REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA

Januari s/d Desember ...............

PIL TAMBAH DARAH IMUNISASI

KAPSUL YODIUM
DATANG
KEL. DASAWISMA
PERTAMA KALI TGL / BLN HASIL PENIMBANGAN

HAMIL KE
UMUR

NO NAMA IBU HAMIL

UMUR
TGL KEMATI BKS I BKS II BKS III I II JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
AN BAYI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
LAM WILAYAH KERJA POSYANDU
d Desember ...............
MELAHIRKAN BAYI

IBU MENINGGAL
HASIL PENIMBANGAN

KETERANGAN
DITOLONG OLEH HIDUP

RESIKO

MENINGGAL
KESEHATAN
TGL

<=2500

>=2500
TENAGA
AGUST SEP OKT NOP DES

DUKUN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA PO
Januari s/d Desember ...............

NAMA ORTU HASIL PENIMBANGAN

NO NAMA ANAK TGL LAHIR KLP DASA
WISMA
AYAH IBU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
M WILAYAH KERJA POSYANDU
Desember ...............
PELAYANAN YANG DIBERIKAN
HASIL PENIMBANGAN

KETERANGAN
SIRUP BESI VIT A
PMT
PEMULI ORALIT

Fe I BLN

II BLN
HAN BLN BLN

I BLN
OKT NOP DES

Fe II BLN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POS
Januari s.d Desember ...............................
Nama Hasil Penimbangan Pelayanan yg Diberikan

Kel Dasawisma
BBL Gram
Sirup Besi
Tgl Lahir

No Nama Bayi 6 bln

Ayah Ibu Jan Peb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Fe I Fe II keatas
Vit A
Bln Bln

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
M WILAYAH KERJA POSYANDU
mber ...............................
Pelayanan yg Diberikan Yang Diimunisasi
DPT POLIO Hepatitis B Tgl
Bayi

Campak
Menin Ket
Oralit

BCG
I II III I II III IV I II III ggal

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 REGISTER WUS PUS DALAM WILAYAH KERJA P
Januari s.d Desember ...........................................
Jumlah Anak Pemberian
Pengukura TT
Tahapan Klp Dasa Kapsul
No Nama Wus/Pus Umur Nama Suami KS wisma Yang Meningga n Lila Yodium
Hidup l pd Umur <23,5cm Bulan I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
LAM WILAYAH KERJA POSYANDU
ber .............................................
Pemberian Keluarga Berencana
TT Jenis Pergantian
Ibu Keteranga
Kontraseps Jenis Meneteki n
II Lengkap i yang Tgl/Bln Kontrase
Dipakai psi
12 13 14 15 16 17 18