Lap. Mei 2022

Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Provinsi : Sumatera Utara Nama Posyandu : Agustu

Kabupaten/Kota : Langkat Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Sambirejo Tahun :
Desa/Kelurahan :
Berat Badan TTD (Tablet
NIK (Nomor Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
Tanggal No Kartu Nama Ibu awal Kepemilikan Nama Tanggal Berat Badan Tinggi Tambah
No Kehamilan ke Induk NIK Suami Alamat RT RW Lengan butir TTD butir TTD
Lahir Keluarga Hamil hamil/Trimest Buku KIA Suami pengukuran (kg) Badan (cm) darah) 1=YA,
Kependudukan) Atas (LiLA) diterima diminum
er I 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Diketahui Oleh Sambirejo, 31 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sambirejo TPG UPT Puskesmas Sambirejo
Kecamatan Binjai Kecamatan Binjai
ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu:
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
Kepe
milika ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
IMD Cara
n Panjang Vitamin Vitamin
Berat 1=YA Ukur
NIK (Nomor Buku Tgl Badan/ A A
Anak Tanggal Jenis No Kartu Badan , No Tlp/ HP BB 1=Tele
No Induk Nama Anak KIA/ Nama Ayah NIK Ayah Alamat RT RW Pengu Tinggi Februari Agustus
Ke Lahir Kelamin Keluarga
Kependudukan)
(BB)
KMS
2=Tid Ayah (kg) ntang umur umur umur umur umur umur
kuran Badan 1=YA 1=YA
Lahir
1=YA,
ak 2=Ber 0 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln
(cm) 2=Tidak 2=Tidak
2=Tid diri
ak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS
Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Langkat Bulan : Mei
Puskesmas/Kecamatan : Sambirejo Tahun : 2022
Jumlah
Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa sasaran diukur Gizi Gizi Sangat Sangat
Balita Antropome Gizi Buruk Gizi Baik Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurang Lebih Pendek Kurus
tri
(1) (2) (3) (4) (5) -6 (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 PERDAMAIAN 586 257 0 4 154 0 0 0 257 0 0 0 0
2 KWALA BEGUMIT 461 215 0 2 219 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUKAMAKMUR 238 152 0 0 152 1 0 0 152 0 0 152 1
4 SAMBIREJO 628 298 0 1 297 0 0 1 296 0 0 292 3
5 SENDANG REJO 594 395 0 0 395 0 0 0 395 0 0 391 0
6 SIDOMULYO 590 403 0 1 402 0 0 0 403 0 0 403 0
7 TANJUNG JATI 678 293 0 2 291 0 0 0 291 0 2 291 0
JUMLAH 3775 2013 0 10 1910 1 0 1 1794 0 2 1529 4
Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Mei 2022


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Kabupaten/Kota : Langkat Bulan Mei
Jumlah Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Jumlah % Ibu Jumlah Ibu
Jumlah
Ibu Hamil
% Ibu Hamil
Ibu hamil
Ibu hamil % ibu hamil
No Nama Desa Ibu Hamil Ibu KEK mendapat mendapat
Hamil Ibu Hamil Hamil Hamil Periksa KEK akhir TW
(proyeksi) Periksa Hamil Mendapat TTD min TTD min 90
Anemia Anemia LiLA Mendapat 3
Hb KEK MT 90 tablet tablet
MT
(13=12/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*1 (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12)
0)
00)
1 PERDAMAIAN 133 - - - 6 - - - 7 7 0.0
2 KWALA BEGUMIT 105 - - - 9 - - - - 9
3 SUKAMAKMUR 80 5 - - 5 - - - - 5 -
4 SAMBIREJO 142 - - - 12 - - - 3 3 100
5 SENDANG REJO 135 13 - - 13 - - - 8 8 -
6 SIDOMULYO 154 - - - 11 - - - 10 10 100
7 TANJUNG JATI 138 2 - - 14 - - - 11 11 100
JUMLAH 754 20 - - 70 - - - 39 53 300
Diketahui Oleh Sambirejo 03 Mei 2022


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR
Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Meil

Kabupaten/Kota : Langkat Tahun : 2022
Jumlah Sasaran Bayi Baru

No Nama Desa % Bayi
Lahir (proyeksi) Bayi Mendapat Jumlah bayi baru
Bayi baru lahir mendapat Jumlah bayi BBLR % bayi BBLR
IMD lahir ditimbang
IMD
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 PERDAMAIAN 126 8 8 6.3 8 - -
2 KWALA BEGUMIT 90 7 7 - 7 - -
3 SUKAMAKMUR 72 6 6 - 6 - -
4 SAMBIREJO 123 11 10 90.9 11 2 -
5 SENDANG REJO 116 13 13 100 13 - -
6 SIDOMULYO 153 10 10 100 10 - -
7 TANJUNG JATI 120 10 3 30 10 - -
12 JUMLAH 800 65 57 327 65 2 -
Sambirejo, 03 Mei 2022

Diketahui Oleh TPG UPT Puskesmas Sambirejo
Kepala UPT Puskesmas Sambirejo Kecamatan Binjai
Kecamatan Binjai

Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
Provinsi : Sumatera Utara Bulan Mei

0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan

Jumlah
sasaran Jumlah
NO Nama Desa Bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah bayi
umur <6 bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi
% bayi masih ASI % bayi masih ASI % bayi masih ASI % bayi masih ASI % bayi masih ASI % bayi masih %
bulan direcall masih ASI direcall direcall direcall direcall direcall direcall ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4* (7) (8) (9=8/7*1 (10) (11) (12=11/1 (13) (14) (15=14/1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/ (22) (23) (24=23/2
100) 00) 0*100) 3*100) 6*100) 19*100) 2*100)
1 PERDAMAIAN 56 8 8 14 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 KWALA BEGUMIT 40 7 7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 SUKAMAKMUR 36 6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 SAMBIREJO 36 11 11 100 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 SENDANG REJO 69 13 9 - 13 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 SIDOMULYO 66 10 10 100 10 9 90 - - - - - - - - - - - - - - -
7 TANJUNG JATI 56 10 3 30 10 4 40 12 4 33 10 4 40 14 3 22 - - - - - -
JUMLAH 359 65 48 244.0 33 13 130 12 4 33 10 4 40 14 3 22 - - - - - -


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 8
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
AGUSTUS
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Kode Kabupaten/Kota sasaran Jumlah Jumlah
Bayi umur Jumlah bayi masih Jumlah Jumlah bayi Jumlah bayi masih Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah bayi Bayi baru Bayi % Bayi
bayi % bayi masih ASI % bayi % bayi masih ASI % bayi masih ASI % bayi masih ASI %
<6 bulan ASI ASI lahir Mendapat mendapat
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif IMD IMD
(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/2 (28) (29) (30=29/28 (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34 (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/4 (43) (44) (45=44/43*
5*100) *100) 100) *100) 100) 0*100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
12 SUMUT - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 8
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
TAHUNAN
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Kode Kabupaten/Kota sasaran Jumlah Jumlah
Bayi umur Jumlah bayi masih Jumlah Jumlah bayi Jumlah bayi masih Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah bayi Bayi baru Bayi % Bayi
bayi % bayi masih ASI % bayi % bayi masih ASI % bayi masih ASI % bayi masih ASI %
<6 bulan ASI ASI lahir Mendapat mendapat
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif IMD IMD
(1) (2) (3) (46) (47) (48=47/4 (49) (50) (51=50/49 (52) (53) (54=53/52* (55) (56) (57=56/55 (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/6 (64) (65) (66=65/64*
6*100) *100) 100) *100) 100) 1*100) 100)
8 8 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 8 8 100.00
6 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 6 - -
13 9 69.23 13 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 26 9 34.62
10 10 100.00 10 9 90.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 20 19 95.00
10 3 30.00 10 4 40.00 12 4 33.33 10 4 40.00 14 3 21.43 - - #DIV/0! 56 18 32.14
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 SUMUT - #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
Provinsi : Sumatera Utara Bulan Mei

No Nama Posyandu Jumlah sasaran Bayi Jumlah bayi umur Jumlah bayi ASI Jumlah bayi Jumlah bayi masih ASI
% %
6 bulan Eksklusif direcall Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (40) (41) (42=41/40*100)
1 PERDAMAIAN 115 11 - - - - -
2 KWALA BEGUMIT 90 86 1 - - - -
3 SUKAMAKMUR 72 6 2 - - - -
4 SAMBIREJO 123 7 1 14 - - -
5 SENDANG REJO 116 69 9 - - - -
6 SIDOMULYO 132 64 6 9 - - -
7 TANJUNG JATI 120 - - - - -
JUMLAH 768 243 19 24 - - -


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Mei

Jumlah Sasaran Balita Kurus

No Nama Desa Jumlah Balita kurus dapat
(proyeksi) Jumlah Balita Kurus %
PMT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
1 PERDAMAIAN - - - -
2 KWALA BEGUMIT - 2 2 -
3 SUKAMAKMUR - - - -
4 SAMBIREJO - - - -
5 SENDANG REJO - - - -
6 SIDOMULYO - - - -
7 TANJUNG JATI - 1 1 -
JUMLAH - 3 3 -


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Puskesmas : Sambirejo Tahun : 2022
Jumlah
sasaran balita Jumlah balita
No Nama Desa Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita Jumlah
umur 6 - 59 Jumlah Bayi Jumlah Balita 12- 6-59 bulan
bulan dapat Vitamin % 12-59 bulan % Balita 6-59 %
bulan 6-11 bulan 59 bulan dapat Vitamin
A dapat Vitamin A bulan
A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100
)
1 PERDAMAIAN
N I H I L
2 KWALA BEGUMIT
3 SUKAMAKMUR
4 SAMBIREJO
5 SENDANG REJO
6 SIDOMULYO
7 TANJUNG JATI
JUMLAH - - - - - - - - - -


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Puskesmas : Sambirejo Tahun : 2022
Jumlah
Sasaran Jumlah balita
No Nama Desa Jumlah Jumlah Balita
Balita Jumlah Jumlah Jumlah balita Jumlah balita tidak naik
Jumlah Balita tidak
(proyeksi) Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang naik berat % N/D' berat % 2T/D'
Balita punya ditimbang
Ditimbang (B) terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2
KMS bulan lalu (O)
kali (2T)
(8=7/4*10 (13=12/11* (15=14/11

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (9) (10) (11) (12) (14)
0 100) *100)
0)
1 PERDAMAIAN 586 586 257 43.8 553 94.0 8 14 257 238 93 5 2.1
2 KWALA BEGUMIT 461 461 215 - 461 - 7 - 215 215 - - -
3 SUKAMAKMUR 238 238 152 - 238 - 6 2 152 152 - 2 -
4 SAMBIREJO 628 505 298 59.0 505 100 10 10 298 267 89.5 4.0 1.3
5 SENDANG REJO 594 594 395 - 594 - 8 25 395 321 - 41 -
6 SIDOMULYO 590 590 403 63.30 579 98 13 7 403 396 98 9 2.0
7 TANJUNG JATI 678 678 293 43.0 293 43.0 10 8 293 273 93 20 6
JUMLAH 3,775 3,652 2,013 209 3,223 335 62 66 2,013 1,862 374 81 11


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Puskesmas : Sambirejo
Jumlah sasaran Ibu

No Nama Desa Jumlah ibu nifas Jumlah Ibu Jumlah ibu nifas dapat
Nifas (proyeksi) Jumlah Ibu Nifas % %
dapat Vitamin A Nifas Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) #NAME? (41) (42=41/40*100)
1 PERDAMAIAN 126 8 8
6.34
2 KWALA BEGUMIT
90 7 7 0
###
3 SUKAMAKMUR
6
4 SAMBIREJO 135 11 11
5 SENDANG REJO
6 SIDOMULYO 161
10 10 10 10
7 TANJUNG JATI 134 10

Jumlah
646 52 36 106 10 10 -


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM
BERIODIUM
Puskesmas : Sambirejo
FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT
No Nama Desa Sasaran RT RT mengonsumsi
mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT
Jumlah RT diperiksa % % Garam %
Garam diperiksa Garam diperiksa
Beriodium
Beriodium Beriodium
(12=1
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*1 (10) (11)
1/10*
00)
100)
1 PERDAMAIAN
N I H I L
2 KWALA BEGUMIT
3 SUKAMAKMUR
4 SAMBIREJO
5 SENDANG REJO
6 SIDOMULYO
7 TANJUNG JATI


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

JANUARI
Total Kasus Gizi
No Nama Desa Jumlah Kasus Gizi Buruk,
Jumlah Kasus Balita Gizi Total kasus (kumulatif Buruk, mendapat persentase mendapat Jumlah kasus membaik Jumlah kasus meninggal dibulan
mendapat perawatan pertama kali
buruk ditemukan bulan ini sampai bulan ini) perawatan (kumulatif perawatan di bulan ini ini
di bulan ini
sampai bulan ini)
(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)
1 PERDAMAIAN - - - - - - -
2 KWALA BEGUMIT - - - - - - -
3 SUKAMAKMUR - - - - - - -
4 SAMBIREJO - - - - - - -
5 SENDANG REJO - - - - - - -
6 SIDOMULYO - - - - - - -
7 TANJUNG JATI - - - - - - -
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun :
Nama Kabupaten/Kota :
APRIL MEI JUNI Jumlah

Jumlah Jumlah
minggu yang
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3
4 5 TTD di TTD
No. Nama Remaja Putri NIK dilalui dari
Terima diminum
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Januari -
(T) (M)
Maret
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Diketahui Oleh Sambirejo, 30 April 2020


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1 - TW 2
Nama
No. Remaja NIK % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
Putri Jumlah minggu yang dilalui Jumlah TTD di Jumlah TTD Jumlah TTD di Jumlah TTD di
di Terima di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum
dari Januari - Maret Terima (T) di Minum Terima (T) Minum
Januari - Juni
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)
Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Diketahui Oleh Sambirejo, 31 Maret 2020


Nip. 19670708 200604 2 003 Nip.19720630 199703 2 003
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
Nama Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
No.
Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
Total
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
Kepemilikan
IMD
Berat Buku
Jenis 1=YA,
No Anak Ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Kependudukan) Nama Anak Badan (BB) KIA/KMS Nama Ayah NIK Ayah
Kelamin 2=Tidak
Lahir 1=YA,
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
No
Panjang ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur
Badan/ Februari Agustus
No Tlp/ HP Ayah Alamat RT RW Tgl Pengukuran BB (kg) 1=Telentang
Tinggi Badan 1=YA 1=YA
2=Berdiri
(cm) umur 0 bln umur 1 bln umur 2 bln umur 3 bln umur 4 bln umur 5 bln 2=Tidak 2=Tidak
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

Lap. Mei 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap. Mei 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Sumatera Utara Nama Posyandu : Agustu

Diketahui Oleh Sambirejo, 31 Januari 2020

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Mei 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara

Diketahui Oleh Sambirejo 03 Mei 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Meil

Jumlah Sasaran Bayi Baru

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Sambirejo, 03 Mei 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara Bulan Mei

0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan

JUMLAH 359 65 48 244.0 33 13 130 12 4 33 10 4 40 14 3 22 - - - - - -

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Mei 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara Bulan Mei

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (40) (41) (42=41/40*100)

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Mei 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Mei

Jumlah Sasaran Balita Kurus

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Mei 2021

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Mei 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara

(8=7/4*10 (13=12/11* (15=14/11

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Mei 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Mei

Jumlah sasaran Ibu

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) #NAME? (41) (42=41/40*100)

7 TANJUNG JATI 134 10

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Mei 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Mei 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Provinsi : Sumatera Utara

Diketahui Oleh Sambirejo, 03 Mei 2022

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

APRIL MEI JUNI Jumlah

Diketahui Oleh Sambirejo, 30 April 2020

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

Catatan stok: : tablet Tgl.

Diketahui Oleh Sambirejo, 31 Maret 2020

ASLIDAR, S.Kep.Ners, M.Kep RISDAWATI PURBA, AMG

≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Anda mungkin juga menyukai

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (7) (8) (9=8/7100)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (40) (41) (42=41/40100)

(8=7/410 (13=12/11 (15=14/11

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) #NAME? (41) (42=41/40100)