FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN : Kemuning 37 Nama petugas : Boby, Deby, Yuyun

Desa/kelurahan : lampeji Puskesmas : Mumbulsari
Tanggal : 3 Agustus 2022 Kabupaten : Jember
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Jenis Campak
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1,
Tidak=0) DPT-HB-
OPV IPV Hib

a b c d e f g h i j k l m
1 M ALFIAN ADI PUTRA 1/15/2018 L AYU DUSUN KEMURI SONGO 3509231501180001 1
2 AZALEA FARZANA 2/10/2018 P ANIS DUSUN KEMURI SONGO 3509235002180003 1
3 DEA AMANDA 2/8/2018 P SURATI DUSUN KEMURI SONGO 3509234802180003 1
4 DEANDRA MAKAILA 1/25/2019 P INDRA DUSUN KEMURI SONGO
082140600263 3509236501180002 1
5 HIDAYATUL HASANAH 4/16/2018 P SUKARSIH DUSUN KEMURI SONGO 3509235604180002 1
6 M ZAHRONI 7/17/2018 L HANI DUSUN KEMURI SONGO 3509231707180002 1
7 ADINDA KANIA 9/16/2018 P IIN AGUSTIN DUSUN KEMURI SONGO 3509236609180002 1
8 SITTI ROFI'AH 10/17/2018 P WILYANA DUSUN KEMURI SONGO 3509231702210003 1
9 KEENDRA ELZAVERO 9/4/2018 L SITI DUSUN KEMURI SONGO 3509234409180001 1
10 MARHAMAH 19/01/19 P UMI KULSUM DUSUN KEMURI SONGO 3509235901190001 1
11 MALIKATUS 21/11/19 P FIRDATUL DUSUN KEMURI SONGO 3509236111180003 1
12 EZZA 19/02/19 L FATMAWATI DUSUN KEMURI SONGO 3509230606129930 1
13 MOH GALANG 06/04/19 L LULUK DUSUN KEMURI SONGO 3509180604190001 1
14 ARYA PUTRA R 07/05/19 P IRMAWATI DUSUN KEMURI SONGO 3509230705190003 1
15 M AKHTAR 12/09/19 L NAFIS DUSUN KEMURI SONGO 3509231309190003 1
16 MOH KEYSYAH A 23/10/19 L NUR DUSUN KEMURI SONGO 3509232310190001 1
17 M HAFIDZUL RISKQI 09/111/2019 L FANIATUL DUSUN KEMURI SONGO 3509230911190001 1
18 M RAFA ARDIYANSYAH 01/12/19 L ST HOLISEH DUSUN KEMURI SONGO 3509230112190001 1
19 M IKHSAN NURHASAN 25/03/20 L ERNI UJI DUSUN KEMURI SONGO 3509232403200001 1
20 M ALDI ABRORI 25/04/20 L ANILA DUSUN KEMURI SONGO 3509232504200001 1
21 SA'ADAH AZIZAH 03/07/20 P HASANAH DUSUN KEMURI SONGO 350923620820002 1
22 M LANGIT PURA 19/08/20 L KRISTINA DUSUN KEMURI SONGO 3509232406160003 1
23 M REHAN 06/09/20 L ULFATUL DUSUN KEMURI SONGO 3509230609200001 1
24 A RAMDAN AL HADIS 04/10/20 L ST MUNAWAROH DUSUN KEMURI SONGO 3509230410200001 1
25 MESA DARIA PUTRI 19/11/20 P ARSI SILFIANA DUSUN KEMURI SONGO 3509235911200001 1
26 SA'ADA MUKARROMAH 13/01/21 P KARIMAH DUSUN KEMURI SONGO 3509231112140001 1
27 ATTAHILAH RIZQI 07/04/21 L ASNI DUSUN KEMURI SONGO 3509231206120021 1
28 MOH SAID AL FATIH 29/11/21 L UNSA DUSUN KEMURI SONGO 3509232910210001 1
29 LIDIA PUTRI 03/07/20 P UMAMI DUSUN KEMURI SONGO 3509234507200002 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah 3 3
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan.
Tulis angka 1, bila anak mendapatkan 1 suntikan campak rubela.
Tuliskan angka 1, bila anak mendapatkan suntikan sesuai dengan jenis antigen.
Tuliskan Jumlah vial vaksin yang digunakan saat pelayanan tersebut.
Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan.
Tulis angka 1, bila anak mendapatkan 1 suntikan campak rubela.
Tuliskan angka 1, bila anak mendapatkan suntikan sesuai dengan jenis antigen.
Tuliskan Jumlah vial vaksin yang digunakan saat pelayanan tersebut.
oby, Deby, Yuyun

Ket** (bila anak

mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN,
maka tetap dicatat namun
tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : C
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi

campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No NAMA DESA Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
1 BINANGUN Posyandu MELATI 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
BINANGUN PAUD A 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
BINANGUN Posyandu MAWAR 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
2 BEJI Posyandu KENANGA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
BEJI Posyandu LILI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
lapan tribun 0.0% 0.0% 0.0% 30 30 100.0%
mesjid 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
gereja gki 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 130 80 61.5%

Isilah kolom yang berwarna kuning Julah sasaran diinput dari Perhitungan Jumlah sasaran yang
dimiliki di wilayah pelayanan tersebut.
Jangan menghapus atau menulis sesuatu diikolom
warna putih. Jumlah diimunisasi diinput dari hasil kumulatif pelayanan di
Pos Pelayanan yang didapat anak sesuai dengan jenis
Persentase hasil pelayanan akan secara otomatis muncul antigennya saat pelaksanaan BIAN
apabilan kolom warna kuning diisi.
Bagi anak usia 9-11 bulan yang belum mendapatkan imunisasi rutin
imunisasi tambahan campak-rubela saat BIAN dicatat sebagai cakupan
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 1 dosis imunisas
saat BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (imunisasi
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 3 dosis imu
saat BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (imun
Pada daerah yang telah memberikan imunisasi campak-rubela se
Immunization) sejak bulan Januari tahun 2022, maka hasil layanan
imunisasi tambahan campak-rubela pada BIAN.
Puskesmas melakukan rekapitulasi mingguan dan melaporkan secara
pemakaian logistik yang dilakukan setiap hari JUM'AT setiap mingguny
Pencatatan dan Pelaporan Hasil Pelaksanaan BIAN secara elekt
SehatIndonesiaKu (ASIK) HARIAN, secara individu.
an imunisasi rutin campak-rubela dosis pertama maka dosis
t sebagai cakupan imunisasi dasar lengkap dan BIAN.
n 1 dosis imunisasi rutin campak-rubela maka hasil layanan
baduta (imunisasi campak-rubela dosis kedua) dan BIAN.
patkan 3 dosis imunisasi rutin DPT-HB-Hib maka hasil layanan
utan baduta (imunisasi DPT-HB-Hib dosis keempat) dan BIAN.
campak-rubela sebagai respons KLB (Outbreak Response
maka hasil layanan ORI dicatat juga sebagai hasil layanan

melaporkan secara berjenjang meliputi hasil pelayanan dan

AT setiap minggunya.
IAN secara elektronik dilakukan menggunakan aplikasi
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : PACITAN
Provinsi : JAWA TIMUR
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi

campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
1 Puskesmas C 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
2 Puskesmas D 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
3 Puskesmas D 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PROVINSI
Provinsi :

Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan

imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No Kabupaten/Kota OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
Kabupaten M 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. NAMA DESA Posyandu/Pos Imunisasi

lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 BINANGUN Posyandu MELATI 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7
BINANGUN PAUD A #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BINANGUN Posyandu MAWAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 BEJI Posyandu KENANGA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BEJI Posyandu LILI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
ang digunakan

Pen
Marker

t
3

3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan