DATA WARGA PKK

Dasa wisma :
Nama Kepala Ruta :
1. No. Registrasi :
2. No. KTP/NIK :
3. Nama :
4. Jabatan :
5. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Tempat lahir :
7. Tgl lahir / umur : ……../……/….. Umur …… tahun
8. Status dalam keluarga : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status dalam keluarga : KRT Anggota RT
10. Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghuchu
Kepercayaan lain ………………………………..
11. Alamat : ………………………………………………………………
Desa ………………………………….. Kecamatan Kebakkramat
Kabupaten Karanganyar Propinsi Jawa Tengah

12. Pendidikan : Tidak tamat SD SD SLTP SLTA

Diploma S1 S3 S3

13. Pekerjaan : Petani Pedangan Swasta Wira usaha

PNS TNI/Polri Lainnya : …………………………..

14. Akseptor KB : ya Tidak jenis akseptor ……………………..

15. Aktif dalam kegiatan

posyandu : ya Tidak Frekwensi / volume ….. Kali

16. Mengikuti Program

Bina Kelurga balita : Ya Tidak

17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak

18. Mengikuti

Kelompok belajar : Ya Tidak

Jenis paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/
sejenisnya : Ya Tidak
20. Ikut dalam

kegiatan Koperasi : Ya Tidak jenis koperasi

uchu
 DATA KELUARGA
( diisi oleh kader ,sumber kepala keluarga / kader )

Dasa wisma ……………………….. RT : ………………. RW : …………………….

Desa : ……………………………. Kecamatan…………………………….. Kab. Karanganyar Propinsi jawa Tengah
Nama Kepala Rumah Tangga ……………………………………………………
Jumlah anggota keluarga : ……… orang
laki - laki ………………. orang perempuan: ……………….. Orang
1. Jumlah KK : …………. KK
2. Jumlah
a) Balita …….anakb) PUS ………. Org c) WUS……………org d) 3 buta ……….. Org e) Ibu Hamil ……..org f) ibu menyusui ……………. Org g) lansia …………org
status dlm jenis kelamin tgl lahir Pendidikan pekerjaan
No No.Regester Nama anggota keluarga
keluarga L P Umur
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3. Makanan Pokok sehari-hari : Beras Non Beras
4. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak Jumlah jamban ……………… buah
5. Sumber air keluarga : PDAM Sumur Sungai lainnya ………………
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : ya Tidak
7. Mempunyai saluran Pembuangan air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K ; Ya Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat Kurang sehat
10.Aktifitas UP2K : Ya Tidak
11.Aktifitas kegiatan Usaha Kesehatabn Lingkungan : ya Tidak
 CATATA DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ……………………………………………..

RT : …………………………………………….
RW : …………………………………………….
DESA : …………………………………………….
TAHUN : 2015

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOKWARGA MENGIKUTI KE

MENEMPEL STIKER

INDUSTRI RUMAH
MEMILIKI TEMP
KURANG SEHAT

PEMANFAATAN
JML KK

IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL
IBU HAMIL
NAMA KEPALA RUMAH

PEKARANGAN

LINGKUNGAN
NO KET

JML JAMBAN
SEHAT
TANGGA

KESEHATAN
NON BERAS
TOTAL BALITA PUS WUS 3 BUTA

KELUARGA
SAMAPH

TANGGA
SUNGAI
SUMUR
LANSIA

BERAS
PDAM

UP2K
DLL
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :………………………………………….. KRITERIA RUMAH : ……………………………………..
ANGGOATA KELP DASA WISMA : ………………………………………… JAMBAN KELUARGA : …………………………………….
TAHUN : ………………………………………… SUMBER AIR : …………………………………….

TGL/BLN LAHIR/
NO STATUS JENIS KELAMIN KEGIATAN PKK

TEMPAT LAHIR

PENDIDIKAN

ASEPTOR KB
KERJA BAKTI

TABUNGAN
KAWIN TDK KAWIN L P P4 KEJAR PAKET KET

KEAGAMAA
UMUR

PEKERJAAN
NAMA ANGGOTA

POSYANDU

MEMILIKI
KEMATIAN

KOPERASI
JIMPITAN
KELUARGA

AGAMA

KF
ARISAN
RUKUN

PAUD
BKB
A B C

N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL , KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL,DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASA WISMA : ………………………………..

KELOMPOK RT : ………………………………..
KELOMPOK RW : ……………………………….
DUSUN : ……………………………….
DESA : PULOSARI

BULAN
TAHUN

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS
( JENIS KELAMIN AKTA KELAHIRAN STATUS JENIS KELAMIN KETERANGAN
NO NAMA IBU NAMA SUAMI NAMA SEBAB
HAMIL/MELAHI NAMA BAYI TGL LAHIR (IBU/BALITA / ( TGL MENING
RKAN/NIFAS ADA TIDAK BAYI IBU/BALIT MENING GAL
L P A/BAYI L P GAL

CATATAN ;
JML IBU HAMIL : …………………ORANG
JML IBU MELAHIRKAN : …………………ORANG
JML IBU NIFAS : …………………ORANG
JML IBU MENINGGAL : …………………ORANG
JML BAYI LAHIR : …………………ORANG
JML. BAYI MENINGGAL : …………………ORANG
JML. BALITA MENINGGAL : …………………ORANG
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT
RT : …………………………………….
RW : …………………………………….
DUSUN ; …………………………………..
DESA : …………………………………….
TAHUN : …………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI

MENEMPEL STIKER
TOTAL BALITA 3 BUTA

INDUSTRI RUMAH
IBU HAMIL
JML KK

NAMA DASA JML

MEMILIKI TEMP
KURANG SEHAT

PEMANFAATAN
IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL
NO KET

PEKARANGAN
SEHAT

LINGKUNGAN
WUS
WISMA KRT

JML JAMBAN
PUS

KESEHATAN
NON BERAS
KELUARGA
SAMAPH

TANGGA
SUNGAI
SUMUR
LANSIA

BERAS
PDAM

UP2K
DLL
L P L P L P

JUMLAH
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL , KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL,DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : ………………………………..
TAHUN : 2015

RT / RW / DUSUN : ……………………………….
DESA : PULOSARI
KECAMATAN : KEBAKKRAMAT
KABUPATEN : KARANGANYAR
PROPINSI : JAWA TENGAH

KELOMPOK DASA JUMLAH BAYI

NO JUMLAH IBU JML BAYI MENINGGAL
WISMA LAHIR AKTA KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW

RW : …………………………………….
DUSUN : …………………………………..
DESA : PULOSARI
TAHUN : 2015

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOKWARGA MENGIKUTI
TOTAL BALITA 3 BUTA

MENEMPEL STIKER

INDUSTRI RUMAH
MEMILIKI TEMP
KURANG SEHAT

PEMANFAATAN
IBU HAMIL
JML KK

KELOMPOK JML

IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL

PEKARANGAN
NO

LINGKUNGAN
KET

SEHAT

JML JAMBAN
WUS
RT KRT

PUS

KESEHATAN
NON BERAS
KELUARGA
SAMAPH

TANGGA
SUNGAI
SUMUR
LANSIA

BERAS
PDAM

UP2K
DLL
L P L P L P

JUMLAH
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL , KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL,DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : ………………………………..
TAHUN : 2015

RW / DUSUN : ……………………………….
DESA : PULOSARI
KECAMATAN : KEBAKKRAMAT
KABUPATEN : KARANGANYAR
PROPINSI : JAWA TENGAH

JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU JML BAYI MENINGGAL
NO KELOMPOK RT LAHIR AKTA KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN

DUSUN : …………………………………..
DESA : PULOSARI
TAHUN : 2015

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOKWARGA MENGIKUTI K
TOTAL BALITA 3 BUTA

MENEMPEL STIKER

INDUSTRI RUMAH
MEMILIKI TEMP
KURANG SEHAT

PEMANFAATAN
IBU HAMIL
JML KK

KELOMPOK

IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL

PEKARANGAN

LINGKUNGAN
NO JML KRT KET

SEHAT

JML JAMBAN
WUS
RW

KESEHATAN
PUS

NON BERAS
KELUARGA
SAMAPH

TANGGA
SUNGAI
SUMUR
LANSIA

BERAS
PDAM

UP2K
DLL
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL , KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL,DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : ………………………………..
TAHUN : 2015

DUSUN : ……………………………….
DESA : PULOSARI
KECAMATAN : KEBAKKRAMAT
KABUPATEN : KARANGANYAR
PROPINSI : JAWA TENGAH

JUMLAH BAYI
KELOMPOK JUMLAH IBU JML BAYI MENINGGAL
NO LAHIR AKTA KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
RW
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TIM PENGGERAK PKK DESA

DESA : PULOSARI
TAHUN : 2015

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEG
TOTAL BALITA 3 BUTA

RUMAH TANGGA
MEMILIKI TEMP
KURANG SEHAT

PEMANFAATAN
IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL
IBU HAMIL

PEKARANGAN
JML KK

LINGKUNGAN
JML

JML JAMBAN
NO KELOMPOK DUSUN KET

SEHAT

KESEHATAN
NON BERAS
MENEMPEL
WUS
KRT

KELUARGA
PUS

INDUSTRI
SAMAPH

SUNGAI
SUMUR
LANSIA

STIKER

BERAS
PDAM

UP2K
DLL
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 KARANG KIDUL

2 WARU GRONONG

3 PULOSARI

4 PENGAWAT

5 KLOLOKAN

JUMLAH
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL , KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL,DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : ………………………………..
TAHUN : 2015

DESA : PULOSARI
KECAMATAN : KEBAKKRAMAT
KABUPATEN : KARANGANYAR
PROPINSI : JAWA TENGAH

JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU JML BAYI MENINGGAL
NO KELOMPOK DUSUN LAHIR AKTA KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 KARANG KIDUL
2 WARU GRONONG
3 PULOSARI
4 PENGAWAT
5 KLOLOKAN
JUMLAH