FORMAT : 5 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU

JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU : NUSA INDAH III
DESA MARENGMANG
KECAMATAN KALIJATI

JUMLAH PETUGAS YANG JUMLAH BAYI

JUMLAH PENGUNJUNG HADIR
BALITA IBU

MENINGGAL
PARA MEDIS

YANG LAHIR
MEDIS DAN

KET
NO BULAN

KADER
0-12 BLN 1-5 THN

MENYUSUI

YANG
PLKB
WUS

HAMIL
PUS
B L B L
L P L P L P L P
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK
PKK DESA MARENGMANG
TAHUN ...........

POKJA IV

KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN PERENCANAAN SEHAT

MEMILIKI TABUNGAN
JUMLAH RUMAH JUMLAH KK YANG

JUMLAH POSYANDU
JUMLAH KADER JUMLAH POSYANDU

JUMLAH AKSEPTOR

JUMLAH KK YANG
YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
KADER KB
NO NAMA WILAYAH KET

LANSIA

AKTIP
PENYULUHAN
POSYANDU

DAN LAIN2

PURNAMA

KELUARGA
POSYANDU

LAIN-LAIN
PRATAMA

MANDIRI

JAMBAN
JUMLAH
KESLING

SUNGAI
SUMUR
MADYA

SEMUA

PDAM
SPAL
GIZI

TPS
1 MARENGMANG I

2 MARENGMANG II

3 MARENGMANG III

4 GANDARIA

5 BENDUNGAN

6 BABAKAN JAKARTA

JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU
KECAMATAN KALIJATI
TAHUN 201…

JUMLAH PESERTA KB YANG PENIMBANGAN BALITA

JMLH IBU MENYU SUI

MENDAPAT PELAYANAN

JUMLAH IBU HAMIL

FE (TABLET BESI)
DI PERIKSA
TT

JUMLAH YANG DI

YANG MENDAPAT
JMLH BALITA (S)

MENDAPAT PMT
YANG MEMILI KI

JUMLAH YANG

JUMLAH YANG
TIMBANG (D)
JMLH BALITA
NO BULAN

NAIK (N)
KMS (K)
KONDOM

VIT A
SUNTIK
BCG HB 0

PIL
I II

L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 JANUARI
2 PEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 BALITA YANG MENDERITA
DIARE

DPT - COMBO POLIO

YANG MENDA
PAT ORALIT
CAMPAK

JUMLAH
I II III I II III IV

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 DATA KEGIATAN POKA II
DESA
TAHUN 2012

PENGEMBANGAN
PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN KEHIDUPAN
BERKOPERASI
PRAKOPERA KOPERASI
JUMLAH KADER YANG SI/USAHA
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS SUDAH DILATIH BERSAMA/U BERBADAN
HUKUM KET
JUML P2K
AH ER
PA TAMA JML JML JML JML AN
NO RW/DU JUMLA
U N H IBU H H GA
SUN H YANG
MASIH KL D BACA KLP PES APE KL TUTOR N
KL KL KL
3 BUTA MP AN/P K ERT MP JML JMLH JML JMLH
MP MP MP
BKB KOPERA
A K KETERA LP3PK TP3PK DAMA H PESERT H ANGGO
K PAKET A K PAKET B K PAKET C K KF ERPU SI MPILAN K K S PKK KL
STAK SIM A KL TA
BEL BEL BEL BEL KEJAR
AAN UL PAUD/S MP MP
AJA AJA AJA AJA ASI PAKET KF EJENIS K K
R R R R A/B/C

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1

JUMLAH
N UNTUK KEPERLUAN JUMLAH
NAMA KET
O KEGIATAN JENIS USAHA PINJAMAN
BUKU CATATAN PERKEMBANGAN
KEGIATAN KELOMPOK
/PERORANGAN PELAKSANAAN
UP2K TP - PKK DESA JALUPANG
 PENGELUARAN
NO
TANGGAL KWITANSI URAIAN JUMLAH
 PENGELUARAN

NO
TANGGAL KWITAN URAIAN
SI
RAN

JUMLAH
 BUKU DAFTAR SIMPANAN / TABUNGAN
DESA MARENGMANG

JUMLAH SIMPANAN SETIAP BULAN

JUMLAH
NO NAMA KET
SIMPANAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 DAFTAR IURAN PENGELOLAAN UP2K
DESA MARENGMANG
TAHUN 2014

JUMLAH IURAN PENGELOLAAN UP2K PKK

JUMLAH
NO NAMA KET
IURAN (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 BUKU DAFTAR ANGSURAN UP2K
TP - PKK DESA MARENGMANG
TAHUN 2014

JUMLAH JUMLAH ANGSURAN

NO NAMA PINJAMAN KET
( Rp ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 CATATAN DATA PERKEMBANGAN KEGIATAN KELOMPOK / PERORANGAN PELAKSANAAN UP2K
TP - PKK DESA JALUPANG KECAMATAN KALIJATI
TAHUN 2014

JUMLAH JUMLAH MODAL USAHA

NO TANGGAL NAMA KLMPK / JUMLAH BANTUAN JENIS USAHA JUMLAH IURAN
ANGSURAN TABUNGAN MASALAH KET
PERORANGAN MODAL USAHA PENGELOLAAN
PINJAMAN AWAL SEKARANG
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP. PKK DESA MARENGMANG

TP.PKK KECAMAT : KALIJATI

TP.PKK KABUPATE: SUBANG
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2013

SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH KELUARGA POKOK KEGIATAN
JUMLAH DASA WISMA

TOTAL JMLH 3 BUTA

JUMLAH JAMBAN

TANAH PEKARANGAN
BALITA

MENEMPEL STIKER
JUMLAH KRT
JUMLAH RW

MEMILIKI TEMPAT
JUMLAH KK
JUMLAH RT

KELUARGA
IBU MENYUSUI

PEMBUANGAN

MEMILIKI SPAL

INDUSTRI RUMAH
TIDAK SEHAT
NAMA

IBU HAMIL
NO DUSUN KET

SAMPAH

PEMANFAATAN
SUNGAI
SUMUR
LANSIA

PDAM
SEHAT
WUS

LINGKUNGAN
PUS

P4K

DLL

NON BERAS

KESEHATAN
L P L P L P

TANGGA
BERAS

UP2K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 DUSUN I 2 8 75 50 764 0 0 140 468 763 523 48 0 425 0 0 523 765

2 DUSUN 2 2 6 47 31 479 0 0 47 390 479 367 43 0 317 0 0 367 479

3 DUSUN 3 2 9 68 45 682 0 0 143 415 682 513 43 0 485 0 0 513 682

JUMLAH 6 23 190 126 1925 0 0 330 1273 1924 1403 0 1227 0 0 1403 1926
 DATA UMUM

DESA : MARENGMANG
KECAMATAN : KALIJATI
KABUPATEN/KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2013

JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKERTARIAT

KETERANGAN
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA
NAMA ANGGOTA TP.PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
NO DUSUN
DASA
PKK RW PKK RT KRT KK L P L P L P L P L P L P
WISMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 DUSUN I 3 8 75 50 764 1111 1160 0 9 0 8 0 20 0 1

2 DUSUN 2 2 6 47 31 479 636 732 0 10 0 10 0 12 0 0

3 DUSUN 3 2 9 68 45 682 1109 1106 0 6 0 6 0 17 0 0

DESA 1 1 0

JUMLAH 7 23 190 126 1925 2856 2998 0 25 0 24 0 49 1 2 0

MENGETAHUI MARENGMANG, 201

TP. PKK DESA MARENGMANG SEKERTARIS
KETUA

NY. ROKAYAH NY. EMI

 REKAPTULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2013

DESA : MARENGMANG
KECAMATAN : KALIJATI
KABUPATEN/KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT

JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA

JUMLAH JUMLAH IBU
MENINGGAL
NO NAMA DUSUN LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
DASA TIDAK
RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA L P L P
WISMA ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 DUSUN I 2 8 48 46 46 0 22 24 22 24 0 0 0 0

2 DUSUN 2 2 6 43 43 43 0 20 23 20 23 0 0 0 0

3 DUSUN 3 2 9 43 45 45 0 20 25 20 25 0 0 0 0

JUMLAH 6 23 134 134 134 0 62 72 62 72 0 0 0 0

MENGETAHUI MARENGMANG, 201

TP. PKK DESA MARENGMANG SEKERTARIS
KETUA
NY. ROKAYAH NY. EMI
 PROGRAM KERJA TP. PKK DESA ..........
POKJA IV
TAHUN 201

MITRA
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL KET
KERJA

1 2 3 4 5 7 8 9
 DATA KEGIATAN POKJA IV
PKK DESA .......................
KECAMATAN KALIJATI
TAHUN 201

JUMLAH KADER KESEHATAN KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH RUMAH JUMLAH KRT YANG
POSYANDU

JUMLAH AKSEPTOR KB

JUMLAH KK YANG MEMILIKI

YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

PENYULUHAN NARKOBA

TABUNGAN KELUARGA
LANSIA

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
KET
POSYANDU

KESLING
NO NAMA WILAYAH

JMLH YG MEMILIKI
TERINTEGRASI
PHBS

KARTU BEROBAT
JMLH ANGGOTA
GIZI

KB

LAIN-LAIN
JAM BAN
JUMLAH

SUMUR
JMLH KLPK

PDAM
SPAL
GRATIS

TPS
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 KALIJATI BARAT 50 53 53 10 53 10 10 1 167 164 2282
2 KALIJATI TIMUR 50 53 53 7 53 10 10 1 172 169
3 KALIANGSANA 20 23 23 3 23 4 4 1 194 191

4 MARENGMANG 35 38 38 7 38 37 7 7 1 68 65
5 TANGGULUN TIMUR 40 40 40 8 40 8 8 3 630 286

6 TANGGULUN BARAT 40 40 40 19 40 7 7 1 385 55

7 BANGGALA 30 33 33 6 33 6 6 1 205 202
8 JALUPANG 30 33 33 6 33 6 6 1 190 190

9 CARACAS 40 43 43 8 43 7 7 1 204 201

10 CIRULUK 25 25 25 28 25 5 5 1 255 72
JUMLAH 360 381 381 102 381 37 70 70 12 2470 1595
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU / JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
POSYANDU ..........................................
DESA ...................................................
KECAMATAN KALIJATI
TAHUN 2019

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU

0 - 12 BLN 1 - 5 THN KADER PLKB MEDIS DAN YANG LAHIR MENINGGAL

NO BULAN PARA MEDIS KET
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYU
SUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI 29 31 386 376 48 36 1515 1468 19540 9568 202 9770 1 359 1 4 15 20 45 55
2 PEBRUARI 47 44 350 343 76 64 1678 1596 21495 10531 217 10748 1 359 1 4 15 20 55 51
3 MARET 50 35 373 401 59 65 1537 1499 20300 9935 215 10150 1 359 1 4 15 20 57 45
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU / JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
TP. PKK KECAMATAN KALIJATI
TAHUN 2019

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU

0 - 12 BLN 1 - 5 THN MEDIS DAN

NO BULAN KADER PLKB YANG LAHIR MENINGGAL KET
PARA MEDIS
WUS MENYU
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL SUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI 29 31 386 376 48 36 1515 1468 444 1 359 1 4 15 20 51 51
2 PEBRUARI 47 44 350 343 76 64 1678 1596 1 359 1 4 15 20 55 52
3 MARET 50 35 373 401 59 65 1537 1499 1 359 1 4 15 20 53 50
4 APRIL 36 36 357 348 44 61 1315 49 52
5 MEI 42 44 394 380 48 50 51 61
6 JUNI 29 29 43 47 45 50
7 JULI 30 33 46 44 56 57
8 AGUSTUS 25 22 48 46 54 56
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
3908

4299
4060
0

1978 1911
2151 2047
2019 2000
1752
 DATA KEGIATAN POSYANDU

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

JUMLAH PESERTA KB YANG MENDAPAT

JMLH IBU MENYU SUI

PENIMBANGAN BALITA
JUMLAH IBU HAMIL

PELAYANAN

FE (TABLET BESI)
TT
DI PERIKSA

JUMLAH YANG

JUMLAH YANG

JUMLAH YANG
YANG MEMILI
JMLH BALITA

DI TIMBANG
JMLH BALITA

MENDAPAT
KI KMS (K)

MENDAPAT
NAIK (N)
LAIN-LAIN
KONDOM
NO BULAN

IMPLANT

YANG

VIT A
SUNTIK

PMT
(D)
MOW

(S)
MOP

IUD
PIL
I

L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 25
1 JANUARI 444 444 444 2331 2255 2331 2255 1998 1910 1619 1553 - - 1998 1910 110
2 FEBRUARI 217 217 217 4775 2310 2166 2310 2166 2174 2125 1717 1641 2006 1885 2174 2125 112
3 MARET 215 215 215 5313 2322 2303 2322 2303 2040 2020 1684 1678 - - 2040 2020 113
4 APRIL 2231 2101 2231 2101 1978 2039 1652 1618 - - 1978 2039 104
5 MEI 2318 2274 2318 2274 1139 1947 1709 1621 - - 1139 1947 108
6 JUNI 2170 2211 2170 2211 1882 1805 1614 1517 - - 1882 1805 104
7 JULI 2230 2153 2230 2153 1878 1797 1593 1545 - - 1878 1797
8 AGUSTUS 2093 1938 2093 1938 1908 1758 1557 1435 1575 1441 1908 1758
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
DATA KEGIATAN POSYANDU
KECAMATAN KALIJATI
TAHUN 201…
 BALITA YANG
JUMLAH YANG DI IMUNISASI MENDERITA DIARE
TT DPT POLIO HEPATITIS B

YANG MENDA
PAT ORALIT
CAMPAK

JUMLAH
HB 0 BCG
I II III I II III IV I II III
II

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
92 45 55 57 49 59 56 50 46 55 43 57 49 59 56 50 46 55 43 44 59 59 56 50 46 55 43 6 3
105 55 51 52 46 42 53 57 52 52 51 52 46 42 53 57 52 52 51 51 63 42 53 57 52 52 51 8 6
102 57 45 55 49 50 44 42 55 56 50 55 49 50 44 42 55 56 50 43 58 50 44 42 55 56 50 9 5
113 49 52 57 45 55 49 50 44 42 55 57 45 55 49 50 44 42 55 55 49 50 44 42 55 3 8
107 51 61 49 52 57 45 55 49 50 44 49 52 57 45 55 49 50 44 57 45 55 49 50 44 1 2
113 45 50 51 61 49 52 57 45 55 49 51 61 49 52 57 45 55 49 49 52 57 45 55 49 1 3
56 57 45 50 51 61 49 52 57 45 45 50 51 61 49 52 57 45 51 61 49 52 57 45
54 56 56 57 45 50 51 61 49 52 56 57 45 50 51 61 49 52 45 50 51 61 49 52

MENGETAHUI KALIJATI, DESEMBER 201

KETUA TP PKK KEC. KALIJATI KET POKJA IV TP.PKK KEC. KALIJATI
 K D N B
JUNI BAYI 514 513 436 418 384 362 29 29
BALITA 427 464 419 381 348 299 13 22
BALITA 1229 1234 1027 1006 882 856 30 25
2170 2211 1882 1805 1614 1517 72 76

JULI BAYI 498 457 446 405 378 336 30 33

BALITA 474 480 433 406 349 331 15 19
BALITA 1258 1216 999 986 866 878 31 25
2230 2153 1878 1797 1593 1545 76 77

AGUSTUS BAYI 422 413 368 349 313 303 25 22

BALITA 426 426 381 381 298 303 28 15
BALITA 1245 1099 1159 1028 946 829 20 31
2093 1938 1908 1758 1557 1435 73 68
 DATA BUMIL
KALTIM 78
KALBAR 141
KALIANGSAN 29
MARENGMANG 79
TANG TIM 20
TANGBAR 24
BANGGALA 26
JALUPANG
CARACAS 25
CIRULUK 22
444

185 193 378 239 232

1390 1248 2638 1767 1653

1575 1441 3016 2006 1885

141
 JUMLAH PESERTA KB YANG MENDAPAT

JMLH IBU MENYU SUI

PENIMBANGAN BALITA

JUMLAH IBU HAMIL

PELAYANAN

FE (TABLET BESI)
TT

DI PERIKSA

JUMLAH YANG

JUMLAH YANG

JUMLAH YANG
YANG MEMILI
JMLH BALITA

DI TIMBANG
JMLH BALITA

MENDAPAT
KI KMS (K)

MENDAPAT
NAIK (N)
LAIN-LAIN
KONDOM
NO BULAN

IMPLANT

YANG

VIT A
SUNTIK

PMT
(D)
MOW

(S)
MOP

IUD
PIL
I

L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 JANUARI 110

2 FEBRUARI 112

3 MARET 113

4 APRIL 116

5 MEI 104

6 JUNI 108

7 JULI 104

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
 BALITA YANG
JUMLAH YANG DI IMUNISASI MENDERITA DIARE
TT DPT POLIO HEPATITIS B

YANG MENDA
PAT ORALIT
CAMPAK

JUMLAH
BCG
I II III I II III IV I II III
II

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
92

97

102

98

113

107

113

MENGETAHUI KALIJATI, DESEMBER 201

ETUA TP PKK KEC. KALIJATI KET POKJA IV TP.PKK KEC. KALIJATI
 K D
bayi balita bayi balita
L P L P L P L P

JANUARI 435 438 1896 1817 418 401 1580 1509

FEBRUARI 441 433 1869 1733 436 423 1738 1702

MARET 477 482 1845 1821 424 435 1616 1585

K D N T
L P L P L P L P

JANUARI 2331 2255 1998 1910 1619 1553

FEBRUARI 2310 2166 2174 2125 1717 1641

MARET 2322 2303 2040 2020 1684 1678

 N T O
bayi balita bayi balita bayi
L P L P L P L P L

344 330 1275 1223 24 31 163 175 18

326 317 1391 1324 18 17 192 187 6

347 368 1337 1310 18 20 154 150 8

O B
L P L P

77 67

123 108

109 100
 O B
bayi balita bayi balita
P L P L P L P

15 77 70 29 31 48 36

9 95 85 47 44 76 64

13 46 39 50 35 59 65