DATA KELUARGA

Dasa Wisma :
RT ....... RW ....... Dusun :
Desa : Kecamatan :
Kabupaten : Magelang Provinsi : Jawa Tengah

Nama Kepala Rumah Tangga :

Jumlah Anggota Keluarga : orang
: Laki - laki orang
: Perempuan orang
1 Jumlah KK :
2 Jumlah a) Balita : anak b). PUS : Pasang c) WUS : orang d) 3 Buta : orang e) Ibu Hamil : orang
f ) Ibu Menyusui : orang g) Lansia : orang

No. No. REGISTRASI NAMA ANGGOTA STATUS DALAM STATUS DALAM JENIS KELAMIN TGL LAHIR / UMUR
KELUARGA KELUARGA PERKAWINAN L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

3 Makanan Pokok Sehari-hari Beras Non Beras

4 Mempunyai Jamban Keluarga Ya Tidak
5 Sumber Air Keluarga PDAM Sumur Sungai Lainnya
6 Memiliki Tempat Pembuangan Sampah Ya Tidak
7 Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah Ya Tidak
8 Menempel Stiker P4K Ya Tidak
9 Kriteria Rumah Sehat Kurang Sehat
10 Aktifitas UP2K Ya Tidak, Jenis Usaha
11 Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan Ya Tidak
orang e) Ibu Hamil : orang

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak Huni / Tida

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : ada/tidak Jumlah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/Sumur/lain
TEMPAT Sampah : ada/tidak

No. Nama Anggota Status Tempat Tgl / Bln Pendi Peker Berke KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI
Keluarga Perkawinan L/P Lahir Thn Lhr / Agama dikan jaan butuhan Penghayatan Gotong Pendidikan Pengembangan
Umur Khusus dan Royong dan Kehidupan Pangan
Pengamalan Ketrampilan Berkoperasi
Pancasila an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH
 : Layak Huni / Tidak Layak Huni
: ada/tidak Jumlah : ............. Buah.
: PDAM/Sumur/lainnya.
: ada/tidak

KK YANG DIIKUTI
Peren
Sandang Kese canaan
hatan Sehat Ket.

16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA :
RT :
RW :
DUSUN / DESA :
TAHUN :

Jum JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA Makanan
No. Nama lah Total Balita PUS WUS Ibu Ibu Lan 3 Berke Sehat Tdk Sht Memlki Memlki Memiliki Menempel PDAM Su Dan Pokok
Kepala Rumah KK Ha Menyu sia Buta butuhan Layak Layak Temp.Pemb. SPAL Jamban Stiker mur lain-lain Beras
Tangga L P L P mil sui Khusus Huni Huni Sampah Keluarga P4K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH
Makanan WAEGA MENGIKUTI Ket.
Pokok KEGIATAN
Non UP PTP Indstri Kerja
Beras 2K RT Bakti
25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN K

KELOMPOK DASA :
KELOMPOK PKK R :
KELOMPOK PKK R :
DUSUN :
DESA :
BULAN :
TAHUN :

Status CATATAN KELAHIRAN

No. Nama Ibu Nama Suami ( Hamil/Melahirkan/ Nama Jenis Kelamin Tanggal Akte Kelahiran Nama
Nifas ) Bayi P Lahir Ada Tidak Ibu/Bayi/
Balita
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah

CATATAN
1 Jumlah Ibu Hamil
2 Jumlah Ibu Melahirkan
3 Jumlah Ibu Nifas
4 Jumlah Ibu Meninggal
5 Jumlah Bayi Lahir
6 Jumlah Bayi Meninggal
7 Jumlah Balita Meninggal
* Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas.
: orang
: orang
: orang
: orang
: orang
: orang
: orang
 BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU BHAMIL,
MELAHIRKAN DAN NIFAS DALAM KELOMPOK PKK RT

JUMLAH KELOMPOK DASA WISMA

RT / RW / DUSUN
KELOMPOK PKK RW
DESA
BULAN :
TAHUN :

Nama Kelompok Tgl, Lahir Jenis Tgl, Meninggal

No. Dasa Wisma Nama Ibu Nama bayi Bayi Kelamin Bayi Ibu Ket.
P L P
1 2 3 4 5a 5c 6a 6b 7 8

Jumlah

CATATAN
1 Jumlah Ibu Hamil : orang
2 Jumlah Bayi Lahir : orang ( L / P )
3 Jumlah Bayi Mati : orang ( L / P )
4 Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan
Nifas yang meninggal : orang
 BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU BHAMIL,
MELAHIRKAN DAN NIFAS DALAM KELOMPOK PKK RW

JUMLAH KELOMPOK DASA WISMA

RT / RW / DUSUN
KELOMPOK PKK RW
DESA
BULAN :
TAHUN :

Tgl, Lahir Jenis Tgl, Meninggal

No. Nomor RT Nama Ibu Nama bayi Bayi Kelamin Bayi Ibu Ket.
P L P
1 2 3 4 5a 5c 6a 6b 7 8

Jumlah

CATATAN
1 Jumlah Ibu Hamil : orang
2 Jumlah Bayi Lahir : orang ( L / P )
3 Jumlah Bayi Mati : orang ( L / P )
4 Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan
Nifas yang meninggal : orang
 BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU BHAMIL,
MELAHIRKAN DAN NIFAS DALAM KELOMPOK PKK DUSUN

JUMLAH KELOMPOK DASA WISMA

JUMLAH RT / RW / DUSUN
DESA
BULAN :
TAHUN :

Tgl, Lahir Jenis Tgl, Meninggal

No. Nomor RW Nama Ibu Nama bayi Bayi Kelamin Bayi Ibu Ket.
P L P
1 2 3 4 5a 5c 6a 6b 7 8

Jumlah

CATATAN
1 Jumlah Ibu Hamil : orang
2 Jumlah Bayi Lahir : orang ( L / P )
3 Jumlah Bayi Mati : orang ( L / P )
4 Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan
Nifas yang meninggal : orang
AYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

CATATAN KEMATIAN
Status Jenis Kelamin Tanggal Sebab Ket
Ibu/Balita/ L P Meninggal Maninggal
Bayi
12 13 14 15 16 17
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT :
RT / RW / DUSUN :
DESA :
TAHUN :

Jum Jum JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA Makanan
No. NAMA DASA lah lah Total Balita PUS WUS Ibu Ibu Lan 3 Berkebu Sehat Tdk Sht Memlki Memlki Memiliki Menempel PDAM Su Dan Pokok
WISMA KRT KK Ha Menyu sia Buta tuhan Layak Layak Temp.Pemb. SPAL Jamban Stiker mur Lain Beras
L P L P mil sui Khusus Huni Huni Sampah Keluarga P4K lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1

3
4

7
8

10

11
12

13

14
15

16

17

18
19

20

JUMLAH
Makanan WAEGA MENGIKUTI
Pokok KEGIATAN Ket.
Non UP PTP Indstri Kes
Beras 2K RT Ling
26 27 28 29 30 31
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :

RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

NAMA JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH

No. KELOMPOK LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL BALITA MENINGGAL
DASA WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
N KEMATIAN BALITA

JUMLAH
BALITA MENINGGAL Ket
P

14 15
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW
RW :
DESA :
TAHUN :

NO Juml Jum Jum JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA Makanan WAEGA MENGIKU
No. MOR Dasa lah lah Total Balita PUS WUS Ibu Ibu Lan 3 Berkebu Sehat Tdk Sht Memlki Memlki Memiliki Menempel PDAM Su Dan Pokok KEGIATAN
RT Wisma KRT KK Ha Menyu sia Buta tuhan Layak Layak Temp.Pemb. SPAL Jamban Stiker mur Lain Beras Non UP PTP
L P L P mil sui Khusus Huni Huni Sampah Keluarga P4K lain Beras 2K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN
DUSUN :
DESA :
TAHUN :

NO Jum Jumlh Jum Jum JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA Juml Makanan
No. MOR lah Dasa lah lah Total Balita PUS WUS Ibu Ibu Lan 3 Buta Se Kurang Memlki Memlki Menempl PDAM Su Su DLL Jamban Pokok
RW RT Wis KRT KK Ha Menyu sia hat Sehat T4 Pem SPAL Stiker mur ngai Kel Beras
ma L P L P mil sui L P Sampah P4K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

10

JUMLAH
WAEGA MENGIKUTI
KEGIATAN Ket.
Indstri Kes
RT Ling
29 30 31
Makanan WAEGA MENGIKUTI
Pokok KEGIATAN Ket.
Non UP PTP Kes
Beras 2K Ling
29 30 31 33 34
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :

RW/DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

No. NOMOR RT DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
WISMA Hamil Melahirkan Nifas Meninggal L P ADA TIDAK L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
AN KEMATIAN BALITA

JUMLAH
BALITA MENINGGAL Ket
L P

14 15 16
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW
DUSUN :
DESA :
TAHUN :

NO Juml Juml Jum Jum JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA Makanan
No. MOR RT Dasa lah lah Total Balita PUS WUS Ibu Ibu Lan 3 Berkebu Sehat Tdk Sht Memlki Memlki Memiliki Menempel PDAM Su Dan Pokok
RW Wisma KRT KK Ha Menyu sia Buta tuhan Layak Layak Temp.Pemb. SPAL Jamban Stiker mur Lain Beras Non
L P L P mil sui Khusus Huni Huni Sampah Keluarga P4K lain Beras
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN
DUSUN :
DESA :
TAHUN :

NO Jum Jumlh Jum Jum JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA
No. MOR lah Dasa lah lah Total Balita PUS WUS Ibu Ibu Lan 3 Buta Se Kurang Memlki Memlki Menempl PDAM Su Su DLL
RW RT Wis KRT KK Ha Menyu sia hat Sehat T4 Pem SPAL Stiker mur ngai
ma L P L P mil sui L P Sampah P4K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

10

JUMLAH
 WAEGA MENGIKUTI
KEGIATAN Ket.
UP PTP Indstri Kes
2K RT Ling
30 31 32 33 34
 Juml Makanan WAEGA MENGIKUTI
Jamban Pokok KEGIATAN Ket.
Kel Beras Non UP PTP
Beras 2K
27 28 29 30 31 34
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :

DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

No. Nomor RW DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
RT WISMA Hamil Melahirkan Nifas Meninggal L P ADA TIDAK L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jumlah
N KEMATIAN BALITA

JUMLAH
BALITA MENINGGAL Ket
L P

13 14 15
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA : TIM PENGGERAK PKK DESA
KECAMATAN : TAHUN :
KABUPATEN : MAGELANG
PROVINSI : JAWA TENGAH

NAMA Jum Jum Jumlh Jum Jum JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA
No. DUSUN/LING lah lah Dasa lah lah Total Balita PUS WUS Ibu Ibu Lan 3 Berkebu Se Kurang Memlki Memlki Memiliki Menempel PDAM Su DLL
KUNGAN RW RT Wis KRT KK Ha Menyu sia Buta tuhan hat Sehat T4 Pem SPAL Jamban Stiker mur
ma L P L P mil sui Khusus Sampah Keluarga P4K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

4
5

7
8

10
11

12

13

14

15
16

17

18

19

20

JUMLAH
 MAKANAN WAEGA MENGIKUTI
POKOK KEGIATAN Ket.
Beras Non UP PTP Indstri Kes
Beras 2K RT Ling
28 29 30 31 32 33 34
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
TIM PENGGERAK PKK DESA/KELURAHAN
BULAN :
TAHUN :
DESA/KELURAHAN : PUCANGANOM
KECAMATAN : SRUMBUNG
KABUPATEN : MAGELANG
PROVINSI : JAWA TENGAH

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH

No. NAMA DUSUN/ DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL BALITA MENINGGAL Ket
LINGKUNGAN RW RT WISMA Hamil Melahirkan Nifas Meninggal L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Jumlah
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

DESA/KELURAHAN : KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI

No. NAMA JABATAN JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TGL/BL/TH LAHIR/ STATUS ALAMAT PENDIDIKAN
(L/P) UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
:
:

PEKERJAAN KETERANGAN

10 11
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK DAN KADER

DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI :

No. NOMOR NAMA JENIS KEDUDUKAN /FUNGSI TGL/BL/TH STATUS ALAMAT PENDIDIKAN
REGISTRASI KELAMIN DALAM KADER KADER LAHIR/
TP PKK (L/P) KEANGGOTAAN UMUM KHUSUS UMUR
TP PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
PEKERJAAN KETERANGAN

12 13
 BUKU AGENDA SURAT MASUK / KELUAR

TANGGAL
No. Terima Nomor Surat Asal Surat Perihal Lampiran Diteruskan No. Nomor dan Kode Surat Tanggal Kepada
Surat Surat Dari Kepada Surat
Perihal Lampiran Tembusan
 BUKU KEUANGAN

No. TANGGAL SUMBER URAIAN NOMOR JUMLAH No. TANGGAL SUMBER

BULAN DANA BUKTI PENERIMAAN BULAN DANA
TAHUN KAS (Rp) TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH JUMLAH

Pada hari ini ......................tanggal .......bulan.......tahun........... Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :
Sisa Buku Kas Umum ..........................................................
Terdiri dari :
a Sisa Bank : Rp. ............................
b Sisa Kas Tunai : Rp. ............................
TOTAL : Rp. ............................

Mengetahui
Ketua Tim Penggerak PKK
Desa ...............

Tanda tangan

Nama Jelas
 URAIAN NOMOR JUMLAH
BUKTI PENGELUARAN
KAS (Rp)
10 11 12

JUMLAH

Nama Desa, tgl/bulan/tahun

Bendahara

Tanda Tangan

Nama Jelas
 BUKU INVENTARIS
TANGGAL PENERIMAAN/
No. NAMA BARANG ASAL BARANG JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN
PEMBELIAN
KONDISI BARANG KETERANGAN
 BUKU KEGIATAN
KEGIATAN
NO. NAMA JABATAN
TANGGAL TEMPAT
GIATAN
KEGIATAN
TANDA TANGAN
URAIAN
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN

DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA :
TAHUN :

NO Juml Juml Jum Jum JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA Makanan
No. MOR Klmpk Klp PKK lah lah Total Balita PUS WUS Ibu Ibu Lan 3 Berkebu Sehat Tdk Sht Memlki Memlki Memiliki Menempel PDAM Su Dan Pokok
RW PKK Dasa KRT KK Ha Menyu sia Buta tuhan Layak Layak Temp.Pemb. SPAL Jamban Stiker mur Lain Beras
RT Wisma L P L P mil sui Khusus Huni Huni Sampah Keluarga P4K lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

JUMLAH
Makanan WAEGA MENGIKUTI
Pokok KEGIATAN Ket.
Non UP PTP Indstri Kes
Beras 2K RT Ling
28 29 30 31 32 33
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TIM PENGGERAK PKK DESA
TAHUN :
TIM PENGGERAK PKK DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

NAMA Jmlh Juml Juml Jum Jum JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA Makanan
No. DUSUN/ Klmpk Klmpk Klp PKK lah lah Total Balita PUS WUS Ibu Ibu Lan 3 Berkebu Sehat Tdk Sht Memlki Memlki Memiliki Menempel PDAM Su Dan Pokok
LINGKUNGAN PKK PKK Dasa KRT KK Ha Menyu sia Buta tuhan Layak Layak Temp.Pemb. SPAL Jamban Stiker mur Lain Beras
RW RT Wisma L P L P mil sui Khusus Huni Huni Sampah Keluarga P4K lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

JUMLAH
Makanan WAEGA MENGIKUTI
Pokok KEGIATAN Ket.
Non UP PTP Indstri Kes
Beras 2K RT Ling
28 29 30 31 32 33
 BUKU NOTULEN

Untuk mencatat mencatat jalannya rapat / pertemuan serta hasil-hasilnya pada

yang diselenggarakan/diikuti oleh Tim Penggerak PKK. Setiap notulen harus dit
notulen dan disahkan dengan ditanda tangani oleh pimpinan rapat meliputi :

Tanggal rapat/pertemuan
Waktu/jam mulai rapat/pertemuan
Tempat rapat/pertemuan
Jenis rapat/pertemuan misalnya rapat pleno
Isi Notulen rapat/pertemuan mencakup :
- Pimpinan rapat
- Jumlah yang diundang
- Jumlah yang hadir
- Jumlah yang tidak hadir
- Susunan acara
- Uraian jalannya rapat/pertemuan
- Kesimpulan
- Penutup
il-hasilnya pada setiap rapat / pertemuan
notulen harus ditanda tangani oleh pembuat
pat meliputi :