FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu

Kabupaten/Kota : Bulan
Puskesmas/Kecamatan : Tahun
Desa/Kelurahan :

Kepemilikan ASI Eksklusif Vitamin A Vitamin A

Buku KIA/KMS IMD Cara Ukur Februari Agustus Perkembangan
1 = YA,
Jenis No Kartu Nomor Induk Berat Badan No Telp/ Tanggal 2 = TIDAK
No Anak Ke Tanggal Lahir Kelamin Kependudukan Nama Nama Alamat RT RW Pengukuran Panjang
Keluarga (KK) Lahir (gram) HP Ayah
(NIK) Anak Ayah NIK Ayah BB (Kg) Badan/Tinggi Badan
(cm)
1 = YA 1 = YA 1 = Terlentang 1= YA 1= YA
2 = TIDAK 2 = TIDAK 2 = Berdiri Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 2 = TIDAK 2 = TIDAK KPSP Buku KIA Tindak lanjut
bln bln bln bln bln bln Ds/Dm/Dp S/TS SL/SU/R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan
- Kolom 11 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
- Kolom 12 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
- Kolom 13 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/HP Ibu `
- Kolom 29 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), diisi Ds (Sesuai) jika skor KPSP = 9-10, Dm (Meragukan) jika skor KPSP = 7- 8, diisi Dp (kemungkinan penyimpangan) jika skor < 7
- Kolom 30 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan
- Kolom 31 Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA menghasilkan Sesuai (S)
Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)
Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui Buku KIA menghasilkan Tidak Sesuai (TS)
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

TTD
NIK Berat (Tablet Jika YA, Jika YA,
Kehamilan Tanggal No Kartu (Nomor Nama Ibu Badan Kepemilik Nama Tanggal Berat Tinggi Lingkar Tambah brp butir brp butir
No Induk awal an Buku NIK Suami Alamat RT RW pengukura Badan Lengan
ke Lahir Keluarga Kependud Hamil hamil/Tri KIA Suami n Badan (kg) (cm) Atas (LiLA) darah) TTD TTD
ukan) mester I 1=YA, diterima diminum
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orang tua
2. Kolom 10 : Jika tidak ada suami, isikan NIK orang tua