Laporan Bulanan Gizi DINKES

Lampiran 1
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet

No Kartu Induk awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Tambah Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir Alamat RT RW
Keluarga Kependuduka Nama Ibu Hamil hamil/Trimeste Buku KIA pengukuran (kg) (cm) Lengan Atas darah) 1=YA, butir TTD butir TTD
n) rI (LiLA) 2=Tidak diterima diminum
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Induk Nama Berat Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK No Tlp/ Alamat RT RW Tgl BB (kg) Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
Keluarga Kependudukan) Anak (BB) Lahir 1=YA, Ayah HP Ayah Pengukuran Tinggi Badan 2=Berdiri umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
(cm) bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 3
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS
Provinsi : SULAWESI TENGGARA

*** : KONAWE KEPULAUAN Bulan : JANUARI
Puskesmas/Kecamatan : LANSILOWO Tahun : 2020
JANUARI
Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB
Jumlah
Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur Sangat Sangat
Balita Antropomet Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih
Pendek
Pendek Normal
Kurus
Kurus
ri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 MATABURANGA 38 0 0 1 37 0 0 0 0 0 0
2 MAWA 12 0 0 1 11 0 0 0 0 0 0
3 MATABUBU 11 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0
4 PALINGI TIMUR 20 0 0 1 19 0 0 0 0 0 0
5 PALINGI 31 0 0 1 30 0 0 0 0 0 0
6 PALINGI BARAT 31 0 0 1 30 0 0 0 0 0 0
7 TUMBURANO 22 0 0 1 21 0 0 0 0 0 0
8 TOMBAONE UTAMA 22 0 0 1 21 0 0 0 0 0 0
9 LANSILOWO 40 0 0 2 38 0 0 0 0 0 0
10 TEPOLAWA 18 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0
11 LABISA 33 0 0 1 32 0 0 0 0 0 0
12 TOMBAONE 9 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0
13 TAPUM BATU 16 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0
14 WAWOBEAU 45 0 0 2 43 0 0 0 0 0 0
15 SAWAH INDAH 12 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0
16 TONGALERE 8 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0
17 LABEAU 24 0 0 1 23 0 0 0 0 0 0
18 DONGKALAEA 27 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0
19 WAWOROPE 49 0 0 2 47 0 0 0 0 0 0
20 MATAIWOI 31 0 0 0 31 0 0 0 0 0 0
21 WAWOEA 29 0 0 2 27 0 0 0 0 0 0
[ PUSKESMAS 528 0 0 17 511 0 0 0 0 0 0
ANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS
JANUARI
Status Gizi Indeks BB/TB
Normal Gemuk
(14) (15)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Lampiran 3

*** : KONAWE KEPULAUAN Bulan : FEBRUARI
FEBRUARI
Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Jumlah
Balita diukur
sasaran Antropometr Gizi Gizi Sangat Sangat
Balita Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
i Buruk Kurang Pendek Kurus
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
37 26 0 1 25 0 0 1 25 0 1 25 0
12 7 0 1 6 0 0 1 6 1 0 6 0
11 8 0 0 8 0 0 0 8 0 0 8 0
21 16 0 1 15 0 0 0 16 0 1 15 0
32 20 0 2 18 0 0 0 18 0 1 18 0
36 22 0 1 20 0 0 1 20 1 0 20 0
22 11 0 1 10 0 0 0 10 0 1 10 0
22 12 0 0 12 0 0 0 12 0 0 12 0
44 24 0 2 22 0 0 1 22 0 1 22 1
17 7 0 0 7 0 0 0 7 0 0 7 0
36 18 0 1 17 0 0 1 17 1 0 16 0
8 5 0 0 5 0 0 0 5 0 0 5 0
18 11 0 0 11 0 0 0 11 0 0 11 0
48 24 0 2 22 0 0 0 24 1 1 23 1
13 7 0 0 7 0 0 0 7 0 0 7 0
9 6 0 0 6 0 0 0 6 0 0 6 0
27 17 0 1 16 0 0 0 17 1 0 17 0
29 17 0 0 17 0 0 0 17 0 0 17 0
52 26 0 2 24 0 0 1 25 1 1 25 1
33 18 0 0 18 0 0 0 18 0 0 18 0
34 19 0 2 17 0 0 1 17 0 1 17 0
561 321 0 17 303 0 0 7 308 6 8 305 3
Lampiran 3

*** : KONAWE KEPULAUAN Bulan : MARET
MARET
Jumlah Jumlah Balita
sasaran diukur Gizi Gizi Sangat Sangat
Balita Antropometri Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Buruk Kurang Pendek Kurus
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
37 0 0 1 20 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 1 12 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 2 21 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 1 22 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 2 20 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 1 19 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 2 21 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 1 12 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0
52 0 0 2 22 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 2 16 0 0 0 0 0 0 0 0
568 0 0 17 295 0 0 0 0 0 0 0 0
Lampiran 3

*** : KONAWE KEPULAUAN Bulan : APRIL
APRIL
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
36 0 0 1 16 0 0 1 16 0 1 17 0
11 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 5 1
12 0 0 0 11 0 0 1 11 0 0 11 0
22 0 0 1 12 0 0 1 12 0 0 12 0
32 0 0 2 20 0 0 1 20 0 0 20 0
37 0 0 1 19 0 0 1 19 0 1 19 1
25 0 0 2 10 0 0 0 10 0 0 10 1
22 0 0 1 10 0 0 0 10 0 0 10 0
46 0 0 1 18 0 0 1 18 0 0 18 1
17 0 0 0 5 0 0 0 5 0 1 6 0
35 0 0 0 18 0 0 1 18 0 0 18 1
7 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 6 0
17 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 7 1
47 0 0 2 19 0 0 1 20 0 0 20 1
11 0 0 0 8 0 0 0 8 0 1 8 0
12 0 0 0 11 0 0 0 11 0 3 11 1
22 0 0 0 18 0 0 1 19 0 2 19 0
28 0 0 1 13 0 0 1 13 0 1 13 0
51 0 0 2 19 0 0 1 20 0 2 20 0
36 0 0 0 18 0 0 0 19 0 0 19 0
31 0 0 3 8 0 0 0 9 0 3 9 0
557 0 0 17 270 0 0 11 275 0 15 261 8
Lampiran 3

*** : KONAWE KEPULAUAN Bulan : MEI
MEI
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
37 0 0 1 20 0 0 1 20 0 2 19 0
12 0 0 1 5 0 0 0 6 0 0 6 0
12 0 0 0 10 0 0 0 10 0 1 9 0
23 0 0 1 12 0 0 1 12 0 0 10 0
32 0 0 2 11 0 0 0 11 1 0 9 0
37 0 0 1 16 0 0 0 16 0 1 13 0
25 0 0 2 10 0 0 0 10 1 0 8 0
22 0 0 1 11 0 0 0 11 0 0 9 0
45 0 0 1 17 0 0 1 17 0 2 12 0
20 0 0 0 11 0 0 1 12 0 1 12 0
35 0 0 0 15 0 0 1 15 0 1 12 0
7 0 0 0 3 0 0 0 5 0 1 5 0
18 0 0 0 8 0 0 0 9 0 0 9 0
47 0 0 2 13 0 0 0 13 0 0 13 0
12 0 0 0 9 0 0 0 10 0 0 8 0
10 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 8 0
23 0 0 1 14 0 0 1 14 0 0 12 0
26 0 0 1 14 0 0 1 14 0 0 12 0
51 0 0 2 16 0 0 1 16 1 2 13 0
35 0 0 0 18 0 0 1 18 0 1 14 0
31 0 0 3 7 0 0 0 8 1 2 8 0
560 0 0 19 241 0 0 9 244 4 14 207 0
Lampiran 3

*** : KONAWE KEPULAUAN Bulan : JUNI
JUNI
Jumlah
Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur Gizi Gizi Sangat Sangat
Balita Antropo Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
metri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 MATABURANGA 38 26 0 1 25 0 0 0 25 0 1 24 1
2 MAWA 13 7 0 1 6 0 0 1 5 0 1 4 0
3 MATABUBU 14 13 0 0 13 0 0 0 13 0 0 13 1
4 PALINGI TIMUR 24 13 0 1 12 0 0 1 11 0 0 11 0
5 PALINGI 32 15 0 2 13 0 0 2 11 0 0 11 1
6 PALINGI BARAT 37 17 0 1 16 0 0 1 15 0 0 15 0
7 TUMBURANO 26 16 0 2 14 0 0 0 14 0 2 12 0
8 TOMBAONE UTAMA 23 12 0 1 11 0 0 0 11 0 0 11 0
9 LANSILOWO 43 20 0 1 19 0 0 0 19 0 1 18 0
10 TEPOLAWA 16 12 0 0 12 0 0 0 12 0 0 12 1
11 LABISA 34 15 0 0 15 0 0 0 15 0 0 15 1
12 TOMBAONE 9 6 0 0 6 0 0 0 6 0 0 6 0
13 TAPUM BATU 17 9 0 0 9 0 0 0 9 0 0 9 0
14 WAWOBEAU 45 21 0 2 19 0 0 1 18 0 2 16 0
15 SAWAH INDAH 10 7 0 0 7 0 0 0 7 0 0 7 0
16 TONGALERE 12 8 0 0 8 0 0 0 8 0 0 8 0
17 LABEAU 23 14 0 1 13 0 0 1 12 0 0 12 0
18 DONGKALAEA 26 15 0 1 14 0 0 1 13 0 0 13 1
19 WAWOROPE 53 23 0 2 21 0 0 2 19 0 1 18 0
20 MATAIWOI 38 18 0 0 18 0 0 0 18 0 0 18 1
21 WAWOEA 31 10 0 3 7 0 0 2 5 0 2 3 0
[ PUSKESMAS 564 297 0 19 278 0 0 12 266 0 10 256 7
Lampiran 3

Kabupaten : KONAWE KEPULAUAN Bulan : JULI
JULI
Jumlah
Jumlah Balita
metri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 MATABURANGA 38 27 0 1 26 0 0 0 27 0 1 25 1
2 MAWA 15 8 0 1 7 0 0 1 7 0 1 7 0
3 MATABUBU 15 8 0 0 8 0 0 0 8 0 0 7 1
4 PALINGI TIMUR 23 14 0 1 13 0 0 1 13 0 0 14 0
5 PALINGI 30 16 0 2 14 0 0 2 14 0 0 15 1
6 PALINGI BARAT 37 21 0 1 20 0 0 1 20 0 0 21 0
7 TUMBURANO 26 11 0 2 9 0 0 0 11 0 2 9 0
8 TOMBAONE UTAMA 23 13 0 1 12 0 0 0 13 0 0 13 0
9 LANSILOWO 44 15 0 1 14 0 0 0 15 0 1 14 0
10 TEPOLAWA 16 11 0 0 11 0 0 0 11 0 0 10 1
11 LABISA 33 15 0 0 15 0 0 0 15 0 0 14 1
12 TOMBAONE 9 6 0 0 6 0 0 0 6 0 0 6 0
13 TAPUM BATU 17 10 0 0 10 0 0 0 10 0 0 10 0
14 WAWOBEAU 44 29 0 2 27 0 0 1 28 0 2 27 0
15 SAWAH INDAH 10 7 0 0 7 0 0 0 7 0 0 7 0
16 TONGALERE 12 7 0 0 7 0 0 0 7 0 0 7 0
17 LABEAU 23 11 0 1 10 0 0 1 10 0 0 11 0
18 DONGKALAEA 26 16 0 1 15 0 0 1 15 0 0 15 1
19 WAWOROPE 49 23 0 2 21 0 0 2 21 0 1 22 0
20 MATAIWOI 39 15 0 0 15 0 0 0 15 0 0 14 1
21 WAWOEA 30 16 0 3 13 0 0 2 14 0 2 14 0
[ PUSKESMAS 559 299 0 19 280 0 0 12 287 0 10 282 7
Lampiran 3

Kabupaten : KONAWE KEPULAUAN Bulan : AGUSTUS
AGUSTUS
Jumlah
Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur Gizi Sangat Sangat
Balita Antropom Gizi Buruk Kurang Gizi Baik Gizi Lebih
Pendek
Pendek Normal
Kurus
Kurus Normal Gemuk
etri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 MATABURANGA 38 25 0 1 24 0 0 1 24 0 1 23 1
2 MAWA 14 8 0 1 7 0 0 1 7 0 1 7 0
3 MATABUBU 15 11 0 0 11 0 0 0 11 0 0 10 1
4 PALINGI TIMUR 23 20 0 1 18 1 0 2 18 0 1 19 0
5 PALINGI 30 18 0 2 16 0 0 1 17 0 0 17 1
6 PALINGI BARAT 38 19 0 1 18 0 0 1 18 0 0 19 0
7 TUMBURANO 26 16 0 2 14 0 0 1 15 0 0 15 1
8 TOMBAONE UTAMA 24 19 0 1 18 0 0 2 17 0 0 19 0
9 LANSILOWO 41 17 0 2 15 0 0 1 16 0 2 15 0
10 TEPOLAWA 15 12 0 0 12 0 0 0 12 0 0 12 0
11 LABISA 34 19 0 0 19 0 0 2 17 0 0 19 0
12 TOMBAONE 9 9 0 0 9 0 0 0 9 0 0 9 0
13 TAPUM BATU 19 14 0 0 14 0 0 1 13 0 0 14 0
14 WAWOBEAU 43 28 0 2 26 0 0 2 26 0 2 26 0
15 SAWAH INDAH 9 9 0 0 9 0 0 1 8 0 1 8 0
16 TONGALERE 12 8 0 0 7 1 0 0 8 0 0 7 1
17 LABEAU 24 16 0 1 14 1 0 2 14 0 0 13 3
18 DONGKALAEA 24 10 0 1 9 0 0 2 8 0 0 9 1
19 WAWOROPE 51 30 0 2 28 0 0 2 28 0 1 28 1
20 MATAIWOI 37 23 0 0 23 0 0 0 23 0 0 23 0
21 WAWOEA 30 22 0 3 19 0 0 2 20 0 0 21 1
[ PUSKESMAS 556 353 0 20 330 3 0 24 329 0 9 333 11
Lampiran 3

Kabupaten : KONAWE KEPULAUAN Bulan : SEPTEMBER
September
Jumlah
Jumlah Balita
Balita Antropome Buruk Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal
Kurang Pendek Kurus
tri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 MATABURANGA 38 30 0 1 29 0 0 1 29 0 1 29
2 MAWA 14 11 0 1 10 0 0 1 10 0 0 10
3 MATABUBU 14 14 0 0 14 0 0 0 14 0 0 12
4 PALINGI TIMUR 23 17 0 1 16 0 0 2 15 0 1 15
5 PALINGI 31 22 0 2 20 0 0 1 21 0 2 19
6 PALINGI BARAT 39 31 0 1 30 0 0 1 30 0 0 31
7 TUMBURANO 24 17 0 2 15 0 0 1 16 0 0 17
8 TOMBAONE UTAMA 24 10 0 1 9 0 0 0 10 0 0 10
9 LANSILOWO 39 19 0 2 17 0 0 1 18 0 2 17
10 TEPOLAWA 16 10 0 0 10 0 0 0 10 0 0 10
11 LABISA 33 17 0 - 17 0 0 0 17 0 0 17
12 TOMBAONE 9 7 0 0 7 0 0 0 7 0 0 7
13 TAPUM BATU 19 10 0 0 10 0 0 0 10 0 0 10
14 WAWOBEAU 41 19 0 1 18 0 0 1 18 0 1 18
15 SAWAH INDAH 10 5 0 0 5 0 0 0 5 0 0 5
16 TONGALERE 12 10 0 - 10 0 0 0 10 0 1 9
17 LABEAU 24 15 0 1 14 0 0 1 14 0 0 15
18 DONGKALAEA 25 17 0 1 16 0 0 1 16 0 0 17
19 WAWOROPE 50 21 0 2 19 0 0 2 19 0 1 20
20 MATAIWOI 35 19 0 0 19 0 0 0 19 0 0 19
21 WAWOEA 30 20 0 3 17 0 0 1 19 0 0 19
[ PUSKESMAS 550 341 - 19 322 - - 14 327 - 9 326
September
Status Gizi Indeks BB/TB
Gemuk
(15)
0
1
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
6
Lampiran 3

Kabupaten : KONAWE KEPULAUAN Bulan : OKTOBER
Jumlah
Jumlah Balita
Buruk Gizi Pendek Kurus
metri
Kurang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 MATABURANGA 39 24 0 1 23 0 0 1 23 0 1 23 0
2 MAWA 17 9 0 1 8 0 0 1 8 0 0 9 0
3 MATABUBU 14 9 0 0 7 2 0 0 7 0 0 7 2
4 PALINGI TIMUR 24 16 0 1 14 1 0 2 13 0 1 13 2
5 PALINGI 31 20 0 2 16 2 0 1 17 0 2 18 0
6 PALINGI BARAT 38 20 0 1 19 0 0 1 19 0 0 20 0
7 TUMBURANO 24 10 0 2 8 0 0 1 9 0 0 10 0
8 TOMBAONE UTAMA 25 11 0 1 10 0 0 0 11 0 0 11 0
9 LANSILOWO 37 15 0 2 13 0 0 1 14 0 2 13 0
10 TEPOLAWA 17 12 0 0 12 0 0 0 12 0 0 12 0
11 LABISA 34 14 0 0 14 0 0 0 14 0 0 14 0
12 TOMBAONE 9 6 0 0 6 0 0 0 6 0 0 6 0
13 TAPUM BATU 18 10 0 0 10 0 0 0 10 0 0 10 0
14 WAWOBEAU 41 25 0 1 24 0 0 1 24 0 0 25 0
15 SAWAH INDAH 10 7 0 0 7 0 0 0 7 0 0 7 0
16 TONGALERE 12 10 0 0 10 0 0 0 10 0 0 10 0
17 LABEAU 24 13 0 1 12 0 0 1 12 0 0 13 0
18 DONGKALAEA 25 15 0 1 14 0 0 1 14 0 0 15 0
19 WAWOROPE 50 26 0 2 24 0 0 1 25 0 0 26 0
20 MATAIWOI 36 25 0 0 25 0 0 0 25 0 0 25 0
21 WAWOEA 30 25 0 3 22 0 0 1 24 0 0 24 1
[ PUSKESMAS 555 322 - 19 298 5 - 13 304 - 6 311 5
Lampiran 3

Kabupaten : KONAWE KEPULAUAN Bulan : November
November
Jumlah
Jumlah Balita
metri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 MATABURANGA 40 25 0 1 24 0 0 1 24 0 1 24 0
2 MAWA 17 13 0 1 12 0 0 1 12 0 0 13 0
3 MATABUBU 14 10 0 0 8 2 0 0 10 0 0 8 2
4 PALINGI TIMUR 25 17 0 1 15 1 0 3 14 0 2 14 1
5 PALINGI 31 22 0 2 20 0 0 1 21 0 1 21 0
6 PALINGI BARAT 41 23 0 1 22 0 0 2 21 0 0 23 0
7 TUMBURANO 24 11 0 2 9 0 0 2 9 0 0 11 0
8 TOMBAONE UTAMA 25 12 0 1 11 0 0 1 11 0 0 12 0
9 LANSILOWO 38 18 0 2 16 0 0 1 17 0 0 18 0
10 TEPOLAWA 18 13 0 0 13 0 0 0 13 0 0 13 0
11 LABISA 36 16 0 0 16 0 0 0 16 0 0 16 0
12 TOMBAONE 9 5 0 0 5 0 0 0 5 0 0 5 0
13 TAPUM BATU 17 11 0 0 11 0 0 0 11 0 0 11 0
14 WAWOBEAU 41 24 0 1 23 0 0 1 23 0 0 24 0
15 SAWAH INDAH 12 10 0 0 10 0 0 0 10 0 0 10 0
16 TONGALERE 12 7 0 0 7 0 0 0 7 0 0 7 0
17 LABEAU 24 12 0 1 11 0 0 1 11 0 0 12 0
18 DONGKALAEA 26 18 0 1 17 0 0 1 17 0 0 18 0
19 WAWOROPE 50 35 0 2 33 0 0 2 33 0 0 35 0
20 MATAIWOI 36 27 0 0 27 0 0 0 27 0 0 27 0
21 WAWOEA 29 19 0 3 16 0 0 1 18 0 0 18 1
[ PUSKESMAS 565 348 0 19 326 3 0 18 330 0 4 340 4
Lampiran 3

Kabupaten : KONAWE KEPULAUAN Bulan : Desember
Desember
Jumlah
Jumlah Balita
Balita Antropom Buruk Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Gizi Pendek Kurus
etri
Kurang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 MATABURANGA 40 20 0 1 19 0 0 1 19 0 1 18 1
2 MAWA 17 13 0 1 12 0 0 0 13 0 1 12 0
3 MATABUBU 16 7 0 0 7 0 0 1 6 0 0 7 0
4 PALINGI TIMUR 26 11 0 1 10 0 0 0 11 0 1 9 1
5 PALINGI 31 15 0 2 13 0 0 1 14 0 2 11 2
6 PALINGI BARAT 40 18 0 1 17 0 0 0 18 0 1 17 0
7 TUMBURANO 23 9 0 2 7 0 0 0 9 0 2 7 0
8 TOMBAONE UTAMA 24 13 0 1 12 0 0 1 12 0 1 11 1
9 LANSILOWO 36 15 0 2 13 0 0 1 11 0 2 12 1
10 TEPOLAWA 17 6 0 0 6 0 0 1 5 0 0 6 0
11 LABISA 35 16 0 0 16 0 0 2 14 0 0 11 3
12 TOMBAONE 8 6 0 0 6 0 0 0 6 0 0 6 0
13 TAPUM BATU 17 7 0 0 7 0 0 0 7 0 0 6 1
14 WAWOBEAU 41 19 0 1 18 0 0 2 15 0 1 15 2
15 SAWAH INDAH 13 8 0 0 8 0 0 0 8 0 0 8 0
16 TONGALERE 12 7 0 0 7 0 0 1 6 0 0 7 0
17 LABEAU 23 8 0 1 7 0 0 0 8 0 1 6 0
18 DONGKALAEA 25 10 0 1 9 0 0 1 9 0 1 9 0
19 WAWOROPE 42 20 0 2 18 0 0 2 18 0 2 16 2
20 MATAIWOI 36 19 0 0 19 0 0 1 17 0 0 16 3
21 WAWOEA 26 13 0 3 10 0 0 0 13 0 3 9 1
[ PUSKESMAS 548 260 0 19 231 0 0 15 239 0 19 219 18
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Konawe Kepulauan
Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
JANUARI
Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran
Hamil
Ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu
% Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil
Anemia
Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir
Hb Anemia Periksa LiLA
MT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) -7 (8) (9) (10=9/8*100) (11)
1 MATABURANGA 6 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

2 MAWA 5 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
3 MATABUBU 1 1 1 100.00 1 1 1 100 0
4 PALINGI TIMUR 3 0 0 #DIV/0! 2 1 1 100 0
5 PALINGI 1 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
6 PALINGI BARAT 8 0 0 #DIV/0! 2 1 1 100 0
7 TUMBURANO 9 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100 1
8 TOMBAONE UTAMA 9 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 1
9 LANSILOWO 8 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
10 TEPOLAWA 3 1 0 - 1 1 1 100 2
11 LABISA 7 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100 2
12 TOMBAONE 2 1 1 100.00 0 0 0 #DIV/0! 0
13 TAPUM BATU 3 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
14 WAWOBEAU 8 1 1 100.00 1 1 1 100 0
15 SAWAH INDAH 2 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
16 TONGALERE 2 1 0 - 0 0 0 #DIV/0! 0
17 LABEAU 8 1 1 100.00 1 1 1 100 0
18 DONGKALAEA 5 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
19 WAWOROPE 12 1 1 100.00 0 0 0 #DIV/0! 0
20 MATAIWOI 7 0 #DIV/0! 1 1 1 100 0
21 WAWOEA 4 1 - 0 0 0 #DIV/0! 0
PUSKESMAS 113 8 5 62.50 11 9 9 100.00 6
MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
JANUARI
Ibu hamil % ibu hamil

mendapat TTD mendapat TTD
min 90 tablet min 90 tablet
(12) (13=12/11*100)
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- -
- -
- #DIV/0!
- -
- -
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- -
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
FEBRUARI
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Hamil Periksa Jumlah Ibu KEK Mendapat % Ibu Hamil KEK Ibu hamil
Hamil Periksa Hb Hamil Anemia Anemia LiLA Hamil KEK MT Mendapat MT akhir
(16=15/14*100
(1) (2) (14) (15) ) (17) (18) (19) (20=19/18*100) (21)
1 MATABURANGA 0 - #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0

2 MAWA 0 - #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
3 MATABUBU 0 - #DIV/0! 1 1 1 100 0
4 PALINGI TIMUR 0 - #DIV/0! 1 1 1 100 0
5 PALINGI 0 - #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0
6 PALINGI BARAT 0 - #DIV/0! 1 1 1 100 0
7 TUMBURANO 1 - - 1 1 1 100 0
8 TOMBAONE UTAMA 1 - - 1 0 0 #DIV/0! 0
9 LANSILOWO 2 - - 2 0 0 #DIV/0! 1
10 TEPOLAWA 0 - #DIV/0! 0 1 1 100 1
11 LABISA 0 - #DIV/0! 0 1 1 100 0
12 TOMBAONE 0 - #DIV/0! 2 0 0 #DIV/0! 0
13 TAPUM BATU 0 - #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
14 WAWOBEAU 1 - - 0 1 1 100 0
15 SAWAH INDAH 0 - #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0
16 TONGALERE 0 - #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
17 LABEAU 0 - #DIV/0! 2 1 1 100 2
18 DONGKALAEA 0 - #DIV/0! 2 0 0 #DIV/0! 1
19 WAWOROPE 2 - - 4 0 0 #DIV/0! 0
20 MATAIWOI 0 - #DIV/0! 0 1 1 100 1
21 WAWOEA 0 - #DIV/0! 3 0 0 #DIV/0! 0
PUSKESMAS 7 - - 23 9 9 100.00 6
U HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
FEBRUARI
Ibu hamil % ibu hamil

mendapat TTD mendapat TTD min
min 90 tablet 90 tablet
(22) (23=22/21*100)
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
1 100
1 100
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 100
1 100
0 #DIV/0!
1 100
0 #DIV/0!
6 100
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
MARET
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu

Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TTD min 90 TTD min 90
LiLA MT MT tablet tablet
(26=25/24* (30=29/28* (33=32/31*

(1) (2) (24) (25) 100) (27) (28) (29) 100) (31) (32) 100)
1 MATABURANGA 0 0 #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0!
2 MAWA 0 0 #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! - 1 1 100 0 0 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 0 0 #DIV/0! 3 1 1 100 0 2 #DIV/0!
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 3 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0! - 1 1 100 0 2 #DIV/0!
7 TUMBURANO 2 2 100 4 1 1 100 0 0 #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 2 #DIV/0!
9 LANSILOWO 1 1 100 - 0 0 #DIV/0! 1 3 300
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! - 1 1 100 1 0 -
11 LABISA 0 0 #DIV/0! - 1 1 100 0 0 #DIV/0!
12 TOMBAONE 1 0 - 2 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
14 WAWOBEAU 1 0 - 2 1 1 100 0 1 #DIV/0!
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
17 LABEAU 2 0 - 2 1 1 100 2 2 100
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 2 0 0 #DIV/0! 1 0 -
19 WAWOROPE 2 2 100 - 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0!
20 MATAIWOI 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100 1 1 100
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 9 5 56 22 9 9 100 6 15 250
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
APRIL
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu

Hamil Hamil % Ibu Hamil Hamil Periksa Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil
Ibu hamil mendapat TTD min
Periksa Hb Anemia Anemia LiLA Hamil KEK Mendapat MT Mendapat MT akhir 90 tablet
(36=35/34*100
(1) (2) (34) (35) ) (37) (38) (39) (40=39/38*100) (41) (42)
1 MATABURANGA 3 0 0 0 0 0 #DIV/0! - 0
2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 0
3 MATABUBU 1 0 0 0 0 0 #DIV/0! - 0
4 PALINGI TIMUR 0 0 #DIV/0! 3 1 1 100.00 2 0
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 2
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0! 2 0 0 #DIV/0! 2 0
7 TUMBURANO 1 0 0 1 0 0 #DIV/0! - 0
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 0
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 0
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 0
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 1 0
12 TOMBAONE 1 0 0 1 0 0 #DIV/0! - 0
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 0
14 WAWOBEAU 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 0
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 0
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 0
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 0 1 1 100.00 - 1
18 DONGKALAEA 1 0 0 1 0 0 #DIV/0! - 1
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 0
20 MATAIWOI 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - 0
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0! 0 2 2 100.00 - 0
PUSKESMAS 7 - 0 9 4 4 100 5 4
HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
APRIL
% ibu hamil
mendapat TTD min
90 tablet
(43=42/41*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
80
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
MEI
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil KEK Ibu hamil Ibu hamil
Hamil Periksa Hamil Hamil KEK mendapat TTD
Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat MT Mendapat MT akhir min 90 tablet
LiLA
(1) (2) (44) (45) (46=45/44*100) (47) (48) (49) (50=49/48*100) (51) (52)
1 MATABURANGA 1 0 0 1 1 1 100 0 2
2 MAWA 1 0 0 1 0 0 #DIV/0! 0 0
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PALINGI TIMUR 0 0 #DIV/0! 2 1 1 100 0 0
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 2 0 0 #DIV/0! 0 0
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0
7 TUMBURANO 1 1 100 1 1 1 100 1 0
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 1 0
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 1
14 WAWOBEAU 1 0 0 1 0 0 #DIV/0! 0 0
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 1 0
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 1 0
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 1 1
20 MATAIWOI 0 0 #DIV/0! 0 1 1 100 0 0
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0! 0 1 1 100 1 0
PUSKESMAS 4 1 25.00 11 5 5 100 6 0
HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
MEI
% ibu hamil mendapat

TTD min 90 tablet
(53=52/51*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
-
100
#DIV/0!
-
-
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
JUNI

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK hamil
Ibu hamil mendapat mendapat
Hamil Periksa Hamil
Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TTD min 90 TTD min 90
Kode Nama Desa/ Kelurahan LiLA MT MT tablet tablet
(56=55/54*1 (60=59/58* (63=62/61*

(54) (55) 00) (57) (58) (59) 100) (61) (62) 100)
1 MATABURANGA 2 - - 3 3 3 100.00 2 0 -
2 MAWA 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 MATABUBU 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 0 - #DIV/0! 1 1 1 100.00 0 1 #DIV/0!
5 PALINGI 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 0 - #DIV/0! 1 1 1 100.00 0 3 #DIV/0!
7 TUMBURANO 0 - #DIV/0! 1 1 1 100.00 0 0 #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 LANSILOWO 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
10 TEPOLAWA 2 2 100.0 4 2 2 100.00 0 0 #DIV/0!
11 LABISA 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
12 TOMBAONE 1 1 100.0 1 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00
13 TAPUM BATU 1 1 100.0 1 0 0 #DIV/0! 1 0 -
14 WAWOBEAU 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0!
15 SAWAH INDAH 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
16 TONGALERE 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 1 0 -
17 LABEAU 1 1 100.0 1 1 1 100.00 0 0 #DIV/0!
18 DONGKALAEA 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
19 WAWOROPE 0 - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
20 MATAIWOI 0 - #DIV/0! - 1 1 100.00 0 0 #DIV/0!
21 WAWOEA 0 - #DIV/0! - 1 1 100.00 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 7 5 71.4 13 11 11 100 5 7 140
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
JULI
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu hamil

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Hamil Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TTD min 90 TTD min 90
Kode Nama Desa/ Kelurahan Periksa Hb Anemia Anemia
(66=65/64* (70=69/68* (73=72/71*10

(64) (65) 100) (67) (68) (69) 100) (71) (72) 0)
1 MATABURANGA 2 - 0 6 5 5 100.00 - - #DIV/0!
2 MAWA 1 - 0 1 1 1 100.00 - - #DIV/0!
3 MATABUBU - - #DIV/0! - 0 0 100.00 1 - -
4 PALINGI TIMUR - - #DIV/0! 5 1 1 100.00 - #DIV/0!
5 PALINGI - - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
6 PALINGI BARAT - - #DIV/0! 9 3 3 100.00 3 - -
7 TUMBURANO - - #DIV/0! 3 1 1 100.00 - #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA - - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 1 - -
9 LANSILOWO - - #DIV/0! 2 - - #DIV/0! 1 - -
10 TEPOLAWA - - #DIV/0! 4 2 2 100.00 - #DIV/0!
11 LABISA - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - #DIV/0!
12 TOMBAONE - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - #DIV/0!
13 TAPUM BATU - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - #DIV/0!
14 WAWOBEAU - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 1 - -
15 SAWAH INDAH - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 1 - -
16 TONGALERE - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - #DIV/0!
17 LABEAU 1 - 0 - - - #DIV/0! - #DIV/0!
18 DONGKALAEA - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - #DIV/0!
19 WAWOROPE 2 2 100 4 1 1 100.00 1 - -
20 MATAIWOI - - #DIV/0! 2 1 1 100.00 - #DIV/0!
21 WAWOEA 1 1 100 2 2 2 100.00 1 - -
PUSKESMAS 7 3 42.9 38 17 17 100.00 10 - -
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
AGUSTUS

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK hamil
Hamil Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TTD min 90 TTD min 90
(76=75/74* (80=79/78* (83=82/81*

(74) (75) 100) (77) (78) (79) 100) (81) (82) 100)
1 MATABURANGA 0 0 #DIV/0! 6 4 4 100.00 0 - #DIV/0!
2 MAWA 0 0 #DIV/0! 1 - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
3 MATABUBU 1 0 0 1 - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 0 0 #DIV/0! 4 - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0! 8 2 2 100.00 0 - #DIV/0!
7 TUMBURANO 0 0 #DIV/0! 3 1 1 100.00 0 - #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 1 - 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 3 - 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! 3 1 1 100.00 0 - #DIV/0!
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100.00 0 #DIV/0!
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
14 WAWOBEAU 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 - #DIV/0!
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 2 2 2 100.00 1 - -
20 MATAIWOI 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100.00 0 - #DIV/0!
21 WAWOEA 1 1 100 - - - #DIV/0! 1 - -
PUSKESMAS 2 1 50 34 12 12 100.00 2 - -
Lampiran 4
Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
SEPTEMBER
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK % ibu hamil
Hamil Hamil Hamil TTD
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TTD min 90 min 90 tablet
LiLA MT MT tablet
(86=85/84* (90=89/88* (93=92/91*10

(84) (85) 100) (87) (88) (89) 100) (91) (92) 0)
1 MATABURANGA 3 0 0 2 2 - - 1 3 300
2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 1 #DIV/0!
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 1 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 1 0 0 0 0 - #DIV/0! 2 0 -
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 2 0 0 0 2 - - 2 0 -
7 TUMBURANO 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 1 0 -
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 1 #DIV/0!
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
14 WAWOBEAU 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 1 #DIV/0!
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 1 1 - - 2 0 -
20 MATAIWOI 0 0 #DIV/0! 1 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0! 1 0 - #DIV/0! 1 0 -
PUSKESMAS 6 - 0 5 5 - - 9 7 78
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
OKTOBER
Jumlah Jumlah Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil

Jumlah
Ibu Hamil Ibu % Ibu Jumlah Hamil KEK
Ibu Hamil Ibu KEK Ibu hamil % ibu hamil
Hamil Hamil Hamil akhir TW mendapat mendapat TTD
Periksa Anemia Anemia Periksa KEK Mendapat Mendapat 3 TTD min 90 min 90 tablet
Kode Nama Desa/ Kelurahan Hb LiLA MT MT tablet
(96=95/94 (100=99/98* (103=102/101*1

(94) (95) *100) (97) (98) (99) 100) (101) (102) 00)
1 MATABURANGA 0 0 #DIV/0! 3 3 0 - 1 2 200.00
2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 2 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 2 1 0 - 0 0 #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 3 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00
7 TUMBURANO 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 1 0 -
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 2 1 0 - 1 1 100.00
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
14 WAWOBEAU 1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
16 TONGALERE 2 0 0 1 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 2 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 2 0 -
20 MATAIWOI 2 1 50 1 1 0 - 0 0 #DIV/0!
21 WAWOEA 3 0 0 3 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 13 1 7.6923077 20 6 - - 7 5 71.43
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
NOVEMBER
Ibu hamil
Jumlah Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil mendapat
Ibu Hamil Hamil Hamil Periksa Ibu Hamil Hamil KEK KEK
Periksa Hb Anemia Anemia LiLA KEK Mendapat MT Mendapat MT akhir TW 3 TTD min 90
Kode Nama Desa/ Kelurahan tablet
(106=105/104 (110=109/108
(104) (105) *100) (107) (108) (109) *100) (111) (112)
1 MATABURANGA 0 0 #DIV/0! 1 1 - - 0 0
2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0
4 PALINGI TIMUR 0 0 #DIV/0! 1 0 - #DIV/0! 0 0
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 1 1 - - 0 0
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0! 1 0 - #DIV/0! 1 1
7 TUMBURANO 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 1 0
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! 1 1 - - 0 0
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 1 1 - - 1 0
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0
14 WAWOBEAU 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 3 0 - #DIV/0! 0 0
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! 0 0
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 1 0 - #DIV/0! 1 0
20 MATAIWOI 3 1 33.333333333 3 1 - - 1 1
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0! 1 1 - - 0 0
PUSKESMAS 3 1 33.333333333 14 6 - - 5 2
BU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
NOVEMBER
% ibu hamil
mendapat
TTD min 90
tablet
(113=112/11
1*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100.00
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
100.00
#DIV/0!
40.00
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
DESEMBER

Jumlah Ibu Jumlah % Ibu Hamil Ibu hamil mendapat
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK akhir hamil
Hamil Ibu Hamil Hamil TW mendapat
Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat 3 TTD min 90 TTD min 90
(116=115/1 (120=119/1 (123=122/1

(114) (115) 14*100) (117) (118) (119) 18*100) (121) (122) 21*100)
1 MATABURANGA 0 0 #DIV/0! 1 1 - - 0 0 #DIV/0!
2 MAWA 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 0 0 #DIV/0! 1 - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 1 1 - - 0 0 #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0! 1 - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
7 TUMBURANO 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 1 - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! 1 1 - - 0 0 #DIV/0!
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 2 1 - - 0 2 #DIV/0!
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
14 WAWOBEAU 0 0 #DIV/0! 3 - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 3 - - #DIV/0! 0 2 #DIV/0!
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 2 - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 2 - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 4 - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
20 MATAIWOI 3 1 33.3333333 4 1 - - 0 1 #DIV/0!
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0! 8 2 - - 0 - #DIV/0!
PUSKESMAS 3 1 33.333333 34 7 - - - 5 #DIV/0!
Lampiran 4

Pusk : Lansilowo
Tahun :2020
JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil mendapat
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK akhir hamil
Hamil Hamil Hamil TW mendapat
Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat 3 TTD min 90 TTD min 90
(126=125 (130=129/1 (133=132/1
(124) (125) /124*100 (127) (128) (129) 28*100) (131) (132) 31*100)
)
1 MATABURANGA 11 - - 24 20 13 65.00 4 8 200
2 MAWA 2 - - 3 1 1 100.00 - 1 #DIV/0!
3 MATABUBU 3 1 33.33 12 6 6 100.00 1 1 100
4 PALINGI TIMUR 3 - - 23 7 7 100.00 4 3 75
5 PALINGI - - #DIV/0! 10 3 - - - 3 #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 5 - - #REF! #REF! #REF! #REF! 9 7 78
7 TUMBURANO 5 3 60.00 16 7 7 100.00 4 - -
8 TOMBAONE UTAMA 1 - - 3 - - #DIV/0! 2 2 100
9 LANSILOWO 3 1 33.33 9 - - #DIV/0! 5 4 80
10 TEPOLAWA 3 2 66.67 15 10 8 80.00 4 1 25
11 LABISA - - #DIV/0! 9 7 4 57.14 5 4 80
12 TOMBAONE 4 2 50.00 7 - - #DIV/0! 1 1 100
13 TAPUM BATU 1 1 100.00 2 - - #DIV/0! 1 1 100
14 WAWOBEAU 5 1 20.00 7 3 3 100.00 1 2 200
15 SAWAH INDAH - - #DIV/0! 5 - - #DIV/0! 1 2 200
16 TONGALERE 3 - - 7 - - #DIV/0! 2 2 100
17 LABEAU 5 2 40.00 7 5 5 100.00 5 5 100
18 DONGKALAEA 1 - - 9 - - #DIV/0! 3 2 67
19 WAWOROPE 7 5 71.43 17 4 3 75.00 8 2 25
20 MATAIWOI 9 4 44.44 14 10 7 70.00 3 4 133
21 WAWOEA #REF! #REF! #REF! 18 9 6 66.67 4 - -
PUSKESMAS #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 67 55 82.09
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Puskesmas : LANSILOWO
Tahun :2020
JANUARI
Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran Bayi
Baru Lahir Bayi baru Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
(proyeksi) lahir Mendapat IMD mendapat IMD baru lahir BBLR
ditimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8)
1 MATABURANGA - 1 1 100.00 1 0
2 MAWA - 0 0 #DIV/0! 0 0
3 MATABUBU - 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PALINGI TIMUR - 2 2 100.00 2 0
5 PALINGI - 1 1 100.00 1 0
6 PALINGI BARAT - 0 0 #DIV/0! 0 0
7 TUMBURANO - 0 0 #DIV/0! 0 0
8 TOMBAONE UTAMA - 0 0 #DIV/0! 0 0
9 LANSILOWO - 1 1 100.00 1 0
10 TEPOLAWA - 0 0 #DIV/0! 0 0
11 LABISA - 1 1 100.00 1 0
12 TOMBAONE - 1 1 100.00 1 0
13 TAPUM BATU - 1 1 100.00 1 0
14 WAWOBEAU - 1 1 100.00 1 0
15 SAWAH INDAH - 0 0 #DIV/0! 0 0
16 TONGALERE - 0 0 #DIV/0! 0 0
17 LABEAU - 0 0 #DIV/0! 0 0
18 DONGKALAEA - 0 0 #DIV/0! 0 0
19 WAWOROPE - 1 1 100.00 1 0
20 MATAIWOI - 2 2 100.00 2 0
21 WAWOEA - 1 1 100.00 1 0
PUSKESMAS - 13 13 100.00 13 -
N BAYI BBLR
JANUARI
% bayi BBLR
(9=8/7*100)
-
#DIV/0!
#DIV/0!
-
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
-
-
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
-
-
-
FEBRUARI MARET
Bayi baru Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah % bayi Bayi baru Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah
lahir Mendapat mendapat baru lahir bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat baru lahir bayi BBLR
IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang
(10) (11) (12=11/10*10 (13) -14 (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20)
0) 100) 100)
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 0
2 2 100.00 2 0 - 2 2 100.00 2 0
1 1 100.00 1 0 - 2 2 100.00 2 0
1 1 100.00 1 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 2 0
2 2 100.00 2 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
1 1 100.00 1 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
1 1 100.00 1 0 - 1 1 100.00 1 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 0
1 1 100.00 1 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0
9 9 100.00 9 0 - 11 11 100.00 11 0
MARET
% bayi
BBLR
(21=20/19*
100)
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
-
-
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
-
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
Lampiran 5

Tahun : 2020
APRIL
Kode Nama Desa/Kelurahan

Bayi Mendapat Jumlah bayi baru Jumlah bayi
Bayi baru lahir IMD % Bayi mendapat IMD lahir ditimbang BBLR
(1) (2) (22) (23) (24=23/22*100) (25) (26)
1 MATABURANGA 1 1 100 1 0
2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 0
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PALINGI TIMUR 2 2 100 2 0
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 0 0
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0! 0 0
7 TUMBURANO 0 0 #DIV/0! 0 0
8 TOMBAONE UTAMA 1 1 100 1 0
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TEPOLAWA 1 1 100 1 0
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 0 0
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! 0 0
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! 0 0
14 WAWOBEAU 1 1 100 1 0
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 0 0
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 0 0
17 LABEAU 1 1 100 1 0
18 DONGKALAEA 1 1 100 1 0
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 0 0
20 MATAIWOI 0 0 #DIV/0! 0 0
21 WAWOEA 1 1 100 1 0
PUSKESMAS 9 9 100 9 0
BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR
APRIL
% bayi BBLR
(27=26/25*100)
-
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
-
-
#DIV/0!
#DIV/0!
-
-
Lampiran 5

Tahun : 2020
MEI

Bayi Mendapat Jumlah bayi baru
Bayi baru lahir IMD % Bayi mendapat IMD lahir ditimbang
(1) (2) (28) (29) (30=29/28*100) (31)
1 MATABURANGA 1 1 100 1
2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! 0
4 PALINGI TIMUR 1 1 100 1
5 PALINGI 1 1 100 1
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0! 0
7 TUMBURANO 1 1 100 1
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 0
9 LANSILOWO 1 1 100 1
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! 0
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 0
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! 0
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! 0
14 WAWOBEAU 1 1 100 1
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 0
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 0
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 0
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 0
19 WAWOROPE 2 2 100 2
20 MATAIWOI 2 2 100 2
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0! 0
PUSKESMAS 10 10 100 10
ASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR
MEI
Jumlah bayi
BBLR % bayi BBLR
(32) (33=32/31*100
)
- -
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- -
- -
- #DIV/0!
- -
- #DIV/0!
- -
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- -
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- -
- -
- #DIV/0!
- -
Lampiran 5

Tahun : 2020
JUNI
Jumlah
Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi
Kode Nama Desa/Kelurahan lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR
IMD IMD
ditimbang
(1) (2) (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37*

100) 100)
1 MATABURANGA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 1 1 100.00 1 - -
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 1 1 100.00 1 - -
7 TUMBURANO 2 2 100.00 2 - -
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
9 LANSILOWO 1 1 100.00 1 - -
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
12 TOMBAONE 2 2 100.00 2 - -
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
14 WAWOBEAU 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
17 LABEAU 1 1 100.00 1 - -
18 DONGKALAEA 1 1 100.00 1 - -
19 WAWOROPE 2 2 100.00 2 - -
20 MATAIWOI 2 2 100.00 2 - -
21 WAWOEA 1 1 100.00 1 - -
PUSKESMAS 14 14 100.00 14 - -
Lampiran 5

Tahun : 2020
JULI
Jumlah
IMD IMD
ditimbang
(1) (2) (40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/43*

100) 100)
1 MATABURANGA #DIV/0! 0 - #DIV/0!

2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
3 MATABUBU 1 1 100 1 - -
4 PALINGI TIMUR 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
5 PALINGI 1 1 100 1 - -
6 PALINGI BARAT 1 1 100 1 - -
7 TUMBURANO 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA 1 1 100 1 - -
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
14 WAWOBEAU 1 1 100 1 - -
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
20 MATAIWOI 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
21 WAWOEA 1 1 100 1 - -
PUSKESMAS 6 6 100 6 - -
Lampiran 5

Tahun : 2020
AGUSTUS
Bayi Mendapat % Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi

Kode Nama Desa/Kelurahan Bayi baru lahir IMD mendapat IMD baru lahir BBLR % bayi BBLR
ditimbang
(1) (2) (46) (47) (48=47/46*100) (49) (50) (51=50/49*100)
1 MATABURANGA 1 1 100 1 - -
2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
3 MATABUBU 1 1 100 1 - -
4 PALINGI TIMUR 1 1 100 1 - -
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
7 TUMBURANO 1 1 100 1 - -
8 TOMBAONE UTAMA 1 1 100 1 - -
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
10 TEPOLAWA 1 1 100 1 - -
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
12 TOMBAONE 2 2 100 2 - -
14 WAWOBEAU 2 2 100 2 - -
16 TONGALERE 1 1 100 1 - -
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
21 WAWOEA 2 2 100 2 - -
PUSKESMAS 14 14 100 14 - -
Lampiran 5

Tahun : 2020
SEPTEMBER
Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi

Kode Nama Desa/Kelurahan Bayi baru lahir Mendapat IMD mendapat IMD baru lahir BBLR % bayi BBLR
ditimbang
(1) (2) (52) (53) (54=53/52*100 (55) (56) (57=56/55*100

) )
1 MATABURANGA 1 1 100 1 1 100.00

2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 1 1 100 1 0 -
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 2 2 100 2 0 -
7 TUMBURANO 2 2 100 2 0 -
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
10 TEPOLAWA 2 2 100 2 0 -
11 LABISA 1 1 100 1 -
12 TOMBAONE #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
14 WAWOBEAU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
15 SAWAH INDAH 2 2 100 2 0 -
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
20 MATAIWOI 1 1 100 1 0 -
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 12 12 100 12 1 8.33
Lampiran 5

Tahun : 2020
OKTOBER
Jumlah
IMD IMD
ditimbang
(1) (2) (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61*

100) 100)
1 MATABURANGA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
9 LANSILOWO 1 1 100 1 - -
10 TEPOLAWA 1 1 100 1 - -
11 LABISA 1 1 100 1 - -
12 TOMBAONE 1 1 100 1 - -
14 WAWOBEAU 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
17 LABEAU 1 1 100 1 - -
19 WAWOROPE 2 2 100 2 - -
21 WAWOEA 1 1 100 1 - -
PUSKESMAS 10 10 100 10 - -
Lampiran 5

Tahun : 2020
NOVEMBER
Bayi Mendapat % Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi

Kode Nama Desa/Kelurahan Bayi baru lahir IMD mendapat IMD baru lahir BBLR % bayi BBLR
ditimbang
(1) (2) (64) (65) (66=65/64*100) (67) (68) (69=68/67*100)
1 MATABURANGA 1 1 100 1 1.00 100.00

2 MAWA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
9 LANSILOWO 2 2 100 2 - -
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
14 WAWOBEAU 1 1 100 1 - -
15 SAWAH INDAH 1 1 100 1 - -
16 TONGALERE 1 1 100 1 - -
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
19 WAWOROPE 2 2 100 2 - -
20 MATAIWOI 1 1 100 1 - -
21 WAWOEA 1 1 100 1 - -
PUSKESMAS 11 11 100 11 1 9.09
Lampiran 5

Tahun : 2020
DESEMBER
Jumlah
Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR
IMD IMD
ditimbang
(1) (2) (70) (71) (72=71/70* (73) (74)

100)
1 MATABURANGA 2 2 100 2 -
2 MAWA - - #DIV/0! - -
3 MATABUBU - - #DIV/0! - -
4 PALINGI TIMUR - - #DIV/0! - -
5 PALINGI - - #DIV/0! - -
6 PALINGI BARAT - - #DIV/0! - -
7 TUMBURANO - - #DIV/0! - -
8 TOMBAONE UTAMA - - #DIV/0! - -
9 LANSILOWO 2 2 100 2 -
10 TEPOLAWA 1 1 100 1 -
11 LABISA - - #DIV/0! - -
12 TOMBAONE - - #DIV/0! - -
13 TAPUM BATU - - #DIV/0! - -
14 WAWOBEAU - - #DIV/0! - -
15 SAWAH INDAH - - #DIV/0! - -
16 TONGALERE - - #DIV/0! - -
17 LABEAU - - #DIV/0! - -
18 DONGKALAEA - - #DIV/0! - -
19 WAWOROPE - - #DIV/0! - -
20 MATAIWOI - - #DIV/0! - -
21 WAWOEA - - #DIV/0! - -
PUSKESMAS 5 5 100 5 -
PAT IMD DAN BAYI BBLR
JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah
% Bayi bayi baru Jumlah % bayi
mendapat lahir bayi BBLR BBLR
IMD
ditimbang
(78=77/76* (79) (80) (81=80/79*

100) 100)
100 8 2 25.00
#DIV/0! - - #DIV/0!
100 3 - -
100 10 - -
100 4 - -
100 10 - -
100 9 - -
100 4 - -
100 8 - -
100 8 - -
100 5 - -
100 6 - -
100 1 - -
100 8 -
100 3 -
100 4 -
100 4 - -
100 2 - -
100 9 - -
100 9 -
100 9 - -
100 124 2 1.61
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Puskesmas : Lansilowo
Tahun : 2020
FEBRUARI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih
bulan ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17)
) ) 100) 100)
1 MATABURANGA - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1
2 MAWA - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 - - #DIV/0! - -
3 MATABUBU - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1.00 1.00 100 - -
4 PALINGI TIMUR - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1.00 1.00 100 - -
5 PALINGI - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 - - #DIV/0! - -
6 PALINGI BARAT - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 - - #DIV/0! - -
7 TUMBURANO - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
8 TOMBAONE UTAMA - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
9 LANSILOWO - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 - -
10 TEPOLAWA - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
11 LABISA - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1
12 TOMBAONE - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
13 TAPUM BATU - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 - -
14 WAWOBEAU - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 - - #DIV/0! - -
15 SAWAH INDAH - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 - - #DIV/0! - -
16 TONGALERE - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 - -
17 LABEAU - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1
18 DONGKALAEA - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
19 WAWOROPE - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 - - #DIV/0! - -
20 MATAIWOI - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
21 WAWOEA - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
PUSKESMAS - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 6 6 100 5 5 100 3 3
FEBRUARI
4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
% bayi bayi masih % bayi bayi masih %
direcall ASI direcall ASI
Eksklusif Eksklusif
(18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*

100) 100) 100)
100 - - #DIV/0! 1 1 100
#DIV/0! 1.00 1.00 100 - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100
#DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100
#DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100
#DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
100 - - #DIV/0! 1 1 100
#DIV/0! 1 1 100 1 1 100
#DIV/0! 1 1 100 2 2 100
#DIV/0! 1 1 100 2 2 100
#DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100
#DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100
100 - - #DIV/0! 1 1 100
#DIV/0! 1 1 100 1 1 100
#DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100
#DIV/0! 1 1 100 1 1 100
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
100 6 6 100 18 18 100
Lampiran 6

Tahun : 2020
AGUSTUS
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bula
Jumlah
sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Bayi umur bayi bayi bayi bayi
<6 bulan bayi masih ASI % bayi masih ASI % bayi masih ASI % bayi masih ASI % bayi
direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/25 (28) (29) (30=29/28 (31) (32) (33=32/31 (34) (35) (36=35/34 (37)
*100) *100) *100) *100)
1 MATABURANGA 3 3 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! 1 1 100 2
2 MAWA 2 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2
3 MATABUBU - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
4 PALINGI TIMUR 3 3 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 2
5 PALINGI 2 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
6 PALINGI BARAT 5 4 - - - - #DIV/0! 3 3 100 - - #DIV/0! -
7 TUMBURANO 3 3 - - - - #DIV/0! 1 1 100 1 1 100 -
8 TOMBAONE UTAMA 1 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1
9 LANSILOWO 2 1 - - - - #DIV/0! 1 1 100 - #DIV/0! -
10 TEPOLAWA 3 2 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
11 LABISA - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
12 TOMBAONE 2 2 - - - - #DIV/0! 1 1 100 1 1 100 -
13 TAPUM BATU 1 1 - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
14 WAWOBEAU 1 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
15 SAWAH INDAH - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
16 TONGALERE 1 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
17 LABEAU 3 3 - - - - #DIV/0! 1 1 100 - - #DIV/0! 1
18 DONGKALAEA 1 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
19 WAWOROPE 4 4 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100 2
20 MATAIWOI 4 4 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100 2
21 WAWOEA 2 2 - - - - #DIV/0! 1 1 100 1 1 100 -
PUSKESMAS 43 37 - - - - #DIV/0! 8 - - 9 9 100 12
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITU

Tahun : 2020
4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan 0 bulan 1 bulan

Jumlah
Jumlah Jumlah sasaran
Jumlah % Bayi Kode Nama Desa/Kelurahan
bayi bayi Bayi Bayi umur Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Jumlah bayi masih ASI
masih ASI % bayi masih ASI % baru lahir mendapat <6 bulan direcall
masih ASI %
direcall
%
direcall IMD Eksklusif Eksklusif
Eksklusif Eksklusif
(38) (39=38/37 (40) (41) (42=41/40 (43) (45=44/43* (1) (2) (3) (46) (47) (48=47/46* (49) (50) (51=50/49*
*100) *100) 100) 100) 100)
2 100 - - #DIV/0! 3 100 1 MATABURANGA 3 3 - - - - #DIV/0!
1 50 - - #DIV/0! 2 100 2 MAWA 2 1 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! 3 MATABUBU - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
2 100 - - #DIV/0! 3 100 4 PALINGI TIMUR 3 3 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! 1 1 100 2 50 5 PALINGI 2 1 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! 1 1 100 5 100 6 PALINGI BARAT 5 4 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! 1 1 100 3 100 7 TUMBURANO 3 3 - - - - #DIV/0!
1 100 - - #DIV/0! 1 100 8 TOMBAONE UTAMA 1 1 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! 2 100 9 LANSILOWO 2 1 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! 2 2 100 3 100 10 TEPOLAWA 3 2 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! 11 LABISA - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! 2 100 12 TOMBAONE 2 2 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! 1 1 100 1 100 13 TAPUM BATU 1 1 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! 1 100 14 WAWOBEAU 1 1 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! 15 SAWAH INDAH - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! 1 1 100 1 100 16 TONGALERE 1 1 - - - - #DIV/0!
1 100 1 1 100 3 100 17 LABEAU 3 3 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! 1 100 18 DONGKALAEA 1 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
2 100 - - #DIV/0! 4 100 19 WAWOROPE 4 4 - - - - #DIV/0!
2 100 - - #DIV/0! 4 100 20 MATAIWOI 4 4 - - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! 2 100 21 WAWOEA 2 2 - - - - #DIV/0!
11 92 8 8 100 43 98 PUSKESMAS 43 37 - - - - #DIV/0!
TAHUNAN
2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi
Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Jumlah bayi masih ASI % Bayi baru Mendapat mendapat
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif lahir IMD IMD
(52) (53) (54=53/52* (55) (56) (57=56/55* (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64*
100) 100) 100) 100) 100)
- - #DIV/0! 1 1 100.00 3 3 100.00 - - #DIV/0! 7 4 57.14
1 1 100.00 - - #DIV/0! 2 1 50.00 1 1 100.00 5 3 60.00
- - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00
- - #DIV/0! 2 2 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! 7 4 57.14
1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 3 2 66.67
4 4 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 9 5 55.56
1 1 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00 6 3 50.00
- - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 2 1 50.00
1 1 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 3 2 66.67
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100.00 4 2 50.00
- - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00
1 1 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00 5 3 60.00
- - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 2 2 100.00 4 3 75.00
1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 3 2 66.67
1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00
- - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00 3 2 66.67
1 1 100.00 - - #DIV/0! 2 2 100.00 1 1 100.00 7 4 57.14
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 1 1 100.00
1 1 100.00 2 2 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! 9 5 55.56
- - #DIV/0! 2 2 100.00 2 2 100.00 1 1 100.00 9 5 55.56
1 1 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 4 2 50.00
14 14 100.00 14 14 100.00 15 14 93.33 14 14 100.00 94 56 59.57
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Tahun :2020
JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Bayi % bayi ASI % bayi umur bayi ASI %
umur 6 bulan ASI Eksklusif umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
1 MATABURANGA - 2 1 50 1 - - 2 1 50
2 MAWA - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
3 MATABUBU - 1 1 100 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
5 PALINGI - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
6 PALINGI BARAT - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
7 TUMBURANO - 2 2 100 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA - 2 2 100 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
9 LANSILOWO - - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0!
10 TEPOLAWA - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - -
11 LABISA - 1 1 100 2 1.00 50 1 - -
12 TOMBAONE - - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0!
13 TAPUM BATU - - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0!
14 WAWOBEAU - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100
15 SAWAH INDAH - 1 1 100 1 1.00 100 - #DIV/0!
16 TONGALERE - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0!
17 LABEAU - - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0!
18 DONGKALAEA - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - -
19 WAWOROPE - 4 3 75 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
20 MATAIWOI - - - #DIV/0! 1 1.00 100 3 1 33
21 WAWOEA - - - #DIV/0! 1 - - 1 - -
PUSKESMAS - 13 11 84.6 10 3 30.00 10 3 30.00
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Tahun :2020
APRIL
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah bayi ASI
Jumlah bayi umur 6 bulan %
Eksklusif
(1) (2) (13) (14) (15=14/13*100)
1 MATABURANGA 1 1.00 100

2 MAWA - - #DIV/0!
3 MATABUBU - - #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR - - #DIV/0!
5 PALINGI - - #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 1 - -
7 TUMBURANO - - #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA - - #DIV/0!
9 LANSILOWO - - #DIV/0!
10 TEPOLAWA - - #DIV/0!
11 LABISA - - #DIV/0!
12 TOMBAONE - - #DIV/0!
13 TAPUM BATU 1 - -
14 WAWOBEAU - - #DIV/0!
15 SAWAH INDAH - - #DIV/0!
16 TONGALERE - - #DIV/0!
17 LABEAU 1 1.00 100
18 DONGKALAEA - - #DIV/0!
19 WAWOROPE - - #DIV/0!
20 MATAIWOI - - #DIV/0!
21 WAWOEA - - #DIV/0!
PUSKESMAS 4 2 50.00

Tahun :2020
MEI
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah bayi umur 6 Jumlah bayi ASI %
bulan Eksklusif
(1) (2) (16) (17) (18=17/16*100)
1 MATABURANGA 1 - -
2 MAWA 1 - -
3 MATABUBU 2 1 50
4 PALINGI TIMUR 1 - -
6 PALINGI BARAT 2 1 50
9 LANSILOWO 1 1 100
13 TAPUM BATU 1 1 100
14 WAWOBEAU 2 1 50
15 SAWAH INDAH 1 - -
17 LABEAU - - #DIV/0!
20 MATAIWOI 2 1 50
21 WAWOEA - #DIV/0!
PUSKESMAS 14 6 42.86

Tahun :2020
JUNI
Jumlah bayi umur Jumlah bayi ASI

Kode Nama Desa /Kelurahan 6 bulan Eksklusif
%
(1) (2) (19) (20) (21=20/19*100

)
1 MATABURANGA - - #DIV/0!
2 MAWA 1.00 - -
5 PALINGI 2 1 50
11 LABISA 1 1 100
13 TAPUM BATU - - #DIV/0!
14 WAWOBEAU 1 - -
19 WAWOROPE 1 - -
21 WAWOEA - #DIV/0!
PUSKESMAS 8 2 25.00
Lampiran 7

Tahun :2020
JULI
Jumlah bayi umur 6 Jumlah bayi ASI

Kode Nama Desa /Kelurahan bulan Eksklusif
%
(1) (2) (22) (23) (24=23/22*100)
1 MATABURANGA 1 - -
2 MAWA 1 - -
3 MATABUBU 2 - -
5 PALINGI 1 - -
11 LABISA 2 1 50
16 TONGALERE 1 - -
PUSKESMAS 12 1 8.33
Lampiran 7

Tahun :2020
AGUSTUS

%
(1) (2) (25) (26) (27=26/25*100)
2 MAWA - - #DIV/0!
7 TUMBURANO 1 - -
8 TOMBAONE UTAMA 1 - -
16 TONGALERE 1 - -
19 WAWOROPE 1 - -
20 MATAIWOI 2 -
PUSKESMAS 7 - -
Lampiran 7

Tahun :2020
SEPTEMBER

%
(1) (2) (28) (29) (30=29/28*100)
2 MAWA - - #DIV/0!
5 PALINGI 1 1 100
7 TUMBURANO 1 - -
10 TEPOLAWA 1 - -
12 TOMBAONE 1 - -
13 TAPUM BATU 1 - -
16 TONGALERE 1 - -
17 LABEAU 1 - -
Lampiran 7

Tahun :2020
OKTOBER

%
(1) (2) (31) (32) (33=32/31*100)
1 MATABURANGA 2 - -
2 MAWA - - #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 2 1.00 50.00
6 PALINGI BARAT - - #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA 1 - -
10 TEPOLAWA 1 1.00 100.00
14 WAWOBEAU 1 - -
17 LABEAU 1 - -
18 DONGKALAEA 1 - -
20 MATAIWOI 2 - -
Lampiran 7

Tahun :2020
NOVEMBER
Kode Nama Desa /Kelurahan Jumlah bayi umur 6 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif %
(1) (2) (34) (35) (36=35/34*100)
1 MATABURANGA 1 - -
2 MAWA 2 - -
5 PALINGI 1 - -
6 PALINGI BARAT - - #DIV/0!
7 TUMBURANO 1 - -
9 LANSILOWO 1 - -
19 WAWOROPE 3 2 66.67
20 MATAIWOI 2 1 50.00
21 WAWOEA 1 - -
Lampiran 7

Tahun :2020
DESEMBER TAHUNAN
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi
Kode Nama Desa /Kelurahan bayi umur bayi ASI % bayi masih ASI %
6 bulan Eksklusif direcall Eksklusif
(1) (2) (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*

100) 100)
1 MATABURANGA - - #DIV/0! 11 3 27.27
2 MAWA - - #DIV/0! 5 - -
3 MATABUBU 2 1 50.00 7 3 42.86
4 PALINGI TIMUR - - #DIV/0! 6 1 16.67
5 PALINGI - - #DIV/0! 5 2 40.00
6 PALINGI BARAT 3 - - 12 2 16.67
7 TUMBURANO 1 - - 6 2 33.33
8 TOMBAONE UTAMA - - #DIV/0! 4 2 50.00
9 LANSILOWO - - #DIV/0! 3 1 33.33
10 TEPOLAWA - - #DIV/0! 3 1 33.33
11 LABISA - - #DIV/0! 7 4 57.14
12 TOMBAONE 1 - - 3 - -
13 TAPUM BATU - - #DIV/0! 4 1 25.00
14 WAWOBEAU - - #DIV/0! 5 2 40.00
15 SAWAH INDAH - - #DIV/0! 5 2 40.00
16 TONGALERE - - #DIV/0! 3 - -
17 LABEAU 1 - - 5 1 20.00
18 DONGKALAEA 1 - - 3 - -
19 WAWOROPE 1 - - 10 5 50.00
20 MATAIWOI - - #DIV/0! 12 4 33.33
21 WAWOEA 1 - - 4 - -
PUSKESMAS 11 1 9.09 123 36 29.27
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Tahun :2020
JANUARI
Jumlah Sasaran
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus
(proyeksi) %
Kurus dapat PMT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
1 MATABURANGA - 1 0 -
2 MAWA - 1 1 100.00
3 MATABUBU - 1 1 100.00
4 PALINGI TIMUR - 1 1 100.00
5 PALINGI - 1 1 100.00
6 PALINGI BARAT - 1 1 100.00
7 TUMBURANO - 1 1 100.00
8 TOMBAONE UTAMA - 1 1 100.00
9 LANSILOWO - 2 2 100.00
10 TEPOLAWA - 0 0 #DIV/0!
11 LABISA - 1 1 100.00
12 TOMBAONE - 0 0 #DIV/0!
13 TAPUM BATU - 0 0 #DIV/0!
14 WAWOBEAU - 2 2 100.00
15 SAWAH INDAH - 0 0 #DIV/0!
16 TONGALERE - 0 0 #DIV/0!
17 LABEAU - 1 1 100.00
18 DONGKALAEA - 0 0 #DIV/0!
19 WAWOROPE - 2 2 100.00
20 MATAIWOI - 0 0 #DIV/0!
21 WAWOEA - 2 2 100.00
PUSKESMAS - 18 17 94.44
FEBRUARI
Jumlah
Jumlah Balita %
Balita Kurus kurus
dapat PMT
(7) (8) (9=8/7*100

)
1 0 -
1 1 100.00
0 0 #DIV/0!
1 1 100.00
2 2 100.00
1 1 100.00
1 1 100.00
0 0 #DIV/0!
2 2 100.00
0 0 #DIV/0!
1 1 100.00
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
2 2 100.00
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
1 1 100.00
0 0 #DIV/0!
2 2 100.00
0 0 #DIV/0!
2 2 100.00
17 16 94.12
MARET
Jumlah Jumlah
Balita Balita %
Kurus kurus
dapat PMT
(10) (11) (12=11/10*

100)
1 0 -
1 1 100.00
0 0 #DIV/0!
1 1 100.00
2 2 100.00
1 1 100.00
1 1 100.00
0 0 #DIV/0!
2 2 100.00
0 0 #DIV/0!
1 1 100.00
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
2 2 100.00
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
1 1 100.00
0 0 #DIV/0!
2 2 100.00
0 0 #DIV/0!
2 2 100.00
17 16 94.12
Lampiran 8

Tahun :2020
APRIL
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Balita kurus dapat

Jumlah Balita Kurus %
PMT
(1) (2) (13) (14) (15=14/13*100)
1 MATABURANGA 1 0 -
2 MAWA 0 0 #DIV/0!
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 1 1 100.00
5 PALINGI 2 2 100.00
6 PALINGI BARAT 1 1 100.00
7 TUMBURANO 2 0 -
8 TOMBAONE UTAMA 1 0 -
9 LANSILOWO 1 0 -
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0!
11 LABISA 0 0 #DIV/0!
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0!
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0!
14 WAWOBEAU 2 2 100.00
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0!
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0!
17 LABEAU 0 0 #DIV/0!
18 DONGKALAEA 1 1 100.00
19 WAWOROPE 2 1 50.00
20 MATAIWOI 0 0 #DIV/0!
21 WAWOEA 3 1 33.33
Lampiran 8

Tahun :2020
MEI
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Balita kurus dapat

Jumlah Balita Kurus %
PMT
(1) (2) (16) (17) (18=17/16*100)
1 MATABURANGA 1 0 -
2 MAWA 1 0 -
4 PALINGI TIMUR 1 0 -
5 PALINGI 2 0 -
6 PALINGI BARAT 1 0 -
7 TUMBURANO 2 0 -
9 LANSILOWO 1 0 -
14 WAWOBEAU 2 0 -
17 LABEAU 1 0 -
18 DONGKALAEA 1 0 -
19 WAWOROPE 2 0 -
21 WAWOEA 3 0 -
PUSKESMAS 19 - -
Lampiran 8

Tahun :2020
JUNI
Jumlah Balita
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Balita Kurus kurus dapat %
PMT
(1) (2) (19) (20) (21=20/19*100)
1 MATABURANGA 1 0 -
2 MAWA 1 0 -
5 PALINGI 2 0 -
7 TUMBURANO 2 0 -
9 LANSILOWO 1 0 -
14 WAWOBEAU 2 0 -
17 LABEAU 1 0 -
18 DONGKALAEA 1 0 -
19 WAWOROPE 2 0 -
21 WAWOEA 3 0 -
PUSKESMAS 19 - -
Lampiran 8

Tahun :2020
JULI
Kode Nama Jumlah Balita Jumlah Balita kurus %

Desa/Kelurahan Kurus dapat PMT
(1) (2) (22) (23) (24=23/22*100)
1 MATABURANGA 1 0 -
2 MAWA 1 0 -
5 PALINGI 2 0 -
7 TUMBURANO 2 0 -
8 TOMBAONE UTAM 1 0 -
9 LANSILOWO 1 0 -
14 WAWOBEAU 2 0 -
17 LABEAU 1 0 -
18 DONGKALAEA 1 0 -
19 WAWOROPE 2 0 -
21 WAWOEA 3 0 -
PUSKESMAS 19 0 0
Lampiran 8

Tahun :2020
AGUSTUS
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Balita Kurus Jumlah Balita kurus

dapat PMT
%
(1) (2) (25) (26) (27=26/25*100)
1 MATABURANGA 1 0 -
2 MAWA 1 0 -
5 PALINGI 2 0 -
7 TUMBURANO 2 0 -
9 LANSILOWO 2 0 -
14 WAWOBEAU 2 0 -
17 LABEAU 1 0 -
18 DONGKALAEA 1 0 -
19 WAWOROPE 2 0 -
21 WAWOEA 3 0 -
PUSKESMAS 20 - -
Lampiran 8

Tahun :2020
SEPTEMBER

dapat PMT
%
(1) (2) (28) (29) (30=29/28*100)
1 MATABURANGA 1 0 -
2 MAWA 1 0 -
5 PALINGI 2 0 -
7 TUMBURANO 2 0 -
9 LANSILOWO 2 0 -
14 WAWOBEAU 1 0 -
17 LABEAU 1 0 -
18 DONGKALAEA 1 0 -
19 WAWOROPE 2 0 -
21 WAWOEA 3 0 -
PUSKESMAS 19 - -
Lampiran 8

Tahun :2020
OKTOBER
Jumlah Balita
Jumlah Balita
Kode Nama Desa/Kelurahan Kurus
kurus dapat %
PMT
(1) (2) (31) (32) (33=32/31*100)
1 MATABURANGA 1 0 -
2 MAWA 1 0 -
5 PALINGI 2 0 -
7 TUMBURANO 2 0 -
9 LANSILOWO 2 0 -
14 WAWOBEAU 1 0 -
17 LABEAU 1 0 -
18 DONGKALAEA 1 0 -
19 WAWOROPE 2 0 -
21 WAWOEA 3 0 -
PUSKESMAS 19 - -
Lampiran 8

Tahun :2020
NOVEMBER

dapat PMT
%
(1) (2) (34) (35) (36=35/34*100)
1 MATABURANGA 1 0 -
2 MAWA 1 0 -
5 PALINGI 2 0 -
7 TUMBURANO 2 0 -
9 LANSILOWO 2 0 -
14 WAWOBEAU 1 0 -
17 LABEAU 1 0 -
18 DONGKALAEA 1 0 -
19 WAWOROPE 2 0 -
21 WAWOEA 3 0 -
PUSKESMAS 19 - -
Lampiran 8

Tahun :2020
DESEMBER TAHUNAN
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Balita Balita
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita
kurus
% Balita
kurus
%
Kurus Kurus
dapat PMT dapat PMT
(1) (2) (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*

100) 100)
1 MATABURANGA 1 - - 12 - -
2 MAWA 1 - - 11 3 27
3 MATABUBU 0 - #DIV/0! 1 1 100
4 PALINGI TIMUR 1 - - 12 4 33
5 PALINGI 2 - - 23 7 30
6 PALINGI BARAT 1 - - 12 4 33
7 TUMBURANO 2 - - 21 3 14
8 TOMBAONE UTAMA 1 - - 10 1 10
9 LANSILOWO 2 - - 20 6 30
10 TEPOLAWA 0 - #DIV/0! - - #DIV/0!
11 LABISA 0 - #DIV/0! 3 3 100
12 TOMBAONE 0 - #DIV/0! - - #DIV/0!
13 TAPUM BATU 0 - #DIV/0! - - #DIV/0!
14 WAWOBEAU 1 - - 20 8 40
15 SAWAH INDAH 0 - #DIV/0! - - #DIV/0!
16 TONGALERE 0 - #DIV/0! - - #DIV/0!
17 LABEAU 1 - - 11 3 27
18 DONGKALAEA 1 - - 9 1 11
19 WAWOROPE 2 - - 24 7 29
20 MATAIWOI 0 - #DIV/0! - - #DIV/0!
21 WAWOEA 3 - - 33 7 21
PUSKESMAS 19 - - 222 58 26
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Kab :
Puskesmas :
Tahun :2020
FEBRUARI
Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

Kode Nama Desa/Kelurahan balita umur 6 - 59 Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah
bulan % Balita 12-59 balita 12-59 %
11 bulan dapat bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)
1 MATABURANGA - 8 8 100.00 25 14 56.00

2 MAWA - 0 0 #DIV/0! 10 5 50.00
3 MATABUBU - 2 2 100.00 8 5 62.50
4 PALINGI TIMUR - 1 1 100.00 18 12 66.67
5 PALINGI - 1 1 100.00 30 18 60.00
6 PALINGI BARAT - 5 5 100.00 25 11 44.00
7 TUMBURANO - 6 6 100.00 16 5 31.25
8 TOMBAONE UTAMA - 3 3 100.00 19 9 47.37
9 LANSILOWO - 6 6 100.00 37 18 48.65
10 TEPOLAWA - 1 1 100.00 15 5 33.33
11 LABISA - 7 7 100.00 27 9 33.33
12 TOMBAONE - 1 1 100.00 7 4 57.14
13 TAPUM BATU - 2 1 50.00 14 8 57.14
14 WAWOBEAU - 3 2 66.67 40 17 42.50
15 SAWAH INDAH - 2 2 100.00 10 4 40.00
16 TONGALERE - 1 0 - 7 5 71.43
17 LABEAU - 6 6 100.00 21 10 47.62
18 DONGKALAEA - 3 3 100.00 25 13 52.00
19 WAWOROPE - 7 7 100.00 44 18 40.91
20 MATAIWOI - 4 4 100.00 25 10 40.00
21 WAWOEA - 2 1 50.00 31 18 58.06
PUSKESMAS - 71 67 94.37 454 218 48.02
FEBRUARI
Jumlah
Jumlah Balita balita 6-59 %
6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A
(10) (11) (12=11/10*10

0)
26 16 61.54
8 3 37.50
7 4 57.14
15 10 66.67
22 11 50.00
25 11 44.00
15 8 53.33
18 8 44.44
27 10 37.04
15 5 33.33
29 12 41.38
7 4 57.14
12 6 50.00
30 7 23.33
8 3 37.50
5 3 60.00
23 12 52.17
21 11 52.38
41 15 36.59
25 12 48.00
25 14 56.00
404 185 45.79
Maret
Jumlah bayi 6- Jumlah balita Jumlah balita

Jumlah Bayi 11 bulan % Jumlah Balita 12-59 bulan % Jumlah Balita 6-59 bulan %
6-11 bulan dapat Vitamin 12-59 bulan dapat Vitamin 6-59 bulan dapat Vitamin
A A A
(4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10

0)
8 2 25.00 11 6 54.55 19 8 42.11
0 0 #DIV/0! 5 2 40.00 4 2 50.00
2 1 50.00 5 2 40.00 7 3 42.86
1 1 100.00 9 5 55.56 10 5 50.00
1 1 100.00 19 9 47.37 20 8 40.00
4 1 25.00 12 6 50.00 16 8 50.00
3 1 33.33 11 6 54.55 14 5 35.71
1 1 100.00 10 5 50.00 11 6 54.55
6 2 33.33 15 5 33.33 21 9 42.86
1 1 100.00 6 3 50.00 7 3 42.86
7 2 28.57 12 6 50.00 19 9 47.37
1 1 100.00 5 3 60.00 6 3 50.00
2 0 - 6 3 50.00 8 4 50.00
4 0 - 16 8 50.00 20 10 50.00
0 0 #DIV/0! 5 3 60.00 5 2 40.00
2 1 50.00 3 2 66.67 5 2 40.00
5 1 20.00 7 5 71.43 12 6 50.00
4 1 25.00 14 9 64.29 18 8 44.44
7 1 14.29 16 8 50.00 23 12 52.17
6 0 - 9 4 44.44 16 9 56.25
2 0 - 16 8 50.00 18 8 44.44
67 18 26.87 212 108 50.94 279 130 46.59
Lampiran 9

Tahun :2020
AGUSTUS
Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59
Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan %
bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(1) (2) (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19*1
100) 100) 00)
1 MATABURANGA 5 3 60.00 30 19 63.33 35 22 62.86
2 MAWA 3 3 100.00 9 4 44.44 12 7 58.33
3 MATABUBU 4 4 100.00 11 7 63.64 15 11 73.33
4 PALINGI TIMUR 4 4 100.00 16 13 81.25 20 17 85.00
5 PALINGI 3 3 100.00 25 13 52.00 28 16 57.14
6 PALINGI BARAT 8 7 87.50 25 8 32.00 33 15 45.45
7 TUMBURANO 1 1 100.00 22 12 54.55 23 13 56.52
8 TOMBAONE UTAMA 1 1 100.00 22 17 77.27 23 18 78.26
9 LANSILOWO 2 2 100.00 38 13 34.21 40 15 37.50
10 TEPOLAWA 1 1 100.00 11 9 81.82 12 10 83.33
11 LABISA 6 5 83.33 28 14 50.00 34 19 55.88
12 TOMBAONE 1 1 100.00 6 6 100.00 7 7 100.00
13 TAPUM BATU 2 2 100.00 16 11 68.75 18 13 72.22
14 WAWOBEAU 4 1 25.00 38 26 68.42 42 27 64.29
15 SAWAH INDAH 1 1 100.00 8 8 100.00 9 9 100.00
16 TONGALERE 3 3 100.00 8 4 50.00 11 7 63.64
17 LABEAU 2 2 100.00 19 11 57.89 21 13 61.90
18 DONGKALAEA 2 2 100.00 21 8 38.10 23 10 43.48
19 WAWOROPE 2 2 100.00 46 25 54.35 48 27 56.25
20 MATAIWOI 6 4 66.67 24 15 62.50 30 19 63.33
21 WAWOEA 1 1 100.00 27 19 70.37 28 20 71.43
PUSKESMAS 62 53 85.48 450 262 58.22 512 315 61.52
Lampiran 9

Tahun :2020
September
(1) (2) (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19*
100) 100) 100)
1 MATABURANGA 3 1 33.33 32 4 12.50 35 5 14.29
2 MAWA 3 0 - 9 2 22.22 12 2 16.67
3 MATABUBU 4 0 - 10 3 30.00 14 3 21.43
4 PALINGI TIMUR 4 0 - 16 1 6.25 20 1 5.00
5 PALINGI 4 1 25.00 24 4 16.67 28 5 17.86
6 PALINGI BARAT 10 1 10.00 22 11 50.00 31 12 38.71
7 TUMBURANO 2 0 - 20 7 35.00 22 7 31.82
8 TOMBAONE UTAMA 1 0 - 22 3 13.64 23 3 13.04
9 LANSILOWO 1 0 - 36 13 36.11 37 13 35.14
10 TEPOLAWA 3 2 66.67 11 2 18.18 14 4 28.57
11 LABISA 5 1 20.00 28 6 21.43 32 7 21.88
12 TOMBAONE 1 1 100.00 7 0 - 8 1 12.50
13 TAPUM BATU 3 1 33.33 16 2 12.50 19 3 15.79
14 WAWOBEAU 3 2 66.67 27 11 40.74 30 13 43.33
15 SAWAH INDAH 2 1 50.00 8 0 - 10 1 10.00
16 TONGALERE 4 0 - 8 2 25.00 12 2 16.67
17 LABEAU 2 1 50.00 20 8 40.00 22 9 40.91
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 23 10 43.48 23 10 43.48
19 WAWOROPE 2 0 - 44 10 22.73 46 10 21.74
20 MATAIWOI 3 0 - 28 7 25.00 31 7 22.58
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0! 28 7 25.00 28 7 25.00
PUSKESMAS 60 12 20.00 439 113 25.74 497 125 25.15
Lampiran 9

Tahun :2020
TAHUNAN
(1) (2) (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28*
100) 100) 100)
1 MATABURANGA - - #DIV/0! 30 19 63.33 30 19 63.33
2 MAWA - - #DIV/0! 9 4 44.44 9 4 44.44
3 MATABUBU - - #DIV/0! 11 7 63.64 11 7 63.64
4 PALINGI TIMUR - - #DIV/0! 16 13 81.25 16 13 81.25
5 PALINGI - - #DIV/0! 25 13 52.00 25 13 52.00
6 PALINGI BARAT - - #DIV/0! 25 8 32.00 25 8 32.00
7 TUMBURANO - - #DIV/0! 22 12 54.55 22 12 54.55
8 TOMBAONE UTAMA - - #DIV/0! 22 17 77.27 22 17 77.27
9 LANSILOWO - - #DIV/0! 38 13 34.21 38 13 34.21
10 TEPOLAWA - - #DIV/0! 11 9 81.82 11 9 81.82
11 LABISA - - #DIV/0! 28 14 50.00 28 14 50.00
12 TOMBAONE - - #DIV/0! 6 6 100.00 6 6 100.00
13 TAPUM BATU - - #DIV/0! 16 11 68.75 16 11 68.75
14 WAWOBEAU - - #DIV/0! 38 26 68.42 38 26 68.42
15 SAWAH INDAH - - #DIV/0! 8 8 100.00 8 8 100.00
16 TONGALERE - - #DIV/0! 8 4 50.00 8 4 50.00
17 LABEAU - - #DIV/0! 19 11 57.89 19 11 57.89
18 DONGKALAEA - - #DIV/0! 21 8 38.10 21 8 38.10
19 WAWOROPE - - #DIV/0! 46 25 54.35 46 25 54.35
20 MATAIWOI - - #DIV/0! 24 15 62.50 24 15 62.50
21 WAWOEA - - #DIV/0! 27 19 70.37 27 19 70.37
PUSKESMAS - - #DIV/0! 450 262 58.22 450 262 58.22
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Tahun : 2020
JANUARI
Jumlah
Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita
Balita Jumlah Balita
Balita Balita % D/S punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang
(proyeksi) Ditimbang (B) bulan lalu terkoreksi
KMS
(O) (D')
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8=7/4*10 (9) (10) (11)
(6=5/4*100) 0
1 MATABURANGA - 38 20 52.63 38 100.00 5 5 10.00
2 MAWA - 12 5 41.67 12 100.00 1 1 3.00
3 MATABUBU - 11 6 54.55 11 100.00 0 2 4.00
4 PALINGI TIMUR - 20 9 45.00 20 100.00 2 2 5.00
5 PALINGI - 31 15 48.39 31 100.00 0 4 11.00
6 PALINGI BARAT - 31 15 48.39 31 100.00 1 4 10.00
7 TUMBURANO - 22 10 45.45 22 100.00 0 2 8.00
8 TOMBAONE UTAMA - 22 10 45.45 22 100.00 0 2 8.00
9 LANSILOWO - 40 20 50.00 40 100.00 0 4 16.00
10 TEPOLAWA - 18 8 44.44 18 100.00 0 0 8.00
11 LABISA - 33 14 42.42 33 100.00 0 2 12.00
12 TOMBAONE - 9 4 44.44 9 100.00 0 0 4.00
13 TAPUM BATU - 16 7 43.75 16 100.00 0 1 6.00
14 WAWOBEAU - 45 20 44.44 45 100.00 0 3 17.00
15 SAWAH INDAH - 12 5 41.67 12 100.00 0 0 5.00
16 TONGALERE - 8 4 50.00 8 100.00 0 0 4.00
17 LABEAU - 24 11 45.83 24 100.00 0 0 11.00
18 DONGKALAEA - 27 12 44.44 27 100.00 1 0 11.00
19 WAWOROPE - 49 20 40.82 49 100.00 1 2 17.00
20 MATAIWOI - 31 14 45.16 31 100.00 2 0 12.00
21 WAWOEA - 29 11 37.93 29 100.00 0 0 11.00
PUSKESMAS - 528 240 45.45 528 100.00 13 34 193
JANUARI
Jumlah Jumlah balita

balita naik tidak naik
berat % N/D' berat % 2T/D'
badannya badannya 2
(N) kali (2T)
(12) (13=12/11* (14) (15=14/11*

100) 100)
8 80.00 2 20.00
2 66.67 1 33.33
3 75.00 1 25.00
3 60.00 2 40.00
8 72.73 3 27.27
7 70.00 3 30.00
5 62.50 3 37.50
5 62.50 3 37.50
10 62.50 6 37.50
5 62.50 3 37.50
8 66.67 4 33.33
2 50.00 2 50.00
5 83.33 1 16.67
10 58.82 7 41.18
3 60.00 2 40.00
3 75.00 1 25.00
8 72.73 3 27.27
8 72.73 3 27.27
10 58.82 7 41.18
9 75.00 3 25.00
7 63.64 4 36.36
129 66.84 64 33.16
FEBRUARI
Jumlah
Jumlah Jumlah balita
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Balita balita balita tidak
Jumlah Balita Balita tidak naik naik
Balita Ditimban % D/S punya % K/S Balita ditimban ditimbang berat % N/D' berat % 2T/D'
Baru (B) terkoreksi
g KMS g bulan badanny badanny
(D')
lalu (O) a (N) a 2 kali
(2T)
(16) (17) (18=17/1 (19) (20=19/1 (21) (22) (23) (24) (25=24/2 (26) (27=26/2
6*100) 6*100) 3*100) 3*100)
37 26 70.27 37 100.00 0 5 21.00 22 104.76 2 9.52
12 7 58.33 12 100.00 1 1 5.00 3 60.00 2 40.00
11 8 72.73 11 100.00 1 2 5.00 5 100.00 2 40.00
21 16 76.19 21 100.00 1 2 13.00 11 84.62 2 15.38
32 20 62.50 32 100.00 1 4 15.00 17 113.33 0 -
36 22 61.11 36 100.00 5 4 13.00 13 100.00 0 -
22 11 50.00 22 100.00 0 2 9.00 9 100.00 0 -
22 12 54.55 22 100.00 0 2 10.00 12 120.00 0 -
44 24 54.55 44 100.00 1 4 19.00 21 110.53 0 -
17 7 41.18 17 100.00 0 0 7.00 7 100.00 0 -
36 18 50.00 36 100.00 1 2 15.00 16 106.67 0 -
8 5 62.50 8 100.00 0 0 5.00 5 100.00 0 -
18 11 61.11 18 100.00 1 1 9.00 10 111.11 0 -
48 24 50.00 48 100.00 4 3 17.00 18 105.88 0 -
13 7 53.85 13 100.00 1 0 6.00 6 100.00 0 -
9 6 66.67 9 100.00 1 0 5.00 5 100.00 0 -
27 17 62.96 27 100.00 2 0 15.00 14 93.33 0 -
29 17 58.62 29 100.00 1 0 16.00 16 100.00 0 -
52 26 50.00 52 100.00 1 2 23.00 22 95.65 1 4.35
33 18 54.55 33 100.00 0 0 18.00 18 100.00 0 -
34 19 55.88 34 100.00 0 0 19.00 16 84.21 1 5.26
561 321 57.22 561 100.00 22 34 265 266 100.38 10 3.77
MARET
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah balita
Jumlah Balita Balita tidak ditimban naik naik
Balita Ditimban % D/S punya % K/S Balita ditimban g berat % N/D' berat % 2T/D'
Baru (B)
g KMS g bulan terkoreks badanny badanny
lalu (O) i (D') a (N) a 2 kali
(2T)
(28) (29) (30=29/2 (31) (32=31/2 (33) (34) (35) (36) (37=36/3 (38) (39=38/3
8*100) 8*100) 5*100) 5*100)
37 21 56.76 37 100.00 0 6 15.00 14 93.33 0 -
12 7 58.33 12 100.00 0 0 7.00 6 85.71 0 -
11 8 72.73 11 100.00 0 0 8.00 8 100.00 0 -
22 13 59.09 22 100.00 1 0 12.00 7 58.33 2 16.67
32 23 71.88 32 100.00 2 4 17.00 15 88.24 0 -
37 23 62.16 37 100.00 3 1 19.00 18 94.74 0 -
24 14 58.33 24 100.00 0 2 12.00 12 100.00 0 -
22 11 50.00 22 100.00 1 0 10.00 9 90.00 0 -
45 22 48.89 45 100.00 0 0 22.00 17 77.27 0 -
16 7 43.75 16 100.00 0 0 7.00 5 71.43 0 -
36 20 55.56 36 100.00 0 0 20.00 19 95.00 0 -
8 6 75.00 8 100.00 0 0 6.00 6 100.00 0 -
18 10 55.56 18 100.00 0 0 10.00 10 100.00 0 -
48 23 47.92 48 100.00 0 0 23.00 11 47.83 1 4.35
13 8 61.54 13 100.00 2 0 6.00 4 66.67 1 16.67
11 6 54.55 11 100.00 0 0 6.00 6 100.00 0 -
26 13 50.00 26 100.00 0 0 13.00 9 69.23 0 -
31 18 58.06 31 100.00 2 0 16.00 13 81.25 0 -
52 24 46.15 52 100.00 0 0 24.00 17 70.83 2 8.33
33 16 48.48 33 100.00 0 0 16.00 14 87.50 1 6.25
34 18 52.94 34 100.00 0 0 18.00 16 88.89 0 -
568 311 54.75 568 100.00 11 13 287 236 82.23 7 2.44
Lampiran 10

Tahun : 2020
APRIL
Jumlah
Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah Balita balita balita naik
Jumlah tidak
Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat
Ditimbang KMS (B) terkoreksi badannya
bulan lalu
(D') (N)
(O)
(1) (2) (40) (41) (42=41/40 (43) (44=43/40 (45) (46) (47) (48)
*100) *100)
1 MATABURANGA 36 17 47.22 36 100.00 1 1 15.00 10
2 MAWA 11 5 45.45 11 100.00 0 0 5.00 3
3 MATABUBU 12 11 91.67 12 100.00 1 0 10.00 9
4 PALINGI TIMUR 22 13 59.09 22 100.00 0 1 12.00 3
5 PALINGI 32 22 68.75 32 100.00 1 0 21.00 19
6 PALINGI BARAT 37 20 54.05 37 100.00 2 1 17.00 13
7 TUMBURANO 25 12 48.00 25 100.00 2 0 10.00 5
8 TOMBAONE UTAMA 22 11 50.00 22 100.00 1 0 10.00 7
9 LANSILOWO 46 19 41.30 46 100.00 2 0 17.00 10
10 TEPOLAWA 17 5 29.41 17 100.00 1 0 4.00 4
11 LABISA 35 18 51.43 35 100.00 1 0 17.00 14
12 TOMBAONE 7 6 85.71 7 100.00 0 0 6.00 5
13 TAPUM BATU 17 7 41.18 17 100.00 0 0 7.00 6
14 WAWOBEAU 47 21 44.68 47 100.00 0 4 17.00 12
15 SAWAH INDAH 11 8 72.73 11 100.00 0 0 8.00 7
16 TONGALERE 12 11 91.67 12 100.00 0 0 11.00 11
17 LABEAU 22 18 81.82 22 100.00 1 4 13.00 12
18 DONGKALAEA 28 14 50.00 28 100.00 0 1 13.00 3
19 WAWOROPE 51 21 41.18 51 100.00 0 2 19.00 15
20 MATAIWOI 36 21 58.33 36 100.00 0 0 21.00 14
21 WAWOEA 31 11 35.48 31 100.00 0 0 11.00 8
PUSKESMAS 557 291 52.24 557 100.00 13 14 264 190
MULIR REKAPITULASI SKDN
APRIL
Jumlah
balita tidak
% N/D' naik berat % 2T/D'
badannya 2
kali (2T)
(49=48/47* (50) (51=50/47*100

100) )
66.67 0 -
60.00 0 -
90.00 0 -
25.00 4 33.33
90.48 0 -
76.47 1 5.88
50.00 0 -
70.00 1 10.00
58.82 1 5.88
100.00 0 -
82.35 0 -
83.33 0 -
85.71 0 -
70.59 2 11.76
87.50 0 -
100.00 0 -
92.31 1 7.69
23.08 0 -
78.95 1 5.26
66.67 3 14.29
72.73 0 -
71.97 14 5.30
Lampiran 10

Tahun : 2020
MEI
Jumlah
Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah Balita balita balita naik
Jumlah tidak
Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat
Ditimbang KMS (B) terkoreksi badannya
bulan lalu
(D') (N)
(O)
(1) (2) (52) (53) (54=53/52 (55) (56=55/52 (57) (58) (59) (60)
*100) *100)
1 MATABURANGA 37 21 56.76 37 100.00 1 4 16.00 11
2 MAWA 12 6 50.00 12 100.00 1 0 5.00 4
3 MATABUBU 12 10 83.33 12 100.00 0 0 10.00 8
4 PALINGI TIMUR 23 13 56.52 23 100.00 1 1 11.00 8
5 PALINGI 32 13 40.63 32 100.00 1 2 10.00 7
6 PALINGI BARAT 37 17 45.95 37 100.00 0 3 14.00 11
7 TUMBURANO 25 12 48.00 25 100.00 0 1 11.00 9
8 TOMBAONE UTAMA 22 12 54.55 22 100.00 1 0 11.00 9
9 LANSILOWO 45 18 40.00 45 100.00 0 6 12.00 10
10 TEPOLAWA 20 11 55.00 20 100.00 3 3 5.00 5
11 LABISA 35 15 42.86 35 100.00 0 1 14.00 11
12 TOMBAONE 7 3 42.86 7 100.00 0 1 2.00 2
13 TAPUM BATU 18 8 44.44 18 100.00 1 3 4.00 3
14 WAWOBEAU 47 15 31.91 47 100.00 0 2 13.00 11
15 SAWAH INDAH 12 9 75.00 12 100.00 1 1 7.00 6
16 TONGALERE 10 8 80.00 10 100.00 0 1 7.00 4
17 LABEAU 23 15 65.22 23 100.00 0 2 13.00 4
18 DONGKALAEA 26 15 57.69 26 100.00 1 4 10.00 9
19 WAWOROPE 51 18 35.29 51 100.00 0 6 12.00 10
20 MATAIWOI 35 18 51.43 35 100.00 0 0 18.00 18
21 WAWOEA 31 10 32.26 31 100.00 0 0 10.00 7
PUSKESMAS 560 267 47.68 560 100.00 11 41 215 167
MULIR REKAPITULASI SKDN
MEI
Jumlah
balita tidak
% N/D' naik berat % 2T/D'
badannya 2
kali (2T)
(61=60/59* (62) (63=62/61*100

100) )
68.75 0 -
80.00 0 -
80.00 1 10.00
72.73 0 -
70.00 0 -
78.57 0 -
81.82 0 -
81.82 0 -
83.33 0 -
100.00 0 -
78.57 0 -
100.00 0 -
75.00 0 -
84.62 0 -
85.71 1 14.29
57.14 2 28.57
30.77 2 15.38
90.00 0 -
83.33 0 -
100.00 0 -
70.00 0 -
77.67 6 2.79
Lampiran 10

Tahun : 2020
JUNI

Jumlah Jumlah Jumlah Balita balita balita
Jumlah Balita tidak ditimban naik
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Balita % D/S punya % K/S Balita ditimban g berat % N/D'
Ditimbang Baru (B)
KMS g bulan terkoreks badanny
lalu (O) i (D') a (N)
(1) (2) (64) (65) (66=65/64* (67) (68=67/6 (69) (70) (71) (72) (73=72/7
100) 4*100) 1*100)
1 MATABURANGA 38 26 68.42 38 100.00 2 5 19.00 16 84.21
2 MAWA 13 7 53.85 13 100.00 1 1 5.00 2 40.00
3 MATABUBU 14 13 92.86 14 100.00 2 1 10.00 8 80.00
4 PALINGI TIMUR 24 13 54.17 24 100.00 1 2 10.00 6 60.00
5 PALINGI 32 15 46.88 32 100.00 0 2 13.00 10 76.92
6 PALINGI BARAT 37 17 45.95 37 100.00 0 4 13.00 10 76.92
7 TUMBURANO 26 16 61.54 26 100.00 1 5 10.00 4 40.00
8 TOMBAONE UTAMA 23 12 52.17 23 100.00 0 2 10.00 5 50.00
9 LANSILOWO 43 20 46.51 43 100.00 2 1 17.00 13 76.47
10 TEPOLAWA 16 12 75.00 16 100.00 0 4 8.00 6 75.00
11 LABISA 34 15 44.12 34 100.00 1 1 13.00 9 69.23
12 TOMBAONE 9 6 66.67 9 100.00 2 1 3.00 1 33.33
13 TAPUM BATU 17 9 52.94 17 100.00 0 6 3.00 1 33.33
14 WAWOBEAU 45 21 46.67 45 100.00 0 9 12.00 10 83.33
15 SAWAH INDAH 10 7 70.00 10 100.00 0 1 6.00 4 66.67
16 TONGALERE 12 8 66.67 12 100.00 0 1 7.00 2 28.57
17 LABEAU 23 14 60.87 23 100.00 0 5 9.00 6 66.67
18 DONGKALAEA 26 15 57.69 26 100.00 0 4 11.00 8 72.73
19 WAWOROPE 53 23 43.40 53 100.00 3 6 14.00 12 85.71
20 MATAIWOI 38 18 47.37 38 100.00 3 5 10.00 7 70.00
21 WAWOEA 31 10 32.26 31 100.00 0 0 10.00 7 70.00
PUSKESMAS 564 297 52.66 564 100.00 18 66 213 147 69.01
ULIR REKAPITULASI SKDN
JUNI
Jumlah
balita
tidak
naik
berat % 2T/D'
badanny
a 2 kali
(2T)
(74) (75=74/7
1*100)
1 5.26
2 40.00
1 10.00
2 20.00
1 7.69
1 7.69
2 20.00
4 40.00
2 11.76
2 25.00
4 30.77
2 66.67
2 66.67
0 -
5 83.33
2 28.57
2 22.22
1 9.09
0 -
3 30.00
0 -
39 18.31
Lampiran 10

Tahun : 2020
JULI
Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Ditimban % D/S punya % K/S Balita ditimban g berat % N/D' berat
Baru (B)
(2T)
(1) (2) (76) (77) (78=77/7 (79) (80=79/7 (81) (82) (83) (84) (85=84/83* (86)
6*100) 6*100) 100)
1 MATABURANGA 38 27 71.05 38 100.00 2 6 19.00 14 73.68 0
2 MAWA 15 8 53.33 15 100.00 3 1 4.00 4 100.00 0
3 MATABUBU 15 8 53.33 15 100.00 2 0 6.00 5 83.33 0
4 PALINGI TIMUR 23 14 60.87 23 100.00 2 1 11.00 7 63.64 0
5 PALINGI 30 16 53.33 30 100.00 0 0 16.00 9 56.25 1
6 PALINGI BARAT 37 21 56.76 37 100.00 4 4 13.00 11 84.62 1
7 TUMBURANO 26 11 42.31 26 100.00 1 1 9.00 7 77.78 0
8 TOMBAONE UTAMA 23 13 56.52 23 100.00 0 2 11.00 9 81.82 0
9 LANSILOWO 44 15 34.09 44 100.00 2 1 12.00 11 91.67 0
10 TEPOLAWA 16 11 68.75 16 100.00 0 0 11.00 11 100.00 0
11 LABISA 33 15 45.45 33 100.00 1 3 11.00 11 100.00 0
12 TOMBAONE 9 6 66.67 9 100.00 2 0 4.00 4 100.00 0
13 TAPUM BATU 17 10 58.82 17 100.00 0 0 10.00 10 100.00 0
14 WAWOBEAU 44 29 65.91 44 100.00 1 12 16.00 10 62.50 0
15 SAWAH INDAH 10 7 70.00 10 100.00 0 0 7.00 6 85.71 0
16 TONGALERE 12 7 58.33 12 100.00 0 1 6.00 6 100.00 0
17 LABEAU 23 11 47.83 23 100.00 0 3 8.00 8 100.00 0
18 DONGKALAEA 26 16 61.54 26 100.00 0 1 15.00 14 93.33 0
19 WAWOROPE 49 23 46.94 49 100.00 1 12 10.00 7 70.00 1
20 MATAIWOI 39 15 38.46 39 100.00 3 6 6.00 5 83.33 0
21 WAWOEA 30 16 53.33 30 100.00 1 7 8.00 2 25.00 0
PUSKESMAS 559 299 53.49 559 100.00 25 61 213 171 80.28 3
REKAPITULASI SKDN
JULI
% 2T/D'
(87=86/8
3*100)
-
-
-
-
6.25
7.69
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10.00
-
-
1.41
Lampiran 10

Tahun : 2020
AGUSTUS
Jumlah Jumlah
Jumlah
Jumlah Balita Balita tidak naik
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Ditimban % D/S punya % K/S Balita ditimban ditimbang berat % N/D'
Baru (B) terkoreksi
g KMS g bulan badanny
(D')
lalu (O) a (N)
(1) (2) (88) (89) (90=89/8 (91) (92=91/8 (93) (94) (95) (96) (97=96/9
8*100) 8*100) 5*100)
1 MATABURANGA 38 25 65.79 38 100.00 0 3 22.00 15 68.18
2 MAWA 14 8 57.14 14 100.00 2 2 4.00 3 75.00
3 MATABUBU 15 11 73.33 15 100.00 1 4 6.00 2 33.33
4 PALINGI TIMUR 23 20 86.96 23 100.00 1 7 12.00 10 83.33
5 PALINGI 30 18 60.00 30 100.00 0 0 18.00 15 83.33
6 PALINGI BARAT 38 19 50.00 38 100.00 5 1 13.00 8 61.54
7 TUMBURANO 26 16 61.54 26 100.00 2 4 10.00 7 70.00
8 TOMBAONE UTAMA 24 19 79.17 24 100.00 0 5 14.00 9 64.29
9 LANSILOWO 41 17 41.46 41 100.00 1 6 10.00 6 60.00
10 TEPOLAWA 15 12 80.00 15 100.00 0 0 12.00 10 83.33
11 LABISA 34 19 55.88 34 100.00 1 4 14.00 11 78.57
12 TOMBAONE 9 9 100.00 9 100.00 0 3 6.00 6 100.00
13 TAPUM BATU 19 14 73.68 19 100.00 2 2 10.00 10 100.00
14 WAWOBEAU 43 28 65.12 43 100.00 1 7 20.00 16 80.00
15 SAWAH INDAH 9 9 100.00 9 100.00 0 3 6.00 2 33.33
16 TONGALERE 12 8 66.67 12 100.00 0 2 6.00 4 66.67
17 LABEAU 24 16 66.67 24 100.00 1 4 11.00 10 90.91
18 DONGKALAEA 24 10 41.67 24 100.00 0 1 9.00 6 66.67
19 WAWOROPE 51 30 58.82 51 100.00 3 5 22.00 16 72.73
20 MATAIWOI 37 23 62.16 37 100.00 1 10 12.00 12 100.00
21 WAWOEA 30 22 73.33 30 100.00 4 4 14.00 8 57.14
PUSKESMAS 556 353 63.49 556 100.00 25 77 251 186 74.10
AGUSTUS
Jumlah
balita
tidak
naik
berat % 2T/D'
badanny
a 2 kali
(2T)
(98) (99=98/9
5*100)
1 4.55
0 -
0 -
0 -
0 -
2 15.38
0 -
0 -
1 10.00
0 -
1 7.14
0 -
0 -
1 5.00
0 -
1 16.67
0 -
0 -
2 9.09
0 -
1 7.14
10 3.98
Lampiran 10

Tahun : 2020
SEPTEMBER
Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Ditimban % D/S punya % K/S Balita Baru ditimban g berat % N/D' berat
(B)
(2T)
(1) (2) (100) (101) (102=101 (103) (104=103 (105) (106) (107) (108) (109=108 (110)
/00*100) /00*100) /07*100)
1 MATABURANGA 38 30 78.95 38 100.00 - 6 24.00 13 54.17 3
2 MAWA 14 11 78.57 14 100.00 1 2 8.00 7 87.50 -
3 MATABUBU 14 14 100.00 14 100.00 - 3 11.00 9 81.82 -
4 PALINGI TIMUR 23 17 73.91 23 100.00 - 1 16.00 9 56.25 2
5 PALINGI 31 22 70.97 31 100.00 2 6 14.00 9 64.29 1
6 PALINGI BARAT 39 31 79.49 39 100.00 1 14 16.00 12 75.00 1
7 TUMBURANO 24 17 70.83 24 100.00 1 6 10.00 7 70.00
8 TOMBAONE UTAMA 24 10 41.67 24 100.00 - 3 7.00 6 85.71 -
9 LANSILOWO 39 19 48.72 39 100.00 - 14 5.00 1 20.00 1
10 TEPOLAWA 16 10 62.50 16 100.00 1 3 6.00 5 83.33 -
11 LABISA 33 17 51.52 34 103.03 - 7 10.00 5 50.00 2
12 TOMBAONE 9 7 77.78 9 100.00 - - 7.00 4 57.14 1
13 TAPUM BATU 19 10 52.63 19 100.00 2 2 6.00 6 100.00 -
14 WAWOBEAU 41 19 46.34 41 100.00 - 13 6.00 2 33.33 2
15 SAWAH INDAH 10 5 50.00 10 100.00 1 - 4.00 3 75.00 1
16 TONGALERE 12 10 83.33 12 100.00 - 3 7.00 6 85.71 -
17 LABEAU 24 15 62.50 24 100.00 - 7 8.00 5 62.50 -
18 DONGKALAEA 25 17 68.00 25 100.00 1 10 6.00 1 16.67 1
19 WAWOROPE 50 21 42.00 50 100.00 1 10 10.00 7 70.00 -
20 MATAIWOI 35 19 54.29 35 100.00 - 7 12.00 6 50.00 1
21 WAWOEA 30 20 66.67 30 100.00 3 7 10.00 7 70.00 -
PUSKESMAS 550 341 62.00 551 100.18 14 124 203 130 64.04 16
R REKAPITULASI SKDN
SEPTEMBER
% 2T/D'
(111=110/
107*100)
12.50
-
-
12.50
7.14
6.25
-
-
20.00
-
20.00
14.29
-
33.33
25.00
-
-
16.67
-
8.33
-
7.88
Lampiran 10

Tahun : 2020
OKTOBER
Jumlah Jumlah
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Balita balita balita naik
Jumlah Balita Balita tidak ditimban
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Ditimban % D/S punya % K/S Balita ditimban g berat % N/D'
Baru (B) badannya
g KMS g bulan terkoreks
(N)
lalu (O) i (D')
(114=113 (116=115 (121=120

(1) (2) (112) (113) /112*100 (115) /112*100 (117) (118) (119) (120) /119*100
) ) )
1 MATABURANGA 39 24 61.54 39 100 1 1 22.00 15 68.18
2 MAWA 17 9 52.94 17 100 2 1 6.00 4 66.67
3 MATABUBU 14 9 64.29 14 100 - - 9.00 8 88.89
4 PALINGI TIMUR 24 16 66.67 24 100 1 1 14.00 6 42.86
5 PALINGI 31 20 64.52 31 100 2 2 16.00 11 68.75
6 PALINGI BARAT 38 20 52.63 38 100 2 1 17.00 11 64.71
7 TUMBURANO 24 10 41.67 24 100 - - 10.00 8 80.00
8 TOMBAONE UTAMA 25 11 44.00 25 100 1 3 7.00 6 85.71
9 LANSILOWO 37 15 40.54 37 100 - 2 13.00 11 84.62
10 TEPOLAWA 17 12 70.59 17 100 1 2 9.00 8 88.89
11 LABISA 34 14 41.18 34 100 1 3 10.00 10 100.00
12 TOMBAONE 9 6 66.67 9 100 1 - 5.00 5 100.00
13 TAPUM BATU 18 10 55.56 18 100 2 - 8.00 8 100.00
14 WAWOBEAU 41 25 60.98 45 110 1 9 15.00 14 93.33
15 SAWAH INDAH 10 7 70.00 10 100 1 2 4.00 1 25.00
16 TONGALERE 12 10 83.33 12 100 1 2 7.00 8 114.29
17 LABEAU 24 13 54.17 24 100 - 5 8.00 1 12.50
18 DONGKALAEA 25 15 60.00 25 100 - 2 13.00 12 92.31
19 WAWOROPE 50 26 52.00 50 100 1 7 18.00 15 83.33
20 MATAIWOI 36 25 69.44 36 100 1 10 14.00 8 57.14
21 WAWOEA 30 25 83.33 30 100 - 5 20.00 14 70.00
PUSKESMAS 555 322 58.02 559 101 19 58 245 184 75.10
OKTOBER
Jumlah
balita
tidak
naik
berat % 2T/D'
badanny
a 2 kali
(2T)
(123=122
(122) /119*100
)
- -
- -
- -
4 28.57
2 12.50
1 5.88
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2 50.00
- -
- -
- -
- -
1 7.14
- -
10 4.08
Lampiran 10

Tahun : 2020
NOVEMBER

Jumlah Balita Balita tidak ditimban naik
Baru (B)
g KMS g bulan terkoreks badanny
(126=125 (128=127 (133=132

(1) (2) (124) (125) /124*100 (127) /124*100 (129) (130) (131) (132) /131*100
) ) )
1 MATABURANGA 40 25 62.50 40 100.00 1 5 19.00 18 94.74
2 MAWA 17 13 76.47 17 100.00 2 4 7.00 1 14.29
3 MATABUBU 14 10 71.43 14 100.00 - 3 7.00 4 57.14
4 PALINGI TIMUR 25 17 68.00 25 100.00 2 2 13.00 5 38.46
5 PALINGI 31 22 70.97 31 100.00 - 4 18.00 7 38.89
6 PALINGI BARAT 41 23 56.10 41 100.00 3 3 17.00 12 70.59
7 TUMBURANO 24 11 45.83 24 100.00 1 3 7.00 4 57.14
8 TOMBAONE UTAMA 25 12 48.00 25 100.00 1 3 8.00 7 87.50
9 LANSILOWO 38 18 47.37 38 100.00 - 4 14.00 10 71.43
10 TEPOLAWA 18 13 72.22 18 100.00 3 - 10.00 10 100.00
11 LABISA 36 16 44.44 36 100.00 3 2 11.00 6 54.55
12 TOMBAONE 9 5 55.56 9 100.00 1 1 3.00 1 33.33
13 TAPUM BATU 17 11 64.71 17 100.00 - 2 9.00 9 100.00
14 WAWOBEAU 41 24 58.54 41 100.00 1 10 13.00 9 69.23
15 SAWAH INDAH 12 10 83.33 12 100.00 2 3 5.00 4 80.00
16 TONGALERE 12 7 58.33 12 100.00 - - 7.00 3 42.86
17 LABEAU 24 12 50.00 24 100.00 - 3 9.00 5 55.56
18 DONGKALAEA 26 18 69.23 26 100.00 2 5 11.00 4 36.36
19 WAWOROPE 50 35 70.00 50 100.00 2 7.00 26.00 20 76.92
20 MATAIWOI 36 27 75.00 36 100.00 1 21 5.00 5 100.00
21 WAWOEA 29 19 65.52 29 100.00 1 - 18.00 9 50.00
PUSKESMAS 565 348 61.59 565 100.00 26 85 237 153 64.56
NOVEMBER
Jumlah
balita
tidak
naik
berat % 2T/D'
badanny
a 2 kali
(2T)
(135=134
(134) /131*100
)
- -
- -
- -
2 15.38
- -
2 11.76
- -
- -
- -
- -
4 36.36
1 33.33
- -
1 7.69
- -
1 14.29
1 11.11
2 18.18
2 7.69
- -
2 11.11
18 7.59
Lampiran 10

Tahun : 2020
DESEMBER

Jumlah Balita Balita tidak ditimban naik
Baru (B)
g KMS g bulan terkoreks badanny
(138=137 (140=139 (145=144

(1) (2) (136) (137) /136*100 (139) /136*100 (141) (142) (143) (144) /143*100
) ) )
1 MATABURANGA 40 20 50.00 40 100.00 - 6 14.00 11 78.57
2 MAWA 17 13 76.47 17 100.00 - - 13.00 10 76.92
3 MATABUBU 16 7 43.75 16 100.00 2 - 5.00 3 60.00
4 PALINGI TIMUR 26 11 42.31 26 100.00 1 - 10.00 8 80.00
5 PALINGI 31 15 48.39 31 100.00 - - 15.00 12 80.00
6 PALINGI BARAT 40 18 45.00 40 100.00 - 1 17.00 11 64.71
7 TUMBURANO 23 9 39.13 23 100.00 - - 9.00 7 77.78
8 TOMBAONE UTAMA 24 13 54.17 24 100.00 - - 13.00 12 92.31
9 LANSILOWO 36 15 41.67 36 100.00 - - 15.00 11 73.33
10 TEPOLAWA 17 6 35.29 17 100.00 - - 6.00 6 100.00
11 LABISA 35 16 45.71 35 100.00 - - 16.00 16 100.00
12 TOMBAONE 8 6 75.00 8 100.00 - - 6.00 6 100.00
13 TAPUM BATU 17 7 41.18 17 100.00 - - 7.00 7 100.00
14 WAWOBEAU 41 19 46.34 41 100.00 - - 19.00 18 94.74
15 SAWAH INDAH 13 8 61.54 13 100.00 1 - 7.00 7 100.00
16 TONGALERE 12 7 58.33 12 100.00 - - 7.00 7 100.00
17 LABEAU 23 8 34.78 23 100.00 - - 8.00 7 87.50
18 DONGKALAEA 25 10 40.00 25 100.00 - - 10.00 6 60.00
19 WAWOROPE 42 20 47.62 42 100.00 1 - 19.00 17 89.47
20 MATAIWOI 36 19 52.78 36 100.00 - - 19.00 18 94.74
21 WAWOEA 26 13 50.00 26 100.00 - 2 11.00 6 54.55
PUSKESMAS 548 260 47.45 548 100.00 5 9 246 206 83.74
DESEMBER
Jumlah
balita
tidak
naik
berat % 2T/D'
badanny
a 2 kali
(2T)
(147=146
(146) /143*100
)
1 7.1
1 7.7
2 40.0
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2 20.0
- -
- -
- -
6 2.44
TAHUNAN
Jumlah
Balita Ditimban % D/S punya % K/S Balita ditimban g berat % N/D' berat % 2T/D'
Baru (B)
(2T)
(150=149 (152=151 (157=156 (159=158
(148) (149) /148*100 (151) /148*100 (153) (154) (155) (156) /155*100 (158) /155*100
) ) ) )
38 24 61.84 38 100 1 4 18.00 14 77.31 1 4.63
14 8 59.64 14 100 1 1 6.00 4 68.06 1 8.33
13 10 72.33 13 100 1 1 7.58 6 79.12 1 7.69
23 14 62.32 23 100 1 2 11.58 7 59.71 2 14.39
31 18 58.93 31 100 1 2 15.33 12 75.54 1 4.35
37 21 54.91 37 100 2 3 14.92 11 76.54 1 6.70
24 12 51.20 24 100 1 2 9.58 7 73.04 0 4.35
23 12 52.52 23 100 0 2 9.92 8 80.67 1 6.72
42 19 44.58 42 100 1 4 14.33 11 76.16 1 6.40
17 10 56.16 17 100 1 1 7.75 7 88.17 0 5.38
35 16 47.58 35 100 1 2 13.58 11 83.44 1 9.20
8 6 68.32 8 100 1 1 4.75 4 82.46 1 10.53
18 10 54.03 18 100 1 1 7.42 7 95.51 0 3.37
44 22 50.47 45 101 1 6 15.67 12 75.00 1 7.45
11 8 66.67 11 100 1 1 5.92 4 74.65 1 16.90
11 8 68.66 11 100 0 1 6.67 5 81.25 1 8.75
24 14 56.79 24 100 0 3 10.50 7 70.63 1 7.14
27 15 55.66 27 100 1 2 11.75 8 70.92 1 6.38
50 24 47.83 50 100 1 5 17.83 14 78.50 1 7.48
35 19 54.82 35 100 1 5 13.58 11 82.21 1 7.36
30 16 53.15 30 100 1 2 13.33 9 66.88 1 5.00
556 304 54.71 556 100.07 17 51 236 180 76.45 17 7.17
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Tahun : 2020
JANUARI FEBRUARI MARET
Jumlah
sasaran Ibu
Nifas Jumlah Ibu Jumlah ibu % Jumlah Ibu Jumlah ibu % Jumlah Ibu Jumlah ibu %
Nifas nifas dapat Nifas nifas dapat Nifas nifas dapat
(proyeksi) Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
(6=5/4*100)
) 100)
1 MATABURANGA - 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

2 MAWA - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 MATABUBU - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100
4 PALINGI TIMUR - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 PALINGI - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100
6 PALINGI BARAT - 0 0 #DIV/0! 2 2 100 2 2 100
7 TUMBURANO - 0 0 #DIV/0! 1 1 100 2 2 100
8 TOMBAONE UTAMA - 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0!
9 LANSILOWO - 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
10 TEPOLAWA - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 2 100
11 LABISA - 1 1 100 2 2 100 0 0 #DIV/0!
12 TOMBAONE - 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
13 TAPUM BATU - 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
14 WAWOBEAU - 1 1 100 1 1 100 0 0 #DIV/0!
15 SAWAH INDAH - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
16 TONGALERE - 0 0 #DIV/0! 1 1 100 1 1 100
17 LABEAU - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100
18 DONGKALAEA - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
19 WAWOROPE - 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
20 MATAIWOI - 2 2 100 0 0 #DIV/0! 1 1 100
21 WAWOEA - 1 1 100 1 1 100 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS - 10 10 100 9 9 100 11 11 100
Lampiran 11

Tahun : 2020
APRIL
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah ibu nifas dapat %

Nifas Vitamin A
(1) (2) (13) (14) (15=14/13*10

0)
1 MATABURANGA 1 1 100
2 MAWA 0 0 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 2 2 100
5 PALINGI 0 0 #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0!
7 TUMBURANO 0 0 #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA 1 1 100
9 LANSILOWO 0 0 #DIV/0!
10 TEPOLAWA 1 1 100
14 WAWOBEAU 1 1 100
17 LABEAU 1 1 100
18 DONGKALAEA 1 1 100
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0!
21 WAWOEA 1 1 100
PUSKESMAS 9 9 100
Lampiran 11

Tahun : 2020
MEI
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah ibu nifas %

Nifas dapat Vitamin A
(1) (2) (16) (17)

(18=17/16*100)
2 MAWA 0 0 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 0 0 #DIV/0!
7 TUMBURANO 1 1 100
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0!
9 LANSILOWO 1 1 100
14 WAWOBEAU 1 1 100
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0!
19 WAWOROPE 2 2 100
20 MATAIWOI 2 2 100
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 8 8 100

Tahun : 2020
JUNI
Kode Nama Desa Jumlah Ibu Nifas Jumlah ibu nifas %

/Kelurahan dapat Vitamin A
(1) (2) (19) (20) (21=20/19*100)
1 MATABURANGA 0 0 #DIV/0!
2 MAWA 0 0 #DIV/0!
7 TUMBURANO 2 2 100
9 LANSILOWO 1 1 100
12 TOMBAONE 2 2 100
14 WAWOBEAU 0 0 #DIV/0!
19 WAWOROPE 2 2 100
20 MATAIWOI 2 2 100
21 WAWOEA 1 1 100
PUSKESMAS 13 13 100
Lampiran 11

Tahun : 2020
JULI
Kode Nama Desa Jumlah Ibu Nifas Jumlah ibu nifas %

/Kelurahan dapat Vitamin A
(1) (2) (22) (23) (24=23/22

*100)
1 MATABURANGA #DIV/0!
2 MAWA #DIV/0!
3 MATABUBU 1 1 100
4 PALINGI TIMUR #DIV/0!
5 PALINGI 1 1 100
7 TUMBURANO #DIV/0!
9 LANSILOWO #DIV/0!
10 TEPOLAWA 1 -
11 LABISA #DIV/0!
12 TOMBAONE #DIV/0!
13 TAPUM BATU #DIV/0!
14 WAWOBEAU 1 #DIV/0!
15 SAWAH INDAH #DIV/0!
16 TONGALERE #DIV/0!
17 LABEAU #DIV/0!
19 WAWOROPE #DIV/0!
20 MATAIWOI #DIV/0!
21 WAWOEA 1 1 100
PUSKESMAS 7 7 100
Lampiran 11

Tahun : 2020
AGUSTUS
Kode Nama Desa Jumlah Ibu Nifas Jumlah ibu nifas dapat %
/Kelurahan Vitamin A
(1) (2) (25) (26) (27=26/25*100)
2 MAWA 0 0 #DIV/0!
3 MATABUBU 1 1 100
7 TUMBURANO 1 1 100
10 TEPOLAWA 1 1 100
12 TOMBAONE 2 2 100
14 WAWOBEAU 2 2 100
16 TONGALERE 1 1 100
21 WAWOEA 2 2 100
PUSKESMAS 14 14 100
Lampiran 11

Tahun : 2020
SEPTEMBER
Jumlah ibu nifas

Kode Nama Desa /Kelurahan Jumlah Ibu Nifas
dapat Vitamin A
%
(1) (2) (28) (29) (30=29/28*100)
2 MAWA 0 0 #DIV/0!
7 TUMBURANO 2 2 100
10 TEPOLAWA 2 2 100
11 LABISA 1 1 100
15 SAWAH INDAH 2 2 100
20 MATAIWOI 1 1 100
21 WAWOEA 1 1 100
PUSKESMAS 13 13 100
Lampiran 11

Tahun : 2020
OKTOBER
Jumlah ibu nifas dapat

Vitamin A
%
(1) (2) (31) (32) (33=32/31*100)
1 MATABURANGA 0 0 #DIV/0!
2 MAWA 0 0 #DIV/0!
7 TUMBURANO 1 1 100
9 LANSILOWO 1 1 100
10 TEPOLAWA 1 1 100
11 LABISA 1 1 100
12 TOMBAONE 1 1 100
17 LABEAU 1 1 100
19 WAWOROPE 2 2 100
21 WAWOEA 1 1 100
PUSKESMAS 11 11 100
Lampiran 11

Tahun : 2020
NOVEMBER
Jumlah ibu nifas dapat

Vitamin A
%
(1) (2) (34) (35) (36=35/34*100)
1 MATABURANGA 1 1 100.00
2 MAWA 0 0 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 1 1 100.00
7 TUMBURANO 0 0 #DIV/0!
9 LANSILOWO 2 2 100.00
14 WAWOBEAU 1 1 100.00
15 SAWAH INDAH 1 1 100.00
16 TONGALERE 1 1 100.00
19 WAWOROPE 2 2 100.00
20 MATAIWOI 1 1 100.00
21 WAWOEA 1 1 100.00
Lampiran 11

Tahun : 2020
DESEMBER TAHUNAN
Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu

Kode Nama Desa /Kelurahan Nifas nifas dapat %
Nifas nifas dapat %
Vitamin A Vitamin A
(1) (2) (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*

100) 100)
1 MATABURANGA 2 2 100.00 8 8 100

2 MAWA 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0!
3 MATABUBU 0 0 #DIV/0! 3 3 100
4 PALINGI TIMUR 0 0 #DIV/0! 7 7 100
5 PALINGI 0 0 #DIV/0! 2 2 100
6 PALINGI BARAT 0 0 #DIV/0! 10 10 100
7 TUMBURANO 0 0 #DIV/0! 10 10 100
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 #DIV/0! 4 4 100
9 LANSILOWO 2 2 100.00 8 8 100
10 TEPOLAWA 0 0 #DIV/0! 8 7 88
11 LABISA 0 0 #DIV/0! 5 5 100
12 TOMBAONE 0 0 #DIV/0! 6 6 100
13 TAPUM BATU 0 0 #DIV/0! 1 1 100
14 WAWOBEAU 0 0 #DIV/0! 7 8 114
15 SAWAH INDAH 0 0 #DIV/0! 3 3 100
16 TONGALERE 0 0 #DIV/0! 4 4 100
17 LABEAU 0 0 #DIV/0! 3 3 100
18 DONGKALAEA 0 0 #DIV/0! 3 3 100
19 WAWOROPE 0 0 #DIV/0! 9 9 100
20 MATAIWOI 0 0 #DIV/0! 9 9 100
21 WAWOEA 0 0 #DIV/0! 10 10 100
PUSKESMAS 4 4 100.00 120 120 100.00
Lampiran 12
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Bulan/Tahun : 2020
FEBRUARI AGUSTUS
RT RT
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsums
% %
diperiksa Garam diperiksa i Garam
Beriodium Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)
1 MATABURANGA 127 - - #DIV/0! 20 20 100.00

2 MAWA 62 - - #DIV/0! 20 20 100.00
3 MATABUBU 56 - - #DIV/0! 20 20 100.00
4 PALINGI TIMUR 69 - - #DIV/0! 20 20 100.00
5 PALINGI 109 - - #DIV/0! 20 20 100.00
6 PALINGI BARAT 134 - - #DIV/0! 20 20 100.00
7 TUMBURANO 51 - - #DIV/0! 20 19 95.00
8 TOMBAONE UTAMA 88 - - #DIV/0! 20 19 95.00
9 LANSILOWO 109 - - #DIV/0! 20 16 80.00
10 TEPOLAWA 94 - - #DIV/0! 20 18 90.00
11 LABISA 124 - - #DIV/0! 20 18 90.00
12 TOMBAONE 61 - - #DIV/0! 20 20 100.00
13 TAPUM BATU 45 - - #DIV/0! 20 19 95.00
14 WAWOBEAU 112 - - #DIV/0! 20 18 90.00
15 SAWAH INDAH 37 - - #DIV/0! 20 20 100.00
16 TONGALERE 48 - - #DIV/0! 20 20 100.00
17 LABEAU 88 - - #DIV/0! 20 20 100.00
18 DONGKALAEA 102 - - #DIV/0! 20 20 100.00
19 WAWOROPE 130 - - #DIV/0! 20 20 100.00
20 MATAIWOI 82 - - #DIV/0! 20 20 100.00
21 WAWOEA 68 - - #DIV/0! 20 20 100.00
PUSKESMAS 1,796 - - #DIV/0! 420 407 96.90
TAHUNAN
RT
Jumlah RT mengonsum
diperiksa si Garam %
Beriodium
(10) (11) (12=11/10*10

0)
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
Lampiran 13
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2020
JANUARI
Jumlah Jumlah Kasus Total Kasus

Gizi Buruk, Jumlah
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Gizi (kumulatif mendapat
buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik di meninggal
(kumulatif perawatan
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini dibulan
bulan ini
bulan ini di bulan ini ini)
(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)
1 MATABURANGA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 MAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 MATABUBU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PALINGI TIMUR 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 PALINGI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 PALINGI BARAT 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 TUMBURANO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 LANSILOWO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TEPOLAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
11 LABISA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
12 TOMBAONE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
13 TAPUM BATU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
14 WAWOBEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
15 SAWAH INDAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
16 TONGALERE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
17 LABEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
18 DONGKALAEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
19 WAWOROPE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
20 MATAIWOI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
21 WAWOEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lansilowo TPG Puskesmas Lansilowo
KAHARUDDIN, SKM HERLINA, AMG

NIP. 19861107 200604 1004 NIP. 19860610 201903 2 006
FEBRUARI
Jumlah
Jumlah Kasus Gizi Total Kasus
Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah
Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik kasus
buruk sampai perawatan meninggal
ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
sampai
bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini
(10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16)

00)
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Lampiran 13

Tahun : 2020
MARET
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Kasus Gizi Buruk, Total Kasus Gizi Buruk,
Jumlah Kasus Balita Gizi Total kasus (kumulatif mendapat perawatan mendapat perawatan persentase
buruk ditemukan bulan ini sampai bulan ini) (kumulatif sampai mendapat perawatan
pertama kali di bulan ini bulan ini)
(1) (2) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18*100)
1 MATABURANGA 0 0 0 0 #DIV/0!
2 MAWA 0 0 0 0 #DIV/0!
3 MATABUBU 0 0 0 0 #DIV/0!
4 PALINGI TIMUR 0 0 0 0 #DIV/0!
5 PALINGI 0 0 0 0 #DIV/0!
6 PALINGI BARAT 0 0 0 0 #DIV/0!
7 TUMBURANO 0 0 0 0 #DIV/0!
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 0 0 #DIV/0!
9 LANSILOWO 0 0 0 0 #DIV/0!
10 TEPOLAWA 0 0 0 0 #DIV/0!
11 LABISA 0 0 0 0 #DIV/0!
12 TOMBAONE 0 0 0 0 #DIV/0!
13 TAPUM BATU 0 0 0 0 #DIV/0!
14 WAWOBEAU 0 0 0 0 #DIV/0!
15 SAWAH INDAH 0 0 0 0 #DIV/0!
16 TONGALERE 0 0 0 0 #DIV/0!
17 LABEAU 0 0 0 0 #DIV/0!
18 DONGKALAEA 0 0 0 0 #DIV/0!
19 WAWOROPE 0 0 0 0 #DIV/0!
20 MATAIWOI 0 0 0 0 #DIV/0!
21 WAWOEA 0 0 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0!
TAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN
MARET
Jumlah kasus Jumlah kasus

membaik di meninggal dibulan
bulan ini ini
(22) (23)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Lampiran 13

Tahun : 2020
APRIL
Total Kasus Gizi

Jumlah Kasus Jumlah Kasus Gizi
Kode Nama Desa/Kelurahan Total kasus Buruk, mendapat persentase
Balita Gizi buruk Buruk, mendapat
(kumulatif sampai perawatan mendapat
ditemukan bulan bulan ini) perawatan pertama kali (kumulatif sampai perawatan
ini di bulan ini
bulan ini)
(1) (2) (24) (25=18+24) (26) (27=20+26) (28=27/25*100)
2 MAWA 0 0 0 0 #DIV/0!
11 LABISA 0 0 0 0 #DIV/0!
17 LABEAU 0 0 0 0 #DIV/0!
21 WAWOEA 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui :

NIP. 19861107 200604 1004 NIP. 19860610 201903 2 006
N BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN
APRIL
Jumlah kasus Jumlah kasus

membaik di bulan meninggal dibulan
ini ini
(29) (30)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TPG Puskesmas Lansilowo
HERLINA, AMG
NIP. 19860610 201903 2 006
Lampiran 13

Tahun : 2020
MEI
Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Gizi Buruk,

Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Kasus Balita persentase
Total kasus (kumulatif Buruk, mendapat mendapat perawatan
Gizi buruk ditemukan mendapat
bulan ini sampai bulan ini) perawatan pertama (kumulatif sampai bulan perawatan
kali di bulan ini ini)
(1) (2) (31) (32=25+31) (33) (34=27+33) (35=34/32*100)
2 MAWA 0 0 0 0 #DIV/0!
11 LABISA 0 0 0 0 #DIV/0!
17 LABEAU 0 0 0 0 #DIV/0!
21 WAWOEA 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui :

NIP. 19861107 200604 1004 NIP. 19860610 201903 2 006
ALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN
MEI
Jumlah kasus
Jumlah kasus
meninggal dibulan
membaik di bulan ini ini
(36) (37)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
HERLINA, AMG
NIP. 19860610 201903 2 006
JUNI
Jumlah
Jumlah Kasus Gizi Total Kasus
Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah
Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik kasus
buruk sampai perawatan meninggal
ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
sampai
bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini
(38) (39=32+38) (40) (41=34+40) (42=41/39* (43) (44)

100)
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Lampiran 13

Tahun : 2020
JULI
Jumlah Kasus Balita Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Gizi

Gizi buruk ditemukan Total kasus (kumulatif Buruk, mendapat
sampai bulan ini)
Buruk, mendapat persentase mendapat
perawatan pertama perawatan (kumulatif perawatan
Jumlah kasus
membaik di bulan ini
bulan ini kali di bulan ini sampai bulan ini)
(1) (2) (45) (46=39+45) (47) (48=41+47) (49=48/46*100) (50)
1 MATABURANGA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
2 MAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
3 MATABUBU 0 0 0 0 #DIV/0! 0
4 PALINGI TIMUR 0 0 0 0 #DIV/0! 0
5 PALINGI 0 0 0 0 #DIV/0! 0
6 PALINGI BARAT 0 0 0 0 #DIV/0! 0
7 TUMBURANO 0 0 0 0 #DIV/0! 0
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
9 LANSILOWO 0 0 0 0 #DIV/0! 0
10 TEPOLAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
11 LABISA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
12 TOMBAONE 0 0 0 0 #DIV/0! 0
13 TAPUM BATU 0 0 0 0 #DIV/0! 0
14 WAWOBEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0
15 SAWAH INDAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0
16 TONGALERE 0 0 0 0 #DIV/0! 0
17 LABEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0
18 DONGKALAEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
19 WAWOROPE 0 0 0 0 #DIV/0! 0
20 MATAIWOI 0 0 0 0 #DIV/0! 0
21 WAWOEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0! 0
Mengetahui :

NIP. 19861107 200604 1004 NIP. 19860610 201903 2 006
JULI
Jumlah kasus
meninggal dibulan ini
(51)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
HERLINA, AMG
NIP. 19860610 201903 2 006
Lampiran 13

Tahun : 2020
AGUSTUS
Jumlah Kasus Balita Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Gizi

Gizi buruk ditemukan Total kasus (kumulatif Buruk, mendapat
sampai bulan ini)
Buruk, mendapat persentase mendapat
perawatan pertama perawatan (kumulatif perawatan
Jumlah kasus
membaik di bulan ini
bulan ini kali di bulan ini sampai bulan ini)
(1) (2) (52) (53=46+52) (54) (55=48+54) (56=55/53*100) (57)
1 MATABURANGA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
2 MAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
3 MATABUBU 0 0 0 0 #DIV/0! 0
4 PALINGI TIMUR 0 0 0 0 #DIV/0! 0
5 PALINGI 0 0 0 0 #DIV/0! 0
6 PALINGI BARAT 0 0 0 0 #DIV/0! 0
7 TUMBURANO 0 0 0 0 #DIV/0! 0
8 TOMBAONE UTAMA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
9 LANSILOWO 0 0 0 0 #DIV/0! 0
10 TEPOLAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
11 LABISA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
12 TOMBAONE 0 0 0 0 #DIV/0! 0
13 TAPUM BATU 0 0 0 0 #DIV/0! 0
14 WAWOBEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0
15 SAWAH INDAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0
16 TONGALERE 0 0 0 0 #DIV/0! 0
17 LABEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0
18 DONGKALAEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
19 WAWOROPE 0 0 0 0 #DIV/0! 0
20 MATAIWOI 0 0 0 0 #DIV/0! 0
21 WAWOEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0! 0
Mengetahui :

NIP. 19861107 200604 1004 NIP. 19860610 201903 2 006
AGUSTUS
Jumlah kasus
meninggal dibulan ini
(58)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
HERLINA, AMG
NIP. 19860610 201903 2 006
Lampiran 13

Tahun : 2020
SEPTEMBER
Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Gizi

Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Gizi buruk (kumulatif sampai
ditemukan bulan perawatan perawatan mendapat membaik di bulan meninggal dibulan
ini bulan ini) pertama kali di (kumulatif sampai perawatan ini ini
bulan ini bulan ini)
(1) (2) (59) (60=53+59) (61) (62=55+61) (63=62/60*100) (64) (65)
2 MAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 MATABUBU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 PALINGI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 TUMBURANO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 LANSILOWO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TEPOLAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
11 LABISA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
12 TOMBAONE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
13 TAPUM BATU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
14 WAWOBEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
15 SAWAH INDAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
16 TONGALERE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
17 LABEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
18 DONGKALAEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
19 WAWOROPE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
20 MATAIWOI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
21 WAWOEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Mengetahui :

NIP. 19861107 200604 1004 NIP. 19860610 201903 2 006
Lampiran 13

Tahun : 2020
OKTOBER
Jumlah Kasus Total Kasus Gizi

Jumlah Kasus Total kasus Gizi Buruk, Buruk, persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Gizi buruk mendapat mendapat
ditemukan bulan (kumulatif perawatan perawatan mendapat membaik di meninggal
ini sampai bulan ini) pertama kali di (kumulatif perawatan bulan ini dibulan ini
bulan ini sampai bulan ini)
(1) (2) (66) (67=60+66) (68) (69=62+68) (70=69/67*100) (71) (72)
2 MAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 MATABUBU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 PALINGI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 TUMBURANO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 LANSILOWO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TEPOLAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
11 LABISA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
12 TOMBAONE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
13 TAPUM BATU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
14 WAWOBEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
15 SAWAH INDAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
16 TONGALERE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
17 LABEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
18 DONGKALAEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
19 WAWOROPE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
20 MATAIWOI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
21 WAWOEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Mengetahui :

NIP. 19861107 200604 1004 NIP. 19860610 201903 2 006
Lampiran 13

Tahun :2020
NOVEMBER
Jumlah Kasus Jumlah Kasus Total Kasus

Gizi Buruk,
Balita Gizi Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
Kode Nama Desa/Kelurahan (kumulatif mendapat
buruk sampai bulan perawatan perawatan mendapat membaik di meninggal dibulan
ditemukan ini) (kumulatif
pertama kali di sampai perawatan bulan ini ini
bulan ini bulan
bulan ini ini)
(1) (2) (73) (74=67+73) (75) (76=69+75) (77=76/74*100 (78) (79)

)
2 MAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 MATABUBU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 PALINGI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 TUMBURANO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 LANSILOWO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TEPOLAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
11 LABISA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
12 TOMBAONE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
13 TAPUM BATU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
14 WAWOBEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
15 SAWAH INDAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
16 TONGALERE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
17 LABEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
18 DONGKALAEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
19 WAWOROPE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
20 MATAIWOI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
21 WAWOEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lansilowo
KAHARUDDIN, SKM
NIP. 19861107 200604 1004
Lampiran 13

Tahun :2020
DESEMBER
Jumlah Kasus Total Kasus Gizi

Jumlah Kasus Total kasus Gizi Buruk, Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Gizi buruk (kumulatif mendapat
ditemukan bulan sampai bulan perawatan perawatan mendapat membaik di meninggal dibulan
ini ini) pertama kali di (kumulatif sampai
bulan ini)
perawatan bulan ini ini
bulan ini
(1) (2) (80) (81=74+80) (82) (83=76+82) (84) (85) (86)
2 MAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 MATABUBU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 PALINGI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 TUMBURANO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 LANSILOWO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TEPOLAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
11 LABISA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
12 TOMBAONE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
13 TAPUM BATU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
14 WAWOBEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
15 SAWAH INDAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
16 TONGALERE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
17 LABEAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
18 DONGKALAEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
19 WAWOROPE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
20 MATAIWOI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
21 WAWOEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lansilowo Tumburano, 2020
KAHARUDDIN.SKM HERLINA, AMG

NIP.19861107 200604 1004 NIP. 198606102019032006
TAHUNAN
Total Kasus Gizi

Buruk,
Total kasus mendapat persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
(kumulatif perawatan mendapat membaik di meninggal
sampai bulan
ini) (kumulatif perawatan bulan ini dibulan ini
sampai bulan
ini)
(87=81) (88=83) (89=84) (90) (91)
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0
Tumburano, 2020
HERLINA, AMG
NIP. 198606102019032006
Lampiran 14
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kelas : X - XII
Nama Sekolah : SMAN 1 WAWONII UTARA Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : UPTD. Puskesmas Lansilowo Tahun : 2020
Nama Kabupaten/Kota : Konawe Kepulauan
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu yang Jumlah TTD Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIK dilalui dari Oktober - di Terima
Desember (T) diminum (M)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 SANDRA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
2 SRI WAHYUNINGSIH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
3 DEA ANANDA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
4 NARDILA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
5 PUTRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
6 DINDA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
7 IRNA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
8 SASTRI REGINA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
9 SELI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
10 ELIS CAHYA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
11 CACA ANISTA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
12 MUTIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
13 MITRAYANTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
14 PUTRIANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
15 IRDAYANTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
16 YUNITRA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
17 WINDA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
18 IRKA RITIANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
19 IDRA WAHYU NINGSIH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
20 SASKIS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
21 MITA FARIDA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
22 SASTA AYULIA NINGSIH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
23 YUSNI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
24 DEA ASTUTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
25 RIRIN JUNITRAYANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
26 ASTIANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
27 ARNITA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
28 CITRA ANANDA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
29 FANI ALIFKA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
30 FATMAWATI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
31 FAUZIA S SEHI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
32 ARVINA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
33 ASMITA SARI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
34 EKA ASTIRA SARI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
35 MELAN ARMAWATI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
36 AMELIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
37 ARIFA TURRAHMANIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
38 ARNITA RAHAYU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
39 NUR AINUN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
40 NUR ISRA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
41 NURHALISA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
42 NUR HIDAYAT 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
43 AINUL PUTRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
44 DEA SAFITRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
45 ACITA RAHMA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
46 HASMITA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
47 ELA SUGIARTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
48 NIRMA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
49 ADRIATI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
50 AINUL RAMADAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 15
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 2
No. Nama NIK Jumlah minggu Jumlah minggu

Remaja Putri Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD % TTD % TTD % TTD % TTD
Jumlah TTD di Jumlah TTD di Jumlah TTD di yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD di yang dilalui Jumlah TTD di Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum di Terima di Minum di Terima di Minum
Januari - Maret (T) Minum Januari - Juni Terima (T) Minum Januari - Terima (T) Minum dari Januari - Terima (T) Minum
September Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (16=15/14*100 (17) (18=17/14*100 (19) (20) (21=20/19*100 (22) (33=22/19*100
) ) ) )
Keterangan:
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Lampiran 16
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
1 SMAN 1 Wawonii Utara 179

2 SMPN 1 Wawonii Utara 77
Total
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Lampiran 14
Kelas :VII - IX
Nama Sekolah : SMPN 1 WAWONII UTARA Triwulan :
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Jumlah minggu yang Jumlah Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 dilalui dari Oktober TTD di diminum
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M - Desember Terima (T) (M)
1 FIKA HARLIANTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
2 METRI RAHAYU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
3 AL ISRA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
4 ASMIRA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
5 DWI RAHAYU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
6 ZAHRA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
7 AGISTA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
8 ANGGUN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
9 GEA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
10 ERNI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
11 SALSA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
12 NISA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
13 ADEL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
14 ARDINA SASMITA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
15 SILVA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
16 DINDA REFITA R. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
17 ISRA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
18 ZULFARISA RAMADANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
19 DINA ADISTASYA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
20 NUR MAYANG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
21 DIAN FITRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
22 TITIN AGUSTIN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
23 RILA APRIANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
24 RASTI ANANDA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
25 REVI MARISTA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
26 CIKA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
27 SUCI AMELIA PUTRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
28 NURINAYAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
29 PUSPA RAMADANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
30 RANI ARTIKA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas : VII - IX
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Jumlah minggu yang

Jumlah TTD Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIK 1 3 425 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 dilalui dari Oktober - di Terima (T) diminum (M)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Desember
1 PUTRI ALFIAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
2 ASTIN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
3 NUR LELA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
4 SELFI NANDA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
5 ADRA YANTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
6 FIKA HIKMAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
7 TIWI FATRIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
8 RIA RISKIANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
9 NUR HAWA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
10 NUR HIKMI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
11 REFI MARISKA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
12 NELI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
13 NINING 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
14 ANGGI ANGRAINI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
15 NURMALA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
16 SELFI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
17 FIKA ANDRIANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
18 NINING HARLINA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
19 SINTA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
20 NISA FEBRIANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
21 USRIANTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
22 SALSADILA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
23 PIKA ANDRIANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada
Triwulan tersebut
Lampiran 14
Kelas : VII - IX
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Jumlah minggu

yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
3 4 5 1 3 2
4 5 1 2 3 4 5 Oktober - Terima (T) diminum (M)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Desember
1 SUCI RAMADHANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
2 LENI DIAN LESTARI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
3 NADIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
4 DEA MEILANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
5 LISRAYANTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
6 SRI YANTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
7 SAKILA ADYA FEBRIANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
8 SASWITA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
9 SARLINA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
10 SELVIANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
11 SITI MUTMAINA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
12 MITRI YANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
13 LENI MULIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
14 HIRNAWATI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
15 DESI LESTARI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
16 WULAN SAFITRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
17 WAODE WULANDARI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
18 SRI WULANDARI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
19 SITI SALMIAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
20 RIRIN ARAINTI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
21 NURDITA PUSPITA SARI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
22 ISTA RAMADANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
23 GITA LESTARI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
24 SRI WULANDARI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
25 NUR IZAK 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
26 NUR ASTINA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
27 ARINI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
28 INDI INAYAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
29 HASKIA PARASWANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
30 DEVI AUDIA R. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
31 DIVA SESAR AZWA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
32 ANGGA SAPUTRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 4 4
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan
tersebut
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan
tersebut

Bulan/Tahun : OKTOBER / 2020
REMAJA PUTRI
Kode NAMA SEKOLAH Sasaran Remaja Putri
DAPAT TTD
(1) (2) (3) (4)
1 SMAN 1 Wawonii Utara 176 50
2 SMPN 1 Wawonii Utara 66 30
Jumlah 330 135
Mengetahui :

NIP. 19861107 200604 1004 NIP. 19860610 201903 2 006

Laporan Bulanan Gizi DINKES

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Bulanan Gizi DINKES

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet

Provinsi : Nama Posyandu :

ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Provinsi : Sulawesi Tenggara

1 MATABURANGA 6 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

Ibu hamil % ibu hamil

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil

1 MATABURANGA 0 - #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0

Ibu hamil % ibu hamil

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu

(26=25/24* (30=29/28* (33=32/31*

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu

% ibu hamil mendapat

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu

(56=55/54*1 (60=59/58* (63=62/61*

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu hamil

(66=65/64* (70=69/68* (73=72/71*10

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu

(76=75/74* (80=79/78* (83=82/81*

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil

(86=85/84* (90=89/88* (93=92/91*10

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Jumlah Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil

(96=95/94 (100=99/98* (103=102/101*1

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu

(116=115/1 (120=119/1 (123=122/1

Provinsi : Sulawesi Tenggara

JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu

Provinsi : Sulawesi Tenggara

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8)

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kode Nama Desa/Kelurahan

(1) (2) (22) (23) (24=23/22*100) (25) (26)

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kode Nama Desa/Kelurahan

(1) (2) (28) (29) (30=29/28*100) (31)

(56=55/541 (60=59/58 (63=62/61*

(1) (2) (46) (47) (48=47/46100) (49) (50) (51=50/49100)

(1) (2) (52) (53) (54=53/52100 (55) (56) (57=56/55100

(1) (2) (64) (65) (66=65/64100) (67) (68) (69=68/67100)