Lampiran III-20a

DATA UMUM PKK

TP. PKK DESA/KEL. : ……………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………..
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : …………………………………………………..

Jumlah kelompok JUMLAH Jumlah Jiwa Jumlah Kader PKK Jumlah Tenaga Sekretariat
Nama Dusun/
No Lingkungan atau Dasa Anggota TP PKK Umum Khusus Honorer Bantuan
sebutan lain PKK RW PKK RT KRT KK L P
Wisma L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TP PKK DESA/KELURAHAN

JUMLAH
Keterangan

20
 DATA UMUM PK

KECAMATAN : CISOMPET
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2016

Jumlah kelompok JUMLAH Jumlah Jiwa

No Nama Desa/Kelurahan Dusun/ Dasa
PKK RW PKK RT KRT KK L P
Lingkungan Wisma

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

11

JUMLAH - - - - - - - -
 Lampiran III-20b
ATA UMUM PKK

Jumlah Kader PKK Jumlah Tenaga Sekretariat

Anggota TP PKK Umum Khusus Honorer Bantuan Keterangan

L P L P L P L P L P
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - -
1429 159 192 142 186 181 152 94 132

64

20
74 117
 DATA KEGIATAN
TP.PKK
TAHUN
POKJA II
PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER

Bacaan/Perpustakaan
JML JML JML JML
NAMA WILAYAH

Jumlah Taman
(DUSUN/LINGK/DESA JUMLAH PAKET A PAKET B PAKET C KF KLP IBU APE KLP
NO. /KEL/KEC/KAB/KOTA/ WARGA PAUD PESER SET SIMU TUTOR
PROV)
YANG KLP WAR KLP WAR KLP WAR KLP WAR SEJENIS TA LASI
MASIH BELA GA BELA GA BELA GA BELA GA
3 BUTA JAR BELA JAR BELA JAR BELA JAR BELA KF
JAR JAR JAR JAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

8
 9

10

11

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A KEGIATAN PKK
: KECAMATAN CISOMPET
: 2016

PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

JUMLAH KADER YANG KOPERASI
KADER KHUSUS PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K
SUDAH DILATIH BERBADAN HUKUM

TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI JML KET

KETE
KOPE RAM LP3PKK TPK3PKK DAMAS JML ANGG
BKB
PAUD RASI PILAN PKK JML JML JML JML JML JML JML JML KLP OTA
SEJE KLP PESER KLP PESER KLP PESER KLP PESER
NIS TA TA TA TA
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Lampiran III-23

DATA KEGIATAN PKK

TP PKK : KECAMATAN CISOMPET
TAHUN : 2016

POKJA III
JUMLAH INDUSTRI JUMLAH
JUMLAH KADER PANGAN
RUMAH TANGGA RUMAH

TIDAK SEHAT DAN TIDAK LAYAK

MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN/ HATINYA PKK

TATA LAKSANA RUMAH

SEHAT DAN LAYAK HUNI

NAMA WILAYAH
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/K SANDANG KET

SANDANG
PANGAN

PANGAN
TANGGA

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
AB/KOTA/PROV)

WARUNG HIDUP

HUNI
JASA
PETERNAKAN

PERIKANAN
NON BERAS
BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 CISOMPET
2 CIHAURKUNING
3 MARGAMULYA
4 SUKAMUKTI
5 SUKANAGARA
6 CIKONDANG
7 DEPOK
8 PANYINDANGAN
 9 JATISARI
10 NEGLASARI
11 SINDNAGSARI

JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - -
 DESA SUKAMUKTI
KECAMATAN : CISOMPET
TAHUN 2018

JUMLAH AKSEPTOR KB

FE TAB (TABLET BESI)

JML.IBU MENYUSUI
JML.IBU HAMIL

DIPERIKSA

LAIN-LAIN
NO. BULAN

KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
NOW
MOP

IUD
PIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JAN FEB MART APR MEI JUNI JULI AGS SPT OKT NOP
1 JANUARI

2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

JUMALAH - - - - - - - - - -
 DATA KEGIATAN PO

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

IBU HAMIL
JML JML BALITA JML YG JML YG JML YG JML YG
BALITA (S) YG MEMILIKI DITIMBANG YG NAIK (N) YG MENDAPAT YG MENDAPAT
KMS (K) (D) VIT.A PMT
I II

L P L P L P L P L P L P
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DES

- - - - - - - - - - - - -
N POSYANDU

JUMLAH BAYI YANG DI IMUNISASI

DPT POLIO

BCG
I II III I II III IV

L P L P L P L P L P L P L P L
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

- - - - - - - - - - - - - -
NISASI BALITA YANG MENDERITA
DIARE
HEPATITIS B
YANG
MENDAPAT
CAMPAK KET
JUMLAH ORALIT
IV I II III

P L P L P L P L P L P L P
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

- - - - - - - - - - - - -
 DATA KEGI
TP.PKK : KECAMATAN CISOMPET
TAHUN 2018

POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN
POSYANDU
LANSIA

PENYULUHAN NARKOBA
NAMA WILAYAH
POSYANDU

TERINTEGRASI
(DUSUN/DESA/KEL/
KESLING
NO

PHBS

JUMLAH
KEC/KAB/KOTA/PR
GIZI

KB
JML

JML KLP
OV)
ANGGOT
A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

10

11

JUMLAH
 Lampiran III-24

DATA KEGIATAN PKK

AN CISOMPET

ATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

NDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KRT YANG
LANSIA YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR
JML AKSEPTOR
TEMPAT PEMBUANGAN

JUMLAH MCK KB

JML WUS
JML PUS
JML YG

LAIN-LAIN
SAMPAH
JAMBAN

MEMILIKI

SUMUR
PDAM
SPAL

KARTU
BEROBAT
GRATIS
L P

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PERENCANAAN SEHAT

JML KK YANG MEMILIKI

TABUNGAN KELUARGA KET

25 26
80

91

56

62

30

63

40

30

15

23

490
 JUMLAH PENGUNJUNG /JUMLAH P
JUMLAH BAYI LAHIR/ ME

NAMA POSYANDU :
DESA /KELURAHAN :
KECAMATAN : CISOMPET
TAHUN : 2016

JUMLAH PENGUNJUNG
BALITA I
No. BULAN 0-12 BLN 1-5 TH
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 JANUARI

2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH - - - - - - - - - - -
 Lampiran III-25
JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
LAHIR/ MENINGGAL

MPET

JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

IBU MEDIS DAN
KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL KET
MENYUSUI
L P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

- - - - - - - - - - -
 BUKU

NOMOR
TANGGAL, JUMLAH
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI PENERIMAAN (Rp.)
KAS
1 2 3 4 5 6
01

JUMLAH -

Pada hari ini Jum'at Tanggal 29 Bulan Januari Tahun 2016 Buku kas umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :

Sisa Buku Kas Umum Rp -

Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. -
b. Sisa Kas/Tunai Rp. 175.000

Mengetahui
Ketua Tim Penggerak PKK Cisompet

NY. ENDANG M SUHAELI

 BUKU

NOMOR
TANGGAL, JUMLAH
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI PENERIMAAN (Rp.)
KAS
1 2 3 4 5 6
01

JUMLAH -

Pada hari ini Senin Tanggal 29 Bulan Pebruari Tahun 2016 Buku kas umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :

Sisa Buku Kas Umum Rp -

Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. -
b. Sisa Kas/Tunai Rp -

Mengetahui
Ketua Tim Penggerak PKK Cisompet

NY. ENDANG M SUHAELI

 BUKU

NOMOR
TANGGAL, JUMLAH
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI PENERIMAAN (Rp.)
KAS
1 2 3 4 5 6
01

JUMLAH -

Pada hari ini Kamis Tanggal 31 Bulan Maret Tahun 2016 Buku kas umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :

Sisa Buku Kas Umum Rp -

Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. -
b. Sisa Kas/Tunai Rp -

Mengetahui
Ketua Tim Penggerak PKK Cisompet

NY. ENDANG M SUHAELI

 BUKU

NOMOR
TANGGAL, JUMLAH
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI PENERIMAAN (Rp.)
KAS
1 2 3 4 5 6
01

JUMLAH -

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Bulan Oktober Tahun 2016 Buku kas umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :

Sisa Buku Kas Umum Rp -

Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. -
b. Sisa Kas/Tunai Rp -

Mengetahui
Ketua Tim Penggerak PKK Cisompet
 NY. ENDANG M SUHAELI

BUKU

NOMOR
TANGGAL, JUMLAH
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI PENERIMAAN (Rp.)
KAS
1 2 3 4 5 6
01

JUMLAH -

Pada hari ini Rabu Tanggal 30 Bulan Nopember Tahun 2016 Buku kas umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :

Sisa Buku Kas Umum Rp -

Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. -
b. Sisa Kas/Tunai Rp -

Mengetahui
 Ketua Tim Penggerak PKK Cisompet

NY. ENDANG M SUHAELI

BUKU

NOMOR
TANGGAL, JUMLAH
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI PENERIMAAN (Rp.)
KAS
1 2 3 4 5 6
01

JUMLAH -

Pada hari ini Jum'at Tanggal 30 Bulan Desember Tahun 2016 Buku kas umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut

Sisa Buku Kas Umum Rp -

Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. -
b. Sisa Kas/Tunai Rp -
 Mengetahui
Ketua Tim Penggerak PKK Cisompet

NY. ENDANG M SUHAELI

BUKU

NOMOR
TANGGAL, JUMLAH
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI PENERIMAAN (Rp.)
KAS
1 2 3 4 5 6
01

JUMLAH -
Pada hari ini Jum'at Tanggal 30 Bulan Desember Tahun 2016 Buku kas umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut

Sisa Buku Kas Umum Rp -

Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. -
b. Sisa Kas/Tunai Rp -

Mengetahui
Ketua Tim Penggerak PKK Cisompet

NY. ENDANG M SUHAELI

 BUKU KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI KAS

7 8 9 10 11

JUMLAH

ebagai berikut :

Garut, 29 Januari 2016

Bendahara

SURAHMAN ALFARISI
 BUKU KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI KAS

7 8 9 10 11

JUMLAH

ebagai berikut :

Garut, 29 Pebruari 2016

Bendahara

SURAHMAN ALFARISI
 BUKU KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI KAS

7 8 9 10 11

JUMLAH

bagai berikut :

Garut, 31 Maret 2016

Bendahara

SURAHMAN ALFARISI
 BUKU KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI KAS

7 8 9 10 11

JUMLAH

ebagai berikut :

Garut, 31 Oktober 2016

Bendahara
 SURAHMAN ALFARISI

BUKU KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI KAS

7 8 9 10 11

JUMLAH

sebagai berikut :

Garut, 30 Nopember 2016

 Bendahara

SURAHMAN ALFARISI

BUKU KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI KAS

7 8 9 10 11

JUMLAH

n sebagai berikut :
 Garut, 30 Desember 2016

Bendahara

SURAHMAN ALFARISI

BUKU KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR
NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN,TAHUN BUKTI KAS

7 8 9 10 11

JUMLAH
n sebagai berikut :

Garut, 30 Desember 2016

Bendahara

SURAHMAN ALFARISI
 JUMLAH
PENGELUARAN (Rp.)

12

- -
 JUMLAH
PENGELUARAN (Rp.)

12

- -
 JUMLAH
PENGELUARAN (Rp.)

12

-
 JUMLAH
PENGELUARAN (Rp.)

- -
 JUMLAH
PENGELUARAN (Rp.)

12

- -
 JUMLAH
PENGELUARAN (Rp.)

12

- -
 JUMLAH
PENGELUARAN (Rp.)

12

-
 DATA KEGIATAN P
TP.PKK : KECAMATAN CISOMPET
TAHUN : 2016

POKJA I
JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCA
NAMA WILAYAH PKBN PKDRT
(DUSUN/LINGK/DESA
NO. /KEL/KEC/KAB/KOTA/ POLA
PKBN PKDRT JML.KLP JUMLAH JML.KLP JUMLAH
PROV) ASUH
SMULASI ANGGOTA SMULASI ANGGOTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 CISOMPET

2 CIHAURKUNING

3 MARGAMULYA

4 SUKAMUKTI

5 SUKANAGARA

6 CIKONDANG

7 DEPOK

8 PANYINDANGAN

9 JATISARI

10 NEGLASARI

11 SINDNAGSARI

JUMLAH - - - - - - -
 Lampiran III-21

KEGIATAN PKK
CAMATAN CISOMPET

N PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

KET
JML JML JUMLAH JUMLAH KERJA RUKUN
KEL.
KLP ANGG SIMULASI ANGGOTA BAKTI KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

- - - - - - - - - -