BUKU POSYANDU

E ADMINISTRASI POSYANDU
1 Susunan Pengurus
2 Program Kerja Posyandu
3 Buku Kegiatan
4
Register Bayi

5
Register Anak Balita
6 Register WUS-PUS
7 Register Ibu Hamil
8 Data Hasil Kegiatan Posyandu
9 Data jumlah pengunjung posyandu
10 Buku Kas Posyandu
11 Buku Bantuan Posyandu
12 Buku Inventaris Posyandu
13 Buku Tamu
14 Buku Monitoring Posyandu
15
Catatan PUS dan peserta KB Aktif
16 Buku Penerimaan PMT
 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL,
JANUARI S.D DESEMBER TAHUN 2022
FORMAT 1

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NAMA
NO NAMA BAYI TANGGAL LAHIR
IBU BAPAK
1 2 3 4 5
EMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN/NIFAS
HUN 2022

TANGGAL MENINGGAL KETERANGAN

BAYI IBU
6 7 8
 REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S.D DESEMBER TAHUN 2022
FORMAT F2

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NAMA PELAYANAN YG TGL

BB KEL HASIL PENIMBANGAN DIBERIKAN YANG DIIMUNISASI BAYI
TGL DA SA
MEN KET
NO NAMA BAYI LAHIR
LAHIR (GRAM) WISM SIRUPBESI VIT A ORA DPT HB POLIO
HB 0 BCG IPV MR ING
AYAH IBU A JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC Fe I Fe II I II LIT I II III I II III IV
GAL
BLN BLN BLN BLN BLN L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 REGISTER WUS-PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S.D DESEMBER TAHUN 2022
FORMAT 3

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
JUMLAH ANAK PEMBERIAN KELUARGA BERENCANA
TAHAPAN KLP DASA LILA KAPSUL TT JENIS
PERGANTIAN
NO NAMA WUS-PUS UMUR NAMA SUAMI YANG MENINGGAL <23,5 CM KET
KS WISMA YODIUM KONTRASEPSI JENIS
HIDUP PD UMUR LENGKAP DI PAKAI
BLN I II TGL/ BLN KONTRASEPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S.D DESEMBER TAHUN 2022
FORMAT 4

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

DATANG PERTAMA KALI PIL TAMBAH DARAH IMUNISASI TT HASIL PENIMBANGAN MELAHIRKAN
BAYI
PD KEHAMILAN TGL / BLN
KEL KAPSUL DITOLONG HIDUP IBU
NO NAMA IBU HAMIL UMUR DASA HAMIL YODIU RESIK MENING KET
(TH) UMUR KE O MENING
WISMA TGL KEHAMILAN M JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC TGL TENAGA 2000 - GAL
30 60 90 TT I TT II KESEHA DUKUN <2000 2500 NORMAL GAL
(BLN) TAB TAB TAB GRAM
TAN GRAM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 DATA PENGUNJUNG POSYAN
JANUARI S.D DESEMBER TAHUN

FORMAT 5

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

IBU JUMLAH BAYI

BAYI 0-12 BALITA
NO BULAN WUS
BLN 1-5 TH
PUS HAMIL MENYUSUI LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 UNJUNG POSYANDU
DESEMBER TAHUN 2022

JUMLAH
JUMLAH BAYI KEMATIAN JUMLAH PETUGAS HADIR
IBU, HAMIL, KETERANGAN
KADER PKK, MEDIS DAN
MENINGGAL MELAHIRKAN, PLKB
NIFAS POSYANDU PARAMEDIS
10 11 12 13 14 15
 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
JANUARI SAMPAI DESEMBER TAHUN 2022
FORMAT 6

POSYANDU
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

JUMLAH PESERTA KB YANG

JUMLAH IBU MENYUSUI

IBU HAMIL MENDAPAT PELAYANAN

MENDAPAT KAPSUL
ULANG

JUMLAH BUFAS

VITAMIN A
JUMLAH YANG
MENDAPAT FE
NO BULAN
JUMLAH YG
DIPERIKSA

KONDOM
JUMLAH

PIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
 ULANG

10
SUNTIK

PAT PELAYANAN
PESERTA KB YANG
JUMLAH BALITA

11
KEGIATAN POSYANDU

SASARAN
POSYANDU (S)
AI DESEMBER TAHUN 2022

YANG MEMILIKI

12
KMS/BUKU KIA
(K)

YANG DITIMBANG

13
(D)

14
YANG NAIK (N)
PENIMBANGAN BAYI DAN BALITA ( JUMLAH)

15 YANG BGM

YANG MENDAPAT
16

KAPSUL VIT A
BALITA

YANG MENDAPAT
17

PMT
PENYULUHAN
JUMLAH BAYI DAN
 BUKU SUSUNAN PENGURUS

Posyandu :
RT/RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :

IDENTITAS
NO NAMA JABATAN KETERANGAN
Tgl Lahir Agama Pendidikan Alamat
1 2 3 4 5 6 7 9
1

PAS FOTO

( )
2

PAS FOTO

( )
3

PAS FOTO

( )
4

PAS FOTO

( )
5

PAS FOTO

( )
 PROGRAM KERJA POSYANDU
Posyandu :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Tahun :

BULAN PELAKSANAAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A PELAKSANAAN POSYANDU
1 KIA
a, Penimbangan bayi dan balita
b. Pemeriksaan Ibu Hamil
c. Pendistribusian Tablet Tambah darah
d. Penyuluhan ASI Eksklusif
e. Pengukuran Lila
f. Penyuluhan Ibu Hamil
g. Penyuluhan Ibu Balita
2 KB
a. Pendatan PUS WUS
b. Penyaluran Kontrasepsi Ulang
c. Penyuluhan dan Motivasi Akseptor Baru
d. Penyuluhan / pemantapan akseptor aktif
3 GIZI
a. Penyuluhan dan motivasi makanan bergizi
b. Pemberian PMT Penyuluhan
c. Pemberian PMT Pemulihan
d. Pendistribusian Vitamin A
e. Penyuluhan Penggunaan garam beryodium
f. Permasyarakatan MP-ASI (bisa dalam bentuk penyulluhan )
4 IMUNISASI
a. Penggerakan dan Pelayanan Imunisasi
b. Penyuluhan Imunisasi
5 PENANGGULANGAN DIARE
a. Penyuluhan dan Pemberian Oralit

6 ADMINISTRASI
a. Pencatatan register SIP dan KMS
 b. Pembuatan Grafik SKDN
c. Pelaporan Bulanan Hail kegiatan posyandu
d. Inventarisasi obat-obatan
e. Pencatatan Kegiatan Kader
f. Pembuatan Rujukan
7 PEMBINAAN DAN EVALUASI
a. Lomba ketrampilan kader
b. Lomba ketrampilan ibu balita
c. Lomba bayi, balita sehat
d. Penilaian dan pembinaan administrasi posyandu
B. KEGIATAN DI LUAR POSYANNDU
1 Penyuluhan / penggerakan sasaran melalui kunjungan rumah
2 Mengantar Rujukan
3 Pertemuan berkala LPMK dan Linsek
C SEKTOR PENUNJANG
1 Kebun Gizi
2 TOGA
3 Pertanian
4 Peternakan
5 Perikanan
6 Penggalian Dana Swadaya
D LAIN-LAIN
a. Pemberian Obat Cacing
b ………………………………………..
c ………………………………………..

Mengetahui, ……………………………………, ………………………..

Ketua TP PKK Ketua Posyandu

(……………………………………………………….) (……………………………………………………)
 BUKU KEGIATAN
Posyandu :
RT/RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :

NO HARI / TANGGAL TEMPAT URAIAN KEGIATAN

1 2 3 4
 REGISTER ANAK BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER TAHUN
Posyandu :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN YG DIBERIKAN
KEL
TGL DA SIRUPBESI VIT A
PEMU ORAL
NO NAMA BAYI SA KET
LAHIR AYAH IBU WIS JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC Fe I Fe II I II LIHAN IT
MA
BLN BLN BLN BLN BLN BLN
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 47
 BUKU KAS POSYANDU
NO BUKTI NO BUKTI JUMLAH PENGELUARAN
TANGGAL URAIAN JUMLAH PENERIMAAN Rp TANGGAL URAIAN
KAS KAS Rp

SALDO Rp

Rp

JUMLAH Rp JUMLAH Rp
 BUKU PENERIMAAN BANTUAN POSYANDU
Posyandu :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

JUMLAH BANTUAN
NO TANGGAL TERIMA TERIMA DARI MACAM BARANG DITERUSKAN KEPADA PENERIMA
UANG Rp BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8
 BUKU INVENTARIS POSYANDU
Posyandu :
Desa / Kelurahan : Kecamatan :
Tahun : Kabupaten :

TGL PEMBELIAN /
NO MACAM BARANG JUMLAH ASAL BARANG TEMPAT PENYIMPANAN KETERANGAN
PENERIMAAN
 BUKU TAMU
Posyandu :
Desa / Kelurahan : Kecamatan :
Tahun : Kabupaten :

NO TANGGAL NAMA INSTANSI / ORGANISASI ALAMAT KEPERLUAN KESAN & PESAN TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 MONITORING POSYANDU
Posyandu :
Desa : Kecamatan :
Bulan : Kabupaten :
Tahun : Provinsi :
TARGET CAPAIAN S/D BULAN
NO KEGIATAN SASARAN 1 TAHUN BULAN INI INI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN
JML JML JML
% % %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 CATATAN PUS DAN PESERTA KB AKTIF
Posyandu :
Desa / Kelurahan : Kecamatan :
Tahun : Kabupaten :

JML ANAK PEMANTAUAN KB SETIAP BULAN

NO NAMA SUAMI UMUR JENIS
NAMA IBU (SEMUA PUS)
IBU (TH) HIDUP MENING KONTRASEPSI JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
GAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 BUKU PENERIMAAN PMT

Posyandu : Desa / Kelurahan :

Bulan : Kecamatan :
Tahun : Kabupaten :

PENERIMAAN PMT
NO NAMA ANAK / IBU HAMIL TANDA TANGAN
JENIS JUMLAH