : POSYANDU SRI REJEKI Nama petugas :
Desa/kelurahan : KESERANGAN 1492.83333333333 Puskesmas : PONTANG
Tanggal : 05-08-2022 Kabupaten : SERANG
Campak Imunisasi Kejar
Jenis Kelamin Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak=0)
a b c d e f g h i j k l m
1 IMAM RAFHADI 11/12/2017 58 L AHLAS 3604122704800002 SOMBENG 3604121211170002 1 0 0 0
2 FEBRIAN MAULANA 2/22/2020 30 L A FATAH 3604121101850002 SOMBENG 3604122202200001 1 0 0 0
3 INTAN MUHARAMAH 8/31/2019 36 P MATIN 3604120106860001 SOMBENG 3604127108190004 1 0 0 0
4 AYU ROBIATUL A 3/10/2020 30 P SAPRONI 3604121303920002 SOMBENG 3604125003200001 1 0 0 0
5 M AL RASYID 9/17/2018 48 L DODI NURHADI 3604121010840001 SOMBENG 3604121709180003 1 0 0 0
6 M DAFA ARAFI 2/18/2018 55 L RAHMAT 3603070811900003 SOMBENG 3604121802180001 1 0 0 0
7 FIRDA MUSDALIFA 7/12/2020 25 P FAUZI 3604130502970001 SOMBENG 3604125207200001 1 0 0 0
8 SAKILA RAISA 10/6/2019 35 P SOFIULLAH 3604131602940001 SOMBENG 3604124610190002 1 0 0 0
9 SITI SAHIDAH 8/14/2020 24 P SAEFUL 3604122007850002 SOMBENG 3604125408200001 1 0 0 0
10 FILDAN GUTAN 6/9/2020 26 L H FATULLAH 3604091708670002 SOMBENG 3604120906200003 1 0 0 0
11 AZLAN IRSAD S 4/2/2020 41 L AGUS SALIM 3209151405710008 SOMBENG 36041220204200001 1 0 0 0
12 AFAN HAMMIZAN 4/4/2019 21 L AGUS SALIM 3327092104850017 SOMBENG 3604120404190002 1 0 0 0
13 ZARA AL MAZIRA 12/3/2020 36 P M IRFAN 3604121212900001 SOMBENG 3604124312200001 1 0 0 0
14 HANA DALILATUL 8/25/2019 36 P FATAHILLAH 3604133008860001 SOMBENG 3604126508190002 1 0 0 0
15 RAFADAN AKSA 3/31/2020 29 L MUSTAFID 3604120406000006 SOMBENG 3604123103200001 1 0 0 0
16 SIFA MALIK H 8/7/2020 25 P MUHLIS 3604120808860004 SOMBENG 3604120708200001 1 0 0 0
17 RAIHATUL GHINA 3/8/2020 30 P TOHIRI 3604120203940002 SOMBENG 3604124803200001 1 0 0 0
18 HAZAIRIN 2/20/2019 42 L SUHENDRA 3604120507810008 SOMBENG 3604122002190001 1 0 0 0
19 AKHDAN 3/8/2019 42 L MUNARI 3604120808780007 SOMBENG 3604120803190002 1 0 0 0
20 M ALI MUBAROK 4/19/2019 40 L MARSAD 3604120506840010 SOMBENG 3604121904190002 1 0 0 0
21 M RIZKI ALFATIH 11/26/2018 45 L HIDAYATULLAH 3604120306910004 SOMBENG 3604122611800001 1 0 0 0
22 ASYLA 11/15/2018 46 P DEDEN 3604122310940000 SOMBENG 3604125511180002 1 0 0 0
23 M SARIF 8/28/2018 48 L JUKRON 3604132703870003 SOMBENG 3604122808180002 1 0 0 0
24 M IJHAB SAFIK 12/15/2020 47 L FAHRUDIN 3604122507920001 SOMBENG 0000000000000000 1 0 0 0
 25 MIKA 10/13/2018 47 P JUNARDI 3604121608760001 SOMBENG 3604125301180001 1 0 0 0
26 M ADV 2/5/2018 55 L SUKRON 3604121008860004 SOMBENG 3604120502180001 1 0 0 0
27 FAIZ 12/17/2019 32 L DULHAYAT 0000000000000000 SOMBENG 3604121712190002 1 0 0 0
28 BILAL FIRMANSYAH 7/24/2019 37 L SAHRANI 3604130405880006 SOMBENG 3604120502180001 1 0 0 0
29 M IMAM NUR 7/26/2019 37 L RUHIYAT 3604120608850008 SOMBENG 3604122607190001 1 0 0 0
30 M ALFA RIZQI 10/1/2021 11 L JUWANDI 3604122510840001 SOMBENG 3604123009210001 1 0 0 0
31 ANIS 2/22/2020 30 P ABD FATAH 0000000000000000 SOMBENG 360412202200001 1 0 0 0
32 MUMTAZ 2/10/2020 30 L HAERUJI 0000000000000000 SOMBENG 0000000000000000 1 0 0 0
33 HAIKAL FARHAN 12/16/2019 32 L SULAEMAN 0000000000000000 SOMBENG 3604121612190001 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : POSYANDU SRI SUBUR Nama petugas :
Desa/kelurahan : KESERANGAN Puskesmas : PONTANG
Tanggal : 05-08-2022 Kabupaten : SERANG
Campak Imunisasi Kejar
Jenis Kelamin Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak=0)
a b c d e f g h i j k l m
1 AISYAH PUTRI AZZAHRA 6/1/2019 39 P HERLINDA 3604125109010002 KETIBAN 3604126805190002 1 0 0 0
2 MUTI'ATURROHMAH 12/20/2020 20 P HASBULLAH 3604124206910005 KETIBAN 3604126012200001 1 0 0 0
3 SALWA 8/2/2021 13 P UUS HUSNIA 0000000000000000 KETIBAN 0000000000000000 1 0 0 0
4 KEYSYA SAIFANAA 10/1/2018 47 P JAMAL 3604125012890004 KETIBAN 3604126909180001 1 0 0 0
5 SOFWATULIANAH 10/7/2020 22 P SAKHRULLAH 3604125001900001 KETIBAN 3604124710200001 1 0 0 0
6 FITROTUNNUFUS 10/12/2018 47 P HASBUDIN 3604124303770003 KETIBAN 3604125210180003 1 0 0 0
7 TANISA ANAM 3/3/2021 18 P MARUF 3601115804930001 KETIBAN 0000000000000000 1 0 0 0
8 FAWAZ 11/2/2019 34 L MAMAN 3604124508860003 KETIBAN 3604120211190001 1 0 0 0
9 SYAHID AJIHAD 2/6/2021 18 L JEMIDIN 3604125508800001 KETIBAN 3604120502210000 1 0 0 0
10 AKIFA LAILATUL AZKA 6/11/2018 51 P HARIRI 0000000000000000 KETIBAN 3604125106180002 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : POSYANDU SRI MAJU Nama petugas :
Desa/kelurahan : KESERANGAN Puskesmas : PONTANG
Tanggal : 05-08-2022 Kabupaten : SERANG
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK Campak Imunisasi Kejar
(L/P) Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
(Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i Tidak=0)
j k l m
1 ASYFA 11/2/2018 46 P DEWI 0000000000000000 PECAKUR 360412671080001 1 0 0 0
2 ABYA 12/1/2018 45 L AISYAH 0000000000000000 PECAKUR 3604126911180001 1 0 0 0
3 FAREL 12/4/2018 45 L SAPIAH 0000000000000000 PECAKUR 3604120412180001 1 0 0
4 ZIDAN 1/13/2019 44 L FARIHAH 0000000000000000 PECAKUR 3604121301190003 1 0 0 0
5 SOLEHUDIN 12/22/2019 32 L NURASIYAH '0000000000000000 PECAKUR 3604122212190001 1 0 1 0
6 IBNU AQIL 2/4/2019 43 L NURIMAH '0000000000000000 PECAKUR 3604120402190001 1 0 0 0
7 AHADIYAH 3/8/2019 42 L SOHANAH '0000000000000000 PECAKUR 3604126402190001 1 0 0 0
8 RAHAYU PUTRI 4/3/2019 41 P LENI '0000000000000000 PECAKUR 3604124304190002 1 0 0 0
9 RIFAH 6/13/2019 39 P UMAYROH '0000000000000000 PECAKUR 3604125306190002 1 0 0 0
10 SUPTASARI 6/13/2019 39 P MURSINAH '0000000000000000 PECAKUR 3604125206190002 1 0 0 0
11 M ALIF 6/14/2019 39 L MARFUAH '0000000000000000 PECAKUR 3604121406190001 1 0 0 0
12 M YUSUF 8/18/2019 36 L JUARIYAH '0000000000000000 PECAKUR 3604121408190001 1 0 0 0
13 SYAHIRA 9/24/2019 35 P MASTIAH '0000000000000000 PECAKUR 000000000000000\ 1 0 0 0
14 SALSABILA 10/20/2019 34 P ROSMAWATI '0000000000000000 PECAKUR 1 0 0 0
15 AL HABIR 11/27/2019 33 L TUTI '0000000000000000 PECAKUR 3604126010190002 1 0 1 0
16 SOLEHUDIN 1/4/2020 32 L NURASIYAH '0000000000000000 PECAKUR 3604122212190001 1 0 0 0
17 ST YASMIN 1/19/2020 31 P SODAWIYAH '0000000000000000 PECAKUR 3604125801200001 1 0 0 0
18 M NABIL 2/20/2020 30 L NURHASANAH '0000000000000000 PECAKUR 360412200220001 1 0 0 0
19 NUR CITRA 3/2/2020 30 P RUKIYAH '0000000000000000 PECAKUR 36041220220001 1 0 1 0
20 TASYA 4/4/2020 29 P SANTI '0000000000000000 PECAKUR 360422204200001 1 0 1 0
21 LIO SAPUTRA 7/15/2020 25 L LINAH '0000000000000000 PECAKUR 360412150720001 1 0 0 0
22 AL RAFAN 9/16/2020 23 L AMALIAH '0000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 0 0 0
23 SANDY 1/12/2021 19 L ARNI '0000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 0 1 0
24 M KENU 3/20/2021 17 L ROMI '0000000000000000 PECAKUR 3604121203210003 1 0 0 0
25 M GHIBRAN 3/13/2021 17 L NOVI '0000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 0 0 0
26 ALWI 4/15/2021 16 L DEWI '0000000000000000 PECAKUR 3604121504210001 1 0 1 0
27 A RIFAI 8/20/2021 12 L M AAN 3604124101940022 PECAKUR 0000000000000000 1 1 1
28 SYALWA 5/13/2021 15 P DULSILAH '0000000000000000 PECAKUR 3604125305210001 1 0 1 0
29 KEYSA 11/17/2021 9 P AMALIYAH '0000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 0 1 0
30 WILDAN 3/1/2021 18 L SAMAWATI '0000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 0 1 0
31 KHOIRUNNISAH 7/24/2020 25 P MUAYANAH 000000000000000 PECAKUR 3604126407200001 1 0 1 0
32 AZAT 6/18/2020 26 L MUHIJAH 0000000000000000 PECAKUR 3604121806200001 1 0 0 0
33 M HARDIYANSYAH 12/12/2021 8 L HASUNAH 0000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 1 0 1
34 ZAENAL ABIDIN 7/3/2020 26 L SITI FATIMAH 0000000000000000 PECAKUR 3604120307200000 1 0 1 0
35 FIKRI 11/9/2020 21 L IDA 0000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 0 0 0
36 ANINDITA 1/4/2020 32 P MAEM,UNAH 0000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 0 0 0
37 NURMALITA 6/23/2021 14 P ISMA 0000000000000000 PECAKUR 3604126306210002 1 0 0 0
38 M ZULFAN 7/2/2017 62 L NOVI 0000000000000000 PECAKUR 3604120207170003 1 0 0 0
39 MUAWAROH 8/7/2017 61 P LINAH 0000000000000000 PECAKUR 3604124708170005 11 0 0 0
40 DIANAH 8/13/2017 61 P JUNIRA 000000000000000 PECAKUR 3604125308170001 1 0 0 0
41 SALSABILA 10/22/2017 59 P MARYANAH 0000000000000000 PECAKUR 3604126210170001 1 0 0 0
42 ANINDITA 1/22/2018 55 P MARSIYAH 0000000000000000 PECAKUR 3604126201180001 1 0 0 0
43 AISYAH 2/8/2018 55 P LENI 0000000000000000 PECAKUR 3604124302180002 1 0 0 0
44 FADILAH 4/5/2018 53 P SUTIN 0000000000000000 PECAKUR 3604124504180002 1 0 1 0
45 M SYUHADA 9/27/2019 35 L HAYANAH 0000000000000000 PECAKUR 3604122709190001 1 0 0 0
46 SAHIYAN 4/23/2019 40 L MASRUROH 0000000000000000 PECAKUR 3604122304190001 1 0 0 0
47 FAHMA 2/3/2019 43 P NAFIFAH 0000000000000000 PECAKUR 3604124302190001 1 1 0 1
48 REYHAN 4/2/2018 53 L MARDATIN 0000000000000000 PECAKUR 3604126604180001 1 0 0 0
49 HADIFAH 4/26/2018 52 P SARTINAH 0000000000000000 PECAKUR 3604121106180002 1 0 0 0
50 DAFA 7/11/2018 50 L NURHALIMAH 0000000000000000 PECAKUR 3604126305200001 1 1 0 1
51 DANAH 5/23/2020 27 P DAMANHURI 0000000000000000 PECAKUR 3604122206180001 1 0 1 0
52 ZIDAN 6/22/2018 50 L YULIAWATI 0000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 0 0 0
53 M ARSYA 9/17/2018 48 L NURHOLIPAH 0000000000000000 PECAKUR '3604121709180000 1 0 0 0
54 ALPIN 4/12/2020 28 L MILA 000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 1 0 1
55 MAULANA 12/20/2021 8 L MUWANAH 0000000000000000 PECAKUR 0000000000000000 1 0 1 0
56 M SULTAN AJI 1/27/2021 19 L SUSILAWATI 0000000000000000 PECAKUR 3604122701210002 1 1 0 0
57 SAFINATUL HUSNA 7/5/2020 26 P HAYATINUFUS 0000000000000000 PECAKUR 360412450720002 1 0 1 0
58 AMIROH 10/1/2018 47 P HAERIYAH 0000000000000000 PECAKUR 3604127009180001 1 0 0 0
59 NURAINI 10/3/2018 47 P MURNI 000000000000000 PECAKUR 360412431080001 1 0 0 0
 60 ERINKA 10/9/2018 47 P SARI 000000000000000 PECAKUR 3604124910180002 1 0 0 0
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah 6 17 6 60 6 1 83 6 1 0
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ket** (bila anak mendapatkan

dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n

Ket** (bila anak mendapatkan

dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n

Ket** (bila anak mendapatkan

dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatatnnamun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : C Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
Posyandu/Pos Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
Posyandu 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 10 9 90.0% 0.0% 0.0% 110 59 53.6%
Sekolah A 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100 98 98.0% 0.0% 100 98 98.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
lapan tribun 0.0% 0.0% 0.0% 30 30 100.0% 270 270 100.0% 0.0% 0.0% 300 300 100.0%
mesjid 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
gereja gki 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 130 80 61.5% 280 279 99.6% 100 98 98.0% 0 0 0.0% 510 457 89.6%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : Tanggal :
Provinsi : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
No Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
Puskesmas C 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
Puskesmas D 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PROVINSI
Provinsi : Tanggal :
Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
No Kabupaten/Kota OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
Kabupaten M 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Posyandu/Pos
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
Posyandu A 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan