CATATAN HASIL KEGIATAN

KESATUAN GERAK PKK KB KESEHATAN

Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Tahun : 2018

I PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

A. Pembinaan Dasa Wisma
Hasil Kegiatan
Sasaran
No Kegiatan Oktober Nopember Desember Ket
( 3 Bln )
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Kepala Keluarga
2 Jumlah Dasawisma yang ada
3 Jumlah Dasawisma Aktif
4 Jumlah Keluarga Pra S dan KSI
5 Ketua Dasawisma yang :
a Dapat melakukan pencatatan
b Mendapat orientasi program KB
c Mendapatkan orientasi Program Kesehatan

B Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan ini)

Hasil Kegiatan
Sasaran
No Kegiatan Oktober Nopember Desember Ket
( 3 Bln )
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bayi baru lahir
2 Bayi dari Keluarga Pra S dan KSI
3 Bayi Meninggal
4 Anak Balita
5 Ibu Hamil
6 Ibu Hamil yang meninggal
7 Ibu meninggal saat persalinan
8 Ibu nifas yang meninggal
9 Jumlah Lansia
10 Jumlah WUS
 C Kegiatan-Kegiatan Penyuluhan

Hasil Kegiatan
Sasaran
No Kegiatan Oktober Nopember Desember Ket
( 3 Bln )
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pendewasaan Usia Perkawinan
2 Penggunaan Alat Kontrasepsi
3 Kesehatan Reproduksi
4 Bina Keluarga Balita
5 Bina Keluarga Remaja
6 Bina Keluarga Lansia
7 Kesehatan Ibu dan Anak
8 Imunisasi
9 Gizi
10 Kesehatan Lingkungan
11 Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) DBD
12 Kesehatan Gigi dan Mulut
13 Pemberian ASI Ekslusif
14 Pembinaan PHBS di Rumah Tangga
15 Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular
16 Kegiatan Ekonomi Produktif
II PROGRAM KKBPK DI KAMPUNG KB
A. Pembinaan oleh Petugas Lapangan Keluarga Berencana dan Instusi Masyarakat Pendesaan/Perkotaan (IMP)

Hasil Kegiatan
Sasaran
No Kegiatan Oktober Nopember Desember Ket
( 3 Bln )
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Frekuensi PLKB/PKB atau PLKB non PNS melakukan
1 pembinaan kepada IMP
Frekuensi PLKB/PKB atau PLKB non PNS melakukan
2 pembinaan kepada Pokja Kampung KB

Frekuensi PLKB/PKB atau PLKB non PNS melakukan

3 pelaporan kegiatan Kampung KB secara online

Frekuensi PPKBD melakukan pembinaan kepada Sub

4 PPKBD
Frekuensi Sub PPKBD melakukan pembinaan kepada
5 poktan

B. Pembinaan Standarisasi Kapasitas Tenaga Kesehatan Pelayanan KBKR

Hasil Kegiatan
Sasaran
No Kegiatan Oktober Nopember Desember Ket
( 3 Bln )
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan
I pelayanan KBKR

Jumlah Dokter di Fasilitas Kesehatan , Tingkat Pertama

1 ( PKTP) yang terlatih CTU,IMP, MOP )

Jmlah Bidan di Fasilitas Kesehatan Tingkat pertama

2 ( PKTP ) yang terlatih CTU ( IUD dan Implant
 C. Pembinaan Kesertaan Ber-KB

Hasil Kegiatan
Sasaran
No Kegiatan Oktober Nopember Desember Ket
( 3 Bln )
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PESERTA KB BARU
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
II PESERTA KB AKTIF
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM

D. Kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi

Hasil Kegiatan
Sasaran
No Kegiatan Oktober Nopember Desember Ket
( 3 Bln )
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KIE Massa
2 KIE Kelompok
3 KIE Individu ,KIP Konseling
4 Frekuensi Gerak Mupen
 F. Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga
Hasil Kegiatan
Sasaran
No Kegiatan Oktober Nopember Desember Ket
( 3 Bln )
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
I KETAHANAN KELUARGA
1 Jumlah Kelompok :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
2 Jumlah Keluarga yang aktif dalam kegiatan :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
3 Frekuensi Pembinaan :
a. Kelompok BKB
b. Kelompok BKR
c. Kelompok BKL
4 Jumlah kesertaa ber KB Anggota Kelompok ( PUS )
a. BKB
b. BKR
c. BKL
5 Pembentukan Kelompok Baru :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
II PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA
1 Jumlah Kelompok UPPKS
2 Jumlah Anggota UPPKS
3 Kesertaan ber KB anggota kelompok UPPKS
a. Jumlah Pus
b. Jumlah peserta KB
III KESEHATAN

Hasil Kegiatan
Sasaran
No Kegiatan Oktober Nopember Desember Ket
( 3 Bln )
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I POSYANDU
1 Imunisasi
a. Bayi (imunisasi lengkap)
b. Calon Pengantin (imunisasi TT-2)
c. Ibu Hamil (imunisasi TT-2)
d. WUS (didesertasi)
2 MA (Maternity Antenatal Care)
a. Bayi baru Lahir (KN)
b. Ibu Hamil (K4)
c. Ibu bersalin (PN)
d. Ibu menyusui
3 Gizi
D/S (Jumlah balita yang ditimbang dibandingkan
a. jumlah seluruh balita)
b. N/D (Jumlah Balita yang Naik Berat Badannya)
Jumlah Anak Balita yang Dua Bulan berturut-turut
c. tidak naik BB nya yang ditangani
d. Ibu Hamil yang mendapat pil besi (Fe)
Jumlah Balita Gizi Buruk (dengan BGM) yang
e. ditangani
4 Mp-ASI
a. Jumlah semua sasaran
Jumlah sasaran yang mendapat MP-ASI pabrikan
b. maupun lokal
5 Pemeliharaan Gigi dan Mulut
a. Pemeriksaan pada Ibu Hamil
b. Pemeriksaan pada Balita
c. Peragaan sikat gigi massal pada Balita
II PENINGKATAN PROMOSI KESEHATAN
1 Jumlah UKBM
a. Posyandu
b. Polindes
c. Pukesdes
d. Lainnya
2 Jumlah Kebijakan terkait PHBS
Jumlah Desa yang memanfaatkan dana desa untuk
3 kegiatan / UKBM

4 Jumlah Mitra (organisasi Masyarakat dan Dunia Usaha)

D PHBS DI RUMAH TANGGA

Jumlah rumah tangga yang persalinannya ditolong oleh
1 tenaga kesehatan
2 Jumlah Rumah tangga yang menggunakan ASI Eksklusif

3 Jumlah rumah tangga yang menimbang balita setiap tahun

4 Jumlah rumah tangga yang menggunakan air bersih

Jumlah rumah tangga yang mencuci tangan dengan air
5 bersih dan sabun

6 Jumlah rumah tangga yang menggunakan jamban sehat

7 Jumlah Rumah Tangga yang memberantas jentik di rumah

8 Jumlah Keluarga yang makan buah dan sayur setiap hari

9 Jumlah keluarga yang melakukan aktivitas fisik setiap hari

10 Jumlah keluarga yang tidak merokok dalam rumah

IV LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

1 Cakupan rumah sehat

2 Akses Air Bersih
3 Akses Jamban
4 Cakupan Spal
5 Pengolahan Sampah yang aman

6 Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95 %

7 Jumlah Kader Kesling
8 Jumlah Kader Kesling yang aktif
 IV PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Hasil Kegiatan
Sasaran
No Kegiatan Oktober Nopember Desember Ket
( 3 Bln )
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah pembinaan yang dilakukan oleh pembina TP PKK
1 kecamatan ke Desa/Kelurahan dalam masa kegiatan 3
bulan
Jumlah dukungan Pembina TP PKK Desa/Kelurahan untuk
2 Kegiatan PKK-KB-Kes dalam masa kegiatan

Jumlah pembinaan oleh POKJANAL Posyandu ke

3 Desa/Kelurahan dalam masa kegiatan

Jumlah dukungan POKJA Posyandu Desa/Kelurahan (atau

4 sebutan lain) untuk kegiatan operasional Posyandu dalam
masa kegiatan

Jumlah Pembinaan oleh POKJANAL DBD dalam masa

5 kegiatan
Jumlah Pembinaan oleh POKJANAL DBD Desa/Kelurahan
6 dalam masa kegiatan
Jumlah dukungan POKJA DBD Desa/Kelurahan untuk
7 kegiatan penggerak PSN-DBD, dalam masa kegiatan
8 Jumlah Kader yang Dilatih Selama Masa Kegiatan

Keterangan : Hasil kegiatan diisi dengan frekuensi atau persentase dan atau angka
96,506 9,651
500
2430

525

1360
 9,700

2,471
1,214

10,767
11,279
10,767

64037 19698 20501 40199 10050

64039 18241 18986 37227 9306.75

64041

64561

k
6,889 -

6,889

6,889

6,889 342196 475985

6,889 133789

6,889 142795.5

6,889 - 28.10782

6,889 -

6,889

6,889 -
215.2
 DATA - DATA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK-KKBPK-KES
DESA/KELURAHAN : ........................................................................
KAB/KOTA : ........................................................................
PROVINSI : ........................................................................

JUMLAH KK JUMLAH KELUARGA JUMLAH JUMLAH RUMAH

DASAWISMA JUMLAH KADER JUMLAH IBU JML KK
PUNYA MENGGUNAKAN PESERTA KB TANGGA BER PHBS
PUNYA
JUMLAH
NO KARTU
POSYANDU BEBAS
Jml. Jml. Posyand KKBPK Kesling Anggota Melahirkan Beri ASI Dana Sumber JENTIK
Pokja PHBS SPAL Jamban PB PA JML %
KLP Kader u dgn Naskes Ekslusif Sehat air bersih
Kp. KB
 FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN
PELAKSANA TERBAIK POSYANDO

POSYANDU : ................................................................. / STRATA : ......................................................................

DESA/KELURAHAN : ................................................................. / JUMLAH P : ......................................................................
KECAMATAN : ................................................................. / JUMLAH P : ......................................................................
KABUPATEN/KOTA : ................................................................. / JUMLAH P : ......................................................................
PROVINSI : ................................................................. / JUMLAH P : ......................................................................

Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda Tangan Penilai :

NO INDIKATOR NILAI RIIL

NILAI BOBOT
NILAI TERTIMBANG SUMBER DATA
A INDIKATOR MASUKAN
Bukti SK, Surat Edaran, dll
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan posyandu

Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan,

a. 100 3
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota, Kecamatan,
b. 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan :
2 Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di tingkat : Bukti SK, Surat Edaran, dll
Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan,
a. 100 3
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota, Kecamatan,
b. 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan :
Anggota TP PKK Provinsi, Kabupaten/Kota, Bukti SK, Surat Edaran, dll
3 Kecamatan yang ada dalam kepengurusan
Pokjanal
Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan,
a. 100 3
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota, Kecamatan,
b. 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan :
Buku Bantuan Catatan di
Dalam satu tahun yang lalu, berapa kali Posyandu
4 Pokjanal/Pokja Posyandu mengadakan
pertemuan
a. 3 Kali atau Lebih 100 3
b. 2 Kali 75 3
c. 1 Kali 50 3
d. Tidak ada 25 3
Catatan :
Kehadiran unsur Pokja Posyandu saat hari buka Buku Bantuan Catatan di
5 Posyandu
penimbangan
a. 8 Kali atau Lebih 100 3
b. 6-7 Kali 75 3
c. 4-5 Kali 50 3
d. 1-3 Kali 25 3
Catatan :
Catatan di Posyandu,
6 Pembiayaan kegiatan Posyandu Sumber dana :
a. 5 sumber atau lebih 100 3 1. Dana Sehat
b. 4 Sumber 75 3 2. Swadaya masyarakat
c. 3 Sumber 50 3 3. Desa/Kelurahan
d. 1-2 Sumber 25 3 4. Kecamatan
5. Kabupaten/Kota
6. Swasta/dunia usaha
7. Lain-lain
Catatan :
Jumlah dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk Catatan di TP PKK
7 kegiatan penyelenggaraan di Posyandu Desa/Kelurahan :
a. Lebih dari 10 % (Rp..........................) 100 3 Dukungan anggaran untuk
 b. 5-10 % (Rp..........................) 75 3 kegiatan Penyelenggaraan
c. 1-4 % (Rp..........................) 50 3 Posyandu di
d. Tidak ada 25 3 desa/kelurahan
yang bersumber dari :
1. Dana Desa (APBN)
2. ADD (APBD)
3 Kelurahan
Catatan :
Catatan di Posyandu,
8 Gedung/tempat kegiatan Posyandu milik : Sumber dana :
a. 5 sumber atau lebih 100 3 1. Dana Sehat
b. 4 Sumber 75 3 2. Swadaya masyarakat
c. 3 Sumber 50 3 3. Desa/Kelurahan
d. 1-2 Sumber 25 3 4. Kecamatan
5. Kabupaten/Kota
6. Swasta/dunia usaha
7. Lain-lain
Catatan :

9 Sarana Posyandu Catatan di Posyandu Jenis

a. 6 Sarana atau lebih 100 3 Sarana :
b. 5 Sarana 75 3 1. Timbangan dacin dan
c. 4 Sarana 50 3 Kain
d. 3 Sarana 25 3 2. SIP
3. Alat ukur tinggi badan
dan lingkar kepala/
LILA
4. Buku KIA/KMS
5. Media KIE
6. Balok SKDN
Catatan :
10 Data awal sasaran didapat dari : 1. Catatan Kelompok
a. Upaya kader sendiri saat kunjungan Dasawisma
rumah, Hasil rekapitulasi kelompok 100 3 2. SIP
Dasawisma, dari Puskesmas
b. Hasil rekapitulasi kelompok Dasawisma,
75 3
dari Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat kunjungan
50 3
rumah, dari Puskesmas
d. Dari Puskesmas 25 3
Catatan :

B INDIKATOR PROSES
1 Adanya Pelatihan Kader Posyandu dalam satu Catatan TP PKK
tahun : Desa/Kelurahan
a. 4 Kali atau lebih 100 4
b. 3 Kali 75 4
c. 2 Kali 50 4
d. 1 Kali 25 4
Catatan :
2 Jumlah Kader yang terlatih Catatan TP PKK
a. 5 Orang atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4 Orang 75 4
c. 3 Orang 50 4
d. 1-2 Orang 25 4
Catatan :
3 Jenis pelatihan yang telah diikuti kader Catatan TP PKK
Posyandu : Desa/Kelurahan
a. 3 Pelatihan atau lebih 100 4 Jenis Pelatihan (Sertifikat)
b. 2 Pelatihan 75 4 1. Manajemen Posyandu
c. 1 Pelatihan 50 4 2. Pelatihan sytem
d. Tidak ada 25 4 pelaporan Posyandu
3. Pelatiahan teknis
Posyandu (Gizi, KIA,
Penyuluhan, dll)
Catatan :
4 Pelatihan diselenggarakan oleh berbagi pihak : Catatan TP PKK
a. 5 Penyelenggara atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4 Penyelenggara 75 4 Pihak Penelenggara
 c. 3 Penyelenggara 50 4 Pelatihan :
d. 1-2 Penyelenggara 25 4 1. Manajemen Posyandu
2. SIP
3. Pelatihan Teknis
4. TP PKK Kabupaten/
Kota
5. Swasta/dunia usaha
6. Lain-lain (LSM, NGO,
dll)
Catatan :
5 Pembina Posyandu oleh : Catatan TP PKK
a. 4 Pembina atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 3 Pembina 75 4 Pembina:
c. 2 Pembina 50 4 1. Pokja Posyandu
d. 1 Pembina 25 4 2. TP PKK Desa/
Kelurahan
3. Puskesmas
4. Swasta/dunia usaha
5. Lain-lain (LSM, NGO,
dll)
Catatan :
6 Frekuensi pembina posyandu dalam satu tahun
a. 8 Kali atau lebih 100 4
b. 6-7 Kali 75 4
c. 4-5 Kali 50 4
d. 1-3 Kali 25 4
Catatan :
7 Evaluasi setelah penimbangan oleh kader dan Catatan Kader
petugas dalam satu tahun
a. Ada, 8 Kali atau lebih 100 4
b. Ada, 4-7 Kali 75 4
c. Ada, 1-3 Kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan :
8 Tindak lanjut penimbangan ada Kunjungan Catatan Kader
rumah dalam satu bulan
a. Ada, 4 Kali atau lebih 100 4
b. Ada, 3 Kali 75 4
c. Ada, 1-2 Kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan :

9 Bagi yang tidak mau hadir ke Posyandu, upaya Catatan Kader

yang dilakukan adalah :
a. 4 Upaya atau lebih 100 4 Catatan Buku Kegiatan
b. 3 Upaya 75 4 TP PKK Desa/Kelurahan
c. 2 Upaya 50 4 Upaya:
d. 1 Upaya 25 4 1. Kunjungan rumah
oleh kader
2. Penyuluhan dengan
TOGA dan TOMA
3. Penyuluhan
di Kelompok
Dasawisma
4. Penyuluhan oleh
Tenaga Ksehatan
5. Lain-lain
Catatan :
10 Jenis Penghargaan bagi kader berupa: Catatan TP PKK
a. 6 Jenis atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4-5 Jenis 75 4 1. Piagam Penghargaan
c. 1-3 Jenis 50 4 2. Pin
d. Tidak ada 25 4 3. Uang Transport
4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain
 Catatan :
11 Rencana kerja Pokjanal/Pokja Posyandu Tingkat Info dan Catatan
a. 4 Tingkat 100 4 (Lingkaran nomor)
b. 3 Tingkat 75 4 1. Provinsi
c. 2 Tingkat 50 4 2. Kab/Kota
d. 1 Tingkat 25 4 3. Kecamatan
4. Desa/Kelurahan
Catatan :
12 Penempelan dan penulisan stiker P4K oleh : Catatan Kegiatan Kader
a. Kader dan Petugas 100 4
b. Kader 75 4
c. Petugas 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan :

C INDIKATOR OUTPUT
1 Persentase Persalinan yang ditolong FASILITAS 1. Catatan Kegiatan
kesehatan selama satu tahun TP PKK Desa/
a. 90 - 100 % 100 3 Kelurahan
b. 70 - 89 % 75 3 2. Catatan Kader
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :
2 Persentase bayi diberi ASI Ekslusif selama satu 1. Catatan Kegiatan
tahun TP PKK Desa/
a. 90 - 100 % 100 3 Kelurahan
b. 70 - 89 % 75 3 2. Catatan Kader
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :
3 Persentase Cakupan Imunisasi Bayi LIL selama SIP
satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :
4 Persentase Sasaran yang menggunakan Buku Catatan Kader
KIA selama satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :
5 Persentase Bumil yang menggunakan Buku Register SIP Lihat Jumlah
KIA selama satu tahun Ibu Hamil
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :
6 Persentase rumah sasaran yang ditempel stiker Catatan Kegiatan Kader
P4K
a. lebih dari 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :
7 Cangkupan D/S selama satu tahun SIP
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

8 Cangkupan N/D selama satu tahun SIP

a. 90 - 100 % 100 3
 b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :
9 Persentase akseptor yang mendapatkan SIP
Pelayanan keluarga Berencana selama satu
tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :
10 Persentase akseptor baru yang mendapatkan SIP
Pelayanan keluarga Berencana selama satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :
11 Jumlah layanan terintegrasi yang dilaksanakan Jenis layanan terintegrasi
di Posyandu antara lain :
a. 5 Layanan atau lebih 100 3 1. Pendidikan Anak Usia
b. 4 Layanan 75 3 Dini (PAUD)
c. 3 Layanan 50 3 2. Bina Keluarga Balita
d. 1-2 Layanan 25 3 (BKB)
3. Posyandu Lansia
4. Kelas Ibu hamil dan
balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Keterampilan
8. Kesehatan Reproduksi
Remaja
9. Tumbuh Aktif dan
Tanggap
10. Pengasuhan Pola
Makan Anak
11. Pemanfaatan Taman
Obat Keluarga (TOGA)
12. Lain-lain
Catatan :
12 Keterampilan kader dalam konseling kesehatan Sampel Kader Bermain
dan Gizi Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Teknik
100 3
Penyampaian Materi, Penggunaan Media)
b. Cukup (Pengetahuan, Teknik Penyampaian
75 3
Materi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak Bisa 25 3
Catatan :
13 Keterampilan Kader dalam mengisi dan Sampel Kader Bermain
Membaca KMS Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Cara Mengisi,
100 3
Memotivasi Sasaran)
b. Cukup (Pengetahuan, Cara Mengisi) 75 3
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak Bisa 25 3
Catatan :

14 Keterampilan kader dalam SIP dan balok SKDN Sampel Kader Mengisi SIP
a. Terampil 100 3 dan membuat balok SKDN
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak Bisa 25 3
Catatan :
15 Keterampilan kader dalam menimbang bayi dan Sampel 3 kader Pratek
balita Mengukur LILA
 a. Terampil 100 3
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak Bisa 25 3
Catatan :
16 Keterampilan kader dalam pengukuran LILA Sampel 3 kader Pratek
pada ibu hamil dan WUS Mengukur LILA
a. Terampil 100 3
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak Bisa 25 3
Catatan :
AIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN
SANA TERBAIK POSYANDO
 FORMAT PENILAIAN KB
KESATUAN GERAK PKK-KKBPK-KESEHATAN
TAHUN ...........

PROVINSI :
KAB/KOTA :
KECAMATAN :
DESA/KEL :

NILAI
NO INDIKATOR CEK LIST BOBOT TOTAL
DASAR

A INDIKATOR
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan kegiatan Kesatuan
Gerak
1.1 Surat Keputusan/Edaran tentang Pelaksanaan
Kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten/Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
d. Hanya Satu/Tidak Ada 25 3
* (Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yang menandatangani)

1.2 Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan

Tim Pelaksana Kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten/Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
d. Desa 25 3
* (Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yang menandatangani)

1.3 Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan

Tim Penilai Kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten/Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
* (Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yang menandatangani)

1.4 Surat Keputusan/Edaran tentang Penentuan

Pemenang Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten/Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
* (Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yang menandatangani)

Apakah ada dukungan anggaran pelakanaan kegiatan

2 kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3
b. Kab/Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
e. Swasta/Dunia usaha 25 3
f. Swadayan masyarakat/Tidak Ada 25 3
* (Tulis Jumlah sumber dana dan nominalnya jika ada)

Unsur dari mana saja yang terlibat dalam SK Tim Pelaksana

3 Kegiatan Kesrek PKK-KKBPK-Kes?
a. Pemda 25 3
b. TP PKK 25 3
c. Dinkes 25 3
 d. BKKBN 25 3
e. Tokoh Masyarakat/Tokoh Agama/Tokoh Adat, dll 25 3

Apakah ada jadwal/rencana kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-

4 Kes yang disusun secara rinci?
a. Ada (Jelaskan)* 100 3
b. Tidak ada 0 3
* Copy dari dokumen jika ada

Apakah ada target pencapaian sasaran dan hasil kegiatan

5 Kersak PKK-KKBPK-Kes dalam 3 bulan terakhir (Okt-Des)?

a. Ada (Jelaskan)* 100 3

b. Tidak ada 0 3
* Copy dari dokumen jika ada (Terutama Data
Desa/Kelurahan)

6 Dukungan Kebijakan pelaksanaan Kampung KB

6.1 Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan/
Pencanangan Kampung KB
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten/Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
d. Desa 25 3
* (Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yang menandatangani)

6.2 Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan

Tim Pokja Kampung KB
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten/Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
d. Desa 25 3
* (Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yang menandatangani)

Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan

7 Kampung KB bersumber dari Pemerintah
a. Provinsi 25 3
b. Kabupaten/Kota 25 3
c. Kecamatan 25 3
d. Desa/Kelurahan 25 3

Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan

8 Kampung KB bersumber dari pemerintah
a. Swasta/dunia usaha 50 3
b. Swadaya masyarakat/sumber lainnya 50 3
* (Tulis Jumlah sumber dana dan nominalnya jika ada)

9 Unsur yang terlibat dalam SK Pokja Kampung KB?

a. Lurah/Kades/Kadus/RW 30 3
 b. TP PKK Desa/Kelurahan 20 3
c. BPD 20 3
d. PPKBD/Toma/Toga dan Kader Poktan 20 3
e. Kader Kesling/Posyandu/PHBS/lainnya 10 3

10 Tersedianya Data dan Informasi yang bersumber dari

Pendataan Keluarga
a. Ada (Jelaskan)* 100 4
b. Tidak Ada 0 4
* Copy dari dokumen jika ada

11 Adakah Ketersediaan data-data awal di Kampung KB:

a. Kesertaan KB Aktif 25 4
b. Kesertaan KB MKJP 25 4
c. Kesertaan Keluarga pada kelompok Tribina
25 4
(BKB, BKR dan BKL)
d. Data Sektor lain 25 4
* Copy dari dokumen jika ada

12 Ketersediaan sarana dan prasarana Kampung KB:

a. Sekretariat 25 3
b. Data/Pembukuan 25 3
c. Peta 25 3
d. Papan nama/Gapura/Prasati 25 3

B INDIKATOR PROSES
Apakah ada momentum pencanangan kegiatan Kersak PKK-
1 KKBPK-Kes?
a. Ada (Jelaskan)* 100 4
b. Tidak Ada 0 4
* Copy dari dokumen jika ada

Apakah ada pembina/monitoring/evaluasi kegiatan Kesrak

2 PKK-KKBPK-Kes?
a. Provinsi 25 4
b. Kabupaten/Kota 25 4
c. Kecamatan 25 4
d. Desa/Kelurahan 25 4

Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Kesrak PKK-

3 KKBPK-Kes dalam 3 bulan terakhir (Okt-Des)?
a. Ada (Jelaskan)* 100 4
b. Tidak Ada 0 4
* Copy dari dokumen jika ada

Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Kesrak PKK-

4 KKBPK-Kes dalam 1 tahun?
a. Ada (Jelaskan)* 100 4
b. Tidak Ada 0 4
* Copy dari dokumen jika ada (Terutama Data
Desa/Kelurahan)

Apakah ada rapat koordinasi Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-

5 Kesehatan di masing-masing tingkatan wilayah?
a. Provinsi 25 4
b. Kabupaten/Kota 25 4
 c. Kecamatan 25 4
d. Desa/Kelurahan 25 4

Apakah ada pembina yang dilakukan oleh Tim Pelaksana

6 Kesatuan Gerak PKK-KKBP-Kesehatan
a. Provinsi 25 4
b. Kabupaten/Kota 25 4
c. Kecamatan 25 4
d. Desa/Kelurahan 25 4

Berapa kali ada kegiatan penyuluhan Program KKBPK

7 dalam 3 (tiga) bulan terakhir
a. Bina Keluarga Balita (BKB) 3 x atau 1 kali/bulan 25 4
b. Bina Keluarga Remaja (BKR) 3 x atau 1 kali/bulan 25 4
c. Bina Keluarga Lansia (BKL) 3 x atau 1 kali/bulan 25 4
d. Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera 25 4
(UPPKS) 3 x atau 1 kali/bulan

8 Berapa Frekuensi pembinaan kepada kelompok BKB?

a. Setiap bulan 100 3
b. Tiga bulan sekali 75 3
c. Enam bulan sekali 50 3
d. Setahun sekali 25 3

9 Berapa Frekuensi pembinaan kepada kelompok BKR?

a. Setiap bulan 100 3
b. Tiga bulan sekali 75 3
c. Enam bulan sekali 50 3
d. Setahun sekali 25 3

10 Berapa Frekuensi pembinaan kepada kelompok BKL?

a. Setiap bulan 100 3
b. Tiga bulan sekali 75 3
c. Enam bulan sekali 50 3
d. Setahun sekali 25 3

11 Berapa kali pertemuan kelompok UPPKS selama, 3 bulan

terakhir?
a. > 5X 100 3
b. 3-4X 75 3
c. 1-2X 50 3
d. Tidak ada 25 3

Berapa kali ada kegiatan pelayanan bagi keluarga dalam

bidang KB/KR (selama 3 bulan Kesrak PKK-KKBPK-Kes)
a. 4 x lebih 100 4
b. 3 x lebih 75 4
c. 2 x lebih 50 4
d. 1 x lebih 25 4

12 Siapa saja yang hadir dan memberikan pelayanan:

a. Dokter 25 4
b. Bidan 25 4
c. PLKB 25 4
d. PPKBD/Kader 25 4
13 Diantara 8 Fungsi keluarga manakah yang sudah
terimplementasi di Kampung KB?
a. 7 s.d 8 Fungsi Keluarga 100 4
b. 5 s.d 6 Fungsi Keluarga 75 4
c. 3 s.d 4 Fungsi Keluarga 50 4
d. 1 s.d 2 Fungsi Keluarga 25 4

14 Apakah terdapat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan

mekanisme pengelola Kampung KB?
a. Rapat perencanaan kegiatan 20 4
b. Rapat koordinasi dengan lintas dinas/instansi 20 4
c. Sosialisasi kegiatan 20 4
d. Pencatatan dan Pelaporan 20 4
e. Monitoring dan evaluasi kegiatan 20 4
15 Catatan Frekuensinya

Apakah pelaksanaan pembangunan di kampung KB

melibatkan:
a. Lintas Sektor 25 4
b. Swasta/dunia uaha 25 4
c. Swadaya Masyarakat 25 4
d. Ormas/NGO 25 4

16 Pembinaan Kampung KB secara berjenjang dilaksanakan

oleh :
a. Pengelola/Pokja Kampung KB Tingkat Provinsi 30 4
b. Pengelola/Pokja Kampung KB Tingkat Kab/Kota 30 4
c. PKB/PLKB/PLKB Non PNS/Ka. UPT/Koordinator 40 4

INDIKATOR OUTPUT
Apakah ada peserta KB baru Metode Kontrasepsi Jangka
17 Panjang (MKJP) pada 3 bulan pelaksanaan kegiatan Gerak
PKK-KKBPK-Kes (tulis jumlahnya)
a. MOP 25 4
b. MOW 25 4
c. IUD 25 4
d. Implant 25 4
C
1 Apakah ada pengembangan/inovasi di bidang pelayanan KB
a. Ada

(Pelayanan MOP di FKTP atau pelayanan KB satu pintu

dengan pelayanan kesehatan dimana pasien yang 100 3
belum ber-KB datang ke faskes untuk diberikan
konseling KB dan dimotivasi untuk ikut KB) Jelaskan!

b. Tidak ada 0 3

Apakah sudah ada BKB Kit untuk mendukung pelaksanaan

kegiatan di kelompok BKB?
2 a. Ya, sebutkan 100 3
b. Tidak ada 0 3

Bandingkan jumlah kelompok KB Pria sebelum dan sesudah

pelaksanaan kegiatan kesatuan gerak PKK KB-Kes

a. Ada dan bertambah, sebutkan! 100 3

3 b. Tidak ada menjadi ada, sebutkan! 75 3
c. Ada tidak Bertambah 50 3
d. Tidak ada 25 3
 Partisipasi kelompok UPPKS dalam setiap momentum yang
4 diselenggarakan PKK (Pameran, Gelanggang Dagang, dll)
dalam 3 bulan terakhir
a. Pernah 100 3
b. Tidak Pernah 0 3

5 PA (Kesertaan KB Aktif) di Kampung KB

a. > 75 % 100 3
b. 50-75 % 75 3
c. 25-50 % 50 3
d. < 25 % 25 3
* copy dari dokumen jika ada
6
Persentase jumlah PUS yang tidak terlayani
a. < 25 % 100 3
b. 25-50 % 75 3
c. 50-75% 50 3
d. > 75 % 25 3
* copy dari dokumen jika ada
7
Partisipasi keluarga yang memiliki Balita terhadap kegiatan
BKB
a. > 75 % 100 3
b. 50-75 % 75 3
c. 25-50 % 50 3
d. < 25 % 25 3
* copy dari dokumen jika ada
8
Partisipasi keluarga yang memiliki Remaja terhadap
kegiatan BKR
a. > 75 % 100 3
b. 50-75 % 75 3
c. 25-50 % 50 3
d. < 25 % 25 3
* copy dari dokumen jika ada
9
Partisipasi keluarga yang memiliki Lansia terhadap
kegiatan BKL
a. > 75 % 100 3
b. 50-75 % 75 3
c. 25-50 % 50 3
d. < 25 % 25 3
* copy dari dokumen jika ada
10
Partisipasi keluarga terhadap kegiatan kelompok UPPKS
a. > 75 % 100 3
b. 50-75 % 75 3
c. 25-50 % 50 3
d. < 25 % 25 3
* copy dari dokumen jika ada
11
Partisipasi keluarga terhadap kegiatan kelompok UPPKS
a. > 75 % 100 3
 b. 50-75 % 75 3
c. 25-50 % 50 3
d. < 25 % 25 3
* copy dari dokumen jika ada
12
Persentase anak putus sekolah (Pendidikan Dasar 12
Tahun)
a. < 25 % 100 3
b. 25-50 % 75 3
c. 50-75% 50 3
d. > 75 % 25 3
* copy dari dokumen jika ada
13
Tingkat Partisipasi lintas sektor dalam kegiatan Kampung
KB
a. > 7 Sektor 100 4
b. 4-7 Sektor 75 4
c. 1-3 Sektor 50 4
d. Tidak terintegrasi 25 4

14 JUMLAH

INOVASI*: NILAI JUMLAH BOBOT TOTAL

DASAR INOVASI
10 1

NO * Setiap 1 inovasi bernilai 10

1
2
NILAI JUMLAH BOBOT
3 INOVASI*: TOTAL
DASAR INOVASI
4 5 1
5

NO * Setiap 1 kreatifitas/duplikasi bernilai 5

1
2
3
4
5
 FORMAT PENILAI PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH TANGGA

DESA, KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NAMA PENILAI :
TANGGAL PENILAIAN :
TANDA TANGAN PENILAI :

Nilai Nilai
No Indikator Bobot Nilai Tertimbang Sumber Data
Riil
A Indikator Masukan
1 Dukungan Kebijakan penyelenggaraan PHBS Bukti SK, Surat Edaran,
a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota dan Provinsi 100 3 dll
b. Desa, Kecamatan dan Kab/Kota 75 3
c. Desa dan Kecamatan 50 3
d. Tidak ada 25 3

2 Adanya Forum desa/kelurahan. Catatan Kegiatan Forum

desa/kelurahan
a. Berjalan rutin setiap bulan 100 3
b. Berjalan rutin setiap triwulan 75 3
c.
Berjalan tetapi belum rutin setiap triwulan 50 3
d. Ada tetapi belum berjalan 25 3

1. Catatan TP-PKK
3 Pembiayaan Kegiatan PHBS Desa
a. Desa dan Kecamatan, Kab/Kota dan 2. Catatan Kader
100 3
Provinsi
b. Desa, Kecamatan, dan Kab/Kota 75 3
c. Desa, Kecamatan 50 3
d. Tidak ada 25 3

1. Catatan TP-PKK
4 Sumber Pembiayaan Kegiatan PHBS Desa
a. Swadaya Masyarakat, Anggaran 2. Catatan Kader
Desa/APBD, Swasta/dunia usaha dan 100 3
APBN
b. Swadaya Masyarakat, Anggaran 75 3
Desa/APBD, Swasta/dunia usaha
c. Swadaya Masyarakat dan Swasta/dunia 50 3
usaha
d. Swadaya Masyarakat 25 3

1. Catatan TP-PKK
5 Kader Aktif Membina PHBS di Rumah Tangga Desa
a. Lebih dari 15 Kader 100 3 2. Catatan Kader
b. 11 - 15 Kader 75 3
c. 6 - 10 Kader 50 3
d. 1 - 5 Kader 25 3

1. Catatan TP-PKK
6 Kader terlatih PHBS Desa
a. 5 Kader atau lebih terlatih 100 3 2. Catatan Kader
b. 3 - 4 Kader terlatih 75 3
c. 1 - 2 Kader terlatih 50 3
d. Tidak terlatih 25 3

7 Media Penyuluh PHBS Melihat langsung media

a. Ada, untuk 7 - 10 indikator PHBS 100 3 di desa (Posyandu, Balai
Desa, di jalan dll)
b. Ada, untuk 4 - 6 indikator PHBS 75 3
c. Ada, untuk 1 - 3 indikator PHBS 50 3
d. Tidak ada 25 3

B Indikator Proses
1. Pelatihan PHBS untuk kader Catatan TP PKK Desa
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 100 4
b. Ada, untuk 3 - 4 kader 75 4
 c. Ada, untuk 1 - 2 kader 50 4
d. Tidak ada pelatihan 25 4

1. Catatan TP-PKK
2 Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS di Rumah
Tangga Desa
a. Ada, untuk 7 - 10 indikator PHBS 100 4 2. Catatan Kader
b. Ada, untuk 4 - 6 indikator PHBS 75 4
c. Ada, untuk 1 - 3 indikator PHBS 50 4
d. Tidak ada 25 4

1. Catatan TP-PKK
3 Materi Penyuluhan PHBS Desa
a. Ada, untuk 7 - 10 indikator PHBS 100 4 2. Catatan Kader
b. Ada, untuk 4 - 6 indikator PHBS 75 4
c. Ada, untuk 1 - 3 indikator PHBS 50 4
d. Tidak ada 25 4

1. Catatan TP-PKK
4 Metode Penyuluhan PHBS Desa
a. Kunjungan rumah, Penyuluhan Kelompok, 2. Catatan Kader
100 4
dan Penyuluhan Massa
b. Kunjungan rumah dan Penyuluhan 75 4
Kelompok
c. Kunjungan rumah 50 4
d. Penyuluhan kelompok 25 4

1. Catatan TP-PKK
5 Pencatatan PHBS di Rumah Tangga Desa/Kelurahan
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga 100 4 2. Catatan Kader
b. Ada, untuk 70 % rumah tangga 75 4
c. Ada, untuk 69 % rumah tangga 50 4
d. Tidak ada pecatatan 25 4

1. Catatan TP-PKK
6 Persentase rumah yang dikunjungi oleh kader Desa/Kelurahan
a. 90 - 100 % rumah tangga 100 4 2. Catatan Kader
b. 70 - 89 % rumah tangga 75 4
c. 51 - 69 % rumah tangga 50 4
d. < 50 % rumah tangga 25 4

1. Catatan TP-PKK
7 Frekuensi Pembinaan PHBS di rumah tangga
dalam 3 bulan - 1 tahun terakhir Desa
a. 8 atau lebih 100 4 2. Catatan Kader
b. 4 - 7 kali 75 4
c. 1 - 3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4

1. Sampel Kader
8 Keterampilan kader untuk menghitung rumah
tangga ber PHBS menghitung rumah
a. Terampil 100 4 tangga ber PHBS
b. Cukup Terampil 75 4 2. Catatan TP-PKK
c. Kurang Terampil 50 4 Desa
d. Tidak Terampil 25 4 3. Catatan Kader

1. Sampel Kader
9 Keterampilan Kader melakukan kunjungan
menghitung rumah
rumah penyuluhan PHBS
a. Terampil 100 4 tangga ber PHBS
b. Cukup Terampil 75 4 2. Catatan TP-PKK
c. Kurang Terampil 50 4 Desa
d. Tidak Terampil 25 4 3. Catatan Kader
 1. Catatan TP PKK
10 Forum Musyawarah Desa/Kelurahan membahas
upaya pemecahan masalah PHBS Desa
a. 9 - 10 masalah 100 4 2. Catatan Kader
b. 7 - 8 masalah 75 4
c. 4 - 6 masalah 50 4
d. 1 - 3 masalah 25 4

C Indikator Luaran
Indikator Tunggal
1. Catatan TP PKK
1 % Persalinan yang ditolong di fasilitas
kesehatan Desa
a. 100% 100 3 2. Catatan Kader
b. 81 - 99 % 75 3
c. 71 - 80 % 50 3
d. 70% 25 3

1. Catatan TP PKK
2 % Bayi diberi ASI Eksklusif Desa
a. 100% 100 3 2. Catatan Kader
b. 81 - 99 % 75 3
c. 71 - 80 % 50 3
d. 70% 25 3

1. Catatan TP PKK
3 % Rumah Tangga yang menimbang balita Desa
a. 100% 100 3 2. Catatan Kader
b. 81 - 99 % 75 3
c. 71 - 80 % 50 3
d. 70% 25 3

1. Catatan TP PKK
4 % Rumah Tangga yang menggunakan air bersih Desa
a. 90 - 100 % 100 3 2. Catatan Kader
b. 61 - 89 % 75 3
c. 51 - 60 % 75 3
d. < 50 % 50 3

1. Catatan TP PKK
5 % Rumah Tangga yang cuci tangan dengan air
bersih dan sabun Desa
a. 90 - 100 % 100 3 2. Catatan Kader
b. 61 - 89 % 75 3
c. 51 - 60 % 50 3
d. < 50 % 25 3

1. Catatan TP PKK
6 % Rumah yang menggunakan jamban sehat Desa
a. 90 - 100 % 100 3 2. Catatan Kader
b. 61 - 89 % 75 3
c. 51 - 60 % 50 3
d. < 50 % 25 3

1. Catatan TP PKK
7 % Rumah yang memberantas jentik di rumah Desa
a. 90 - 100 % 100 3 2. Catatan Kader
b. 61 - 89 % 75 3
c. 51 - 60 % 50 3
d. < 50 % 25 3

1. Catatan TP PKK
8 % Rumah tangga yang makan sayur dan buah
setiap hari Desa
a. 90 - 100 % 100 3 2. Catatan Kader
 b. 61 - 89 % 75 3
c. 51 - 60 % 50 3
d. < 50 % 25 3

1. Catatan TP PKK
9 % Rumah tangga yang melakukan aktivitas fisik
setiap hari Desa
a. 90 - 100 % 100 3 2. Catatan Kader
b. 61 - 89 % 75 3
c. 51 - 60 % 50 3
d. < 50 % 25 3

1. Catatan TP PKK
10 % Seluruh anggota rumah tangga tidak
merokok Desa
a. 90 - 100 % 100 3 2. Catatan Kader
b. 61 - 89 % 75 3
c. 51 - 60 % 50 3
d. < 50 % 25 3

Indikator Gabungan (Komposit)

1. Catatan TP PKK
% Rumah Tangga ber PHBS Desa
a. > 80 % 100 3 2. Catatan Kader
b. 50 - 80 % 75 3
c. < 50 % 50 3

Indikator Pemberdayaan Masyarakat

Adanya UKBM/Kegiatan terkait PHBS secara 1. Catatan TP PKK
rutin dilaksanakan dalam jangka waktu satu Desa
tahun
a. Ada, untuk 7 - 10 indikator PHBS 100 3 2. Catatan Kader
b. Ada, untuk 4 - 6 indikator PHBS 75 3 3. Obervasi di
c. Ada, untuk 1 - 3 indikator PHBS 50 3 Lapangan
d. Tidak ada 25 3
SUB TOTAL
Nilai Tambah
a. Kegiatan Inovasi

(Kegiatan Pembaharuan atau

Pengembangan yang belum pernah ada)

b. Situasi dan Kodisi Wilayah (daerah

sulit/terpencil/wilayah pemekaran atau
daerah yang mudah di jangkau)
TOTAL

Catatan :
1. Urutan nilai dimulai dari nilai terendah yaitu : 25, 50, 75 dan 100 (sesuai kondisi di lapangan) selanjutnya
dikalikan dengan nilai bobot = nilai tertimbang
2. Petugas penilai sudah mengisi nilai tertimbang pasca verikasi di lapangan
3. Untuk Desa/Kelurahan yang memiliki kegiatan inovasi diberikan penambahan nilai 500
PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH
NO INDIKATOR NILAI Bobot KETERANGAN
NILAI
I INPUT

1 Dukungan Kebijakan Pelaksanaan

Lingkungan bersih dan sehat
a. - Catatan SK yang ada
Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota di pokja atau
10 3 Seketariat PKK
dan provinsi

b. - Jika SK desa siaga

Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota 7 3 atau lainnya harus
c. Desa/Kelurahan, Kecamatan 5 3 tersedia kegiatan
d. Desa/Kelurahan 3 3 LBS
e. Tidak ada 0 3
2 Dukungan Dana dari Pemerintah
a. Ada 10 3 - Lihat Perencanaan
b. Tidak ada 0 3
3 Dukungan Masyarakat
a. Dana/Material, tenaga 10 3 - Lihat Perencanaan
b. Dana/Material 7 3
c. Tenaga 5 3
d. Tidak ada 0 3
4 Ada Pokja Kesling
a. Ada dan Aktif 10 3 Lihat SK di Pokja
b. Ada dan Kurang Aktif 7 3 Kesling dan bukti
c. Ada dan Tidak Aktif 5 3 Keaktifan (Absensi dsb)
d. Tidak ada 0 3
Jumlah dasa wisma yang aktif dibanding
5 jumlah yang ada
a. > 75 % 10 3 - Lihat Catatan Kerja
b. 50 - 75 % 7 3
c. < 50 % 5 3
d. Tidak ada 0 3
6 Kader Kesling yang Aktif
a. > 75 % 10 3 - Lihat Catatan Kerja
b. 50 - 75 % 7 3
c. < 50 % 5 3
d. Tidak ada 0 3
7 Dukungan Kemitraan
a. Ada 10 3 - Bukti Perjanjian
b. Tidak ada 0 3
8 Ada media penyuluhan kesling (Poster,
Leaflet, banner, lembar balik, brosur,
spanduk, media elektronik, media cetak,
kesenian lokal)
a. Lebih dari 7 jenis 10 3 Yang paling banyak
b. 5 - 7 jenis 7 3 jenis media menjadi
c. Kurang dari 5 5 3 acuan penilaian
d. Tidak ada 0 3
Jumlah nilai
Rata - rata nilai
II PROSES
1 Perencanaan di bidang kesling
a. Ada Perencanaan dan, melibatkan Lihat Perencanaan dan
10 4 Daftar Hadir
Masyarakat
b. Ada Perencanaan 5 4
c. Tidak ada 0 4
2 Pelaksanaan
a. Seluruh Rencana kegiatan di Lihat dilapangan,
10 4 wawancara
laksanakan
b. Rencana kerja dilaksanakan sebagian 5 4
c. Tidak dilaksanakan 0 4
3 Frekuensi Pembina 1 Tahun terakhir
a. 8 kali atau lebih 10 4 Lihat Catatan
b. 4 - 7 Kali 7 4
c. 1 - 3 Kali 5 4
d. Tidak ada 0 4
4 Pemantauan dan Penilaian
a. Dilaksanakan oleh petugas dan Lihat hasil & format
10 4 pemantauan/kartu
kader/masyarakat
b. Dilaksanakan oleh petugas 7 4 rumah
c. Dilaksanakan oleh kader/masyarakat 5 4
d. Tidak Ada 0 4

Jumlah Nilai
Rata - rata Nilai

III OUTPUT
1 Cakupan Rumah Sehat
a. 100% 10 3 Memenuhi Kriteria
b. 90 - 99 % 7 3 Rumah sehat
c. 70 - 89 % 5 3
d. < 70 % 2 3
2 Akses air bersih/minum
a. 100% 10 3
b. 90 - 99 % 7 3
c. 70 - 89 % 5 3
d. < 70 % 2 3
3 Akses Sanitasi/Jamban
a. 100% 10 3
b. 90 - 99 % 7 3
c. 70 - 89 % 5 3
d. < 70 % 2 3
4 Cakupan SPAL
a. 100% 10 3
b. 90 - 99 % 7 3
c. 70 - 89 % 5 3
d. < 70 % 2 3
5 Pengelolaan Sampah
a. Ada pemilahan pemanfaatan, TPS, TPA Bukti fisik (Foto)
10 3
dan pengangkut terjadwal
b. Ada pengumpulan dan pengangkutan
5 3
(kota), dan ada lubang sampah (desa)
c. Dikumpulkan saja 2 3
6. Jalan Lingkungan
a. Semua Lingkungan Bersih, Rapih dan Bukti fisik (Foto)
10 3
tidak ada genangan
b. Sebagian jalan lingkungan bersih dan
5 3
rapi tidak ada genangan
 c. Sebagian jalan lingkungan bersih dan
2 3
rapi, tetapi ada genangan

7 Drainase
a. Mencakup seluruh wilayah Bukti fisik (Foto)
desa/kelurahan aliran air lancar tidak 10 3
tergenang
b. Mencakup sebagian wilayah
desa/kelurahan aliran air lancar tidak 5 3
tergenang
c. Mencakup sebagian wilayah
desa/kelurahan aliran air lancar tidak 2 3
kurang lancar, ada genangan
8 Penataan pekarangan
a. Mencakup Bukti fisik (Foto)
seluruh wilayah
desa/kelurahan pekarangannya rapi 10 3
(tidak ada sampah berserakan) dan
terawat
b. Sebagian wilayah desa/kelurahan ada
penghijauan dan pemanfaatan 5 3
pekarangan (untuk tanaman, kolom
ikan, dsb)
c. Sebagian pekarangan kurang rapi dan
2 3
kurang bersih

9 Penghijauan dan pemanfaatan pekarangan

a. Mencakup Bukti fisik (Foto)

seluruh wilayah
desa/kelurahan ada penghijauan dan 10 3
pemanfaatan pekarangan (untuk
tanaman, kolam ikan, dsb)
b. Sebagian wilayah desa/kelurahan ada
penghijauan dan pemanfaatan 5 3
pekarangan (untuk tanaman, kolam
ikan, dsb)
c. Hanya penghijauan 2 3
10 Angka bebas jentik (Aedes sp)
a. > 95 % 10 3 Bukti fisik (Foto)
b. < 95 % 0 3

Jumlah Nilai
Rata - rata Nilai
Nilai Akhir

Catatan :
1 Inovasi : Kegiatan yang belum ada di tempat lain
2 Kreativitas : Kegiatan yang sudah ada di tempat lain